|메디칼타임즈=황병우 기자| 1. 평화로운 오후 한때 2. 어두운 그림자가 드리웠으니… "응? 왜 이리 어두워?!" 3. 후후.. 우리는 악당이다! * 당분: 혈액에 남은 과잉 포도당 -> AGE당독소 생성 4. 당: 단백질과 결합해 강력한 AGE가 되겠어 크크… * AGE: 과잉 포도당과 단백질이 결합해 변성된 독소 5. AGE: AGE가 되면 혈관을 타고 어디든 갈 수 있다고!! * AGEs 당독소 ->전신의 혈관을 통해 혈관 및 신경에 악영향 -> 만성질환자와 특히, 혈당이 높은 당뇨 환자에게 위험 6. 벤티브맨 : 정신차려!! 에너지가 됐어야 하는 니가 지금 무슨 짓을 하고 있는지 알고 있는거냐?! 악당: 뭐야?! * 벤티브: 국내유일 최고함량 벤포티아민 300mg 함량 7. 벤티브맨: 이자식아 단백질 내려놔!! * 벤티브: 초고함량 활성비타민 제품으로 AGEs 생성 및 축적을 억제 8. 벤티브맨: 정신 차려! '에너지당'으로 돌아오라구! * 벤포티아민: 근섬유에 있는 NOX4 생성 감소 및 분해 촉진 -> 에너지 생성 증가 9. 악당: 애들아! 뿔이 없어졌어!! 10. 헉! 내가 무슨 짓을 하려 했던 거지? -> 몽롱한 정신도 돌아왔어!! -> 벤티브 고마워! -> 에너지를 발휘해볼까! 11. 벤티브맨: 휴 오늘도 바쁘다. 그럼 난 이만! 다른 볼 일이 있어서! * 벤포티아민: 장을 통과해 지용성인 S-benzoylthiamine으로 변환 -> 수용성 대비 체내 흡수 농도&생체이용률이 높음 12. 끝- 벤티브맨: 아직 나가지마!! 13. 벤티브맨: 내가 뇌로 가는 건 보고 가야지!! 그럼 진짜 안녕! * 벤포티아민: 뇌 점막의 BBB에 있는 비타민B1 수용체를 통해 세포 안으로 진입 -> 뇌신경, 정신과 관련 질환에 효과 有 14. 엔비케이제약 자문: 유병욱 교수 (순천향대서울병원 가정의학과) / *광고내용 포함

|메디칼타임즈=최선 기자| 주사(바늘)에 대한 거부감이 환자를 망친다? 적어도 당뇨병 치료에 있어서는 주사 대신 다른 대체 옵션을 찾아야 할 것으로 보인다. 의료진이 86%가 인슐린 치료가 필요한데도 주사에 대한 환자 거부감으로 제때 치료 개입을 하지 못한 것으로 나타났기 때문이다. 이에 다수의 의료진들은 당뇨병 치료의 핵심으로 '경구형 인슐린' 개발 및 '무채혈 혈당측정기' 도입에 공감을 나타냈다. 메디칼타임즈는 5월 11일부터 6월 30일까지 당뇨병 환자를 치료하는 의료진(내과/가정의학과/일반의) 400명을 대상으로 인슐린 치료 및 자가혈당 측정에 관한 인식도 조사를 진행했다. 본 조사는 당뇨병 환자 치료 현황 및 경구용 인슐린, 최근 상용화되기 시작한 무채혈 혈당측정기기에 대한 의료진의 인식을 파악하기 위해 기획됐다. 먼저 치료와 관련해 당뇨병으로 처음 내원하는 환자(HbA1c 7.5% 이상)에게 실시하는 치료는 '2제 처방'이 71.3%로 가장 많았다. 이어 단독 처방이 23.5%, 3제 처방이 4.8%, 인슐린 요법이 0.5%였다. 당뇨병 환자(HbA1c 7.5% 이상)의 경구 당뇨병약 제2제 처방 시 목표혈당까지 도달하는 환자 비율은 '50~60%'가 가장 많았다(33%). 이어 60~70% 달성이 26.3%, 70~80% 달성이 19.3%였는데, 50% 이하에 그친다는 응답은 15.8%를 차지했다. 2제 처방으로 치료를 해도 HbA1c 7.0% 이하로 조절되지 않을 경우 실시하는 치료로 '3제 처방'이 63%로 가장 높았으며, 다음은 '메트포르민 용량 증대'(20.5%)로 나타났다. 경구용제만으로 치료 목표에 도달하지 못할 경우 '주사치료(인슐린/GLP-1)를 병행'한다는 응답이 62.3%로 가장 높았으며, '경구용제 추가 투여(비급여)'도 26.8%로 집계됐다. 당뇨병 환자의 경우 당뇨 진단 시 이미 인슐린 분비능이 50%이하로 떨어져 있는 경우가 많은데 6년 후 25% 이하로 떨어질 수 있어 경구용제 치료 후 목표혈당 미달 시 인슐린 치료를 시작해야 한다. 인슐린 치료와 관련해서는 위와 같은 당뇨병 진료지침 안내에 대한 동의 여부를 물었다. 이에 전체 응답자의 85.5%는 동의하는 것으로 나타났으며, 내과에서 더욱 긍정도(88.8%)가 높았다. 전체 응답자의 87.3%가 현재 인슐린 치료를 시행하고 있으며, 내과는 91.4%로 더욱 높았다. 인슐린 치료 시행을 못하는 경우(복수 응답)는 용량 조절, 부작용과 같은 인슐린 도입의 어려움(47.1%), 환자 인슐린 치료 거부감(45.1%), 주사 치료에 대한 거부감(41.2%), 경구용제로 충분한 관리 가능(17.6%), 환자 경제 부담(11.8%)의 순으로 집계됐다. 인슐린 치료를 고려/적용하는 단계에 대한 물음에 의료진 79.1%는 '경구용제 3제 요법 이후 혈당 감소가 필요할 경우'를 꼽았다. 이어 경구용제 2제 요법 이후에도 HbA1c이 7% 이상인 경우가 11.5%, 당뇨 진단 시 높은 혈당이 8.9%의 순이었다. 한편 의료진이 86%가 인슐린 치료가 필요한데 적용하지 못한 경험이 있는 것으로 나타났으며, 주된 이유는 인슐린 치료 거부감(64.7%), 주사 치료 거부감(60.7%) 등이 꼽혔다. 환자들의 인슐린/주사에 대한 거부감이 높았다는 점에서 의료진들은 그 대안을 '무채혈'에서 찾았다. 전체 응답자의 94.3%가 주사제와 동일한 효능효과가 검증된 경구용제 인슐린이 있을 시 적극적으로 적용할 의향이 있다고 응답했다. 또 의료진 86.8%는 경구용 인슐린이 속효성 주사제와 비슷한 효과를 나타낼 경우 지속형 인슐린 주사치료를 대체할 의향이 있다고 답했다. 당뇨병 환자 치료에 있어서는 주사보다는 복용편의성이 환자 치료에 더 긍정적일 수 있다고 판단한 셈이다. 환자들의 자가혈당측정 이행률 증가를 위한 수단에도 '무채혈'이 대안으로 제시됐다. 의료진 86.3%는 환자 스스로 진행하는 자가혈당측정관리가 당뇨병 관리에 도움이 된다고 답했다. 이어 92.3%가 무채혈 측정방식의 혈당측정기가 있을 시 자가혈당측정 이행율 증가에 도움이 될 것이라고 응답했다. 자가혈당측정 이행율이 높고 데이터 관리가 이뤄진다면 환자 관리 시 활용하겠다는 응답도 90.5%에 달했다.

1. 우리가 사는 곳 B탐씨티에는 지치지도 않고 매일같이 우리 세계를 뒤흔드는 녀석들이 있다. 2. 젖산을 따라 탄생한 H는. * 근육통: 젖산 생성 시 방출된 수소이온의 산성화 (젖산염)가 원인 3. 이곳저곳을 창으로 부수고 다니고… * 수소이온: 젖산 생성과정시 발생 ** 젖산: 젖당이나 포도당 따위의 발효로 생기는 유기산 4. 본래 선한이로 태어났던 당당족은 개체 수가 늘면서 세계 곳곳에서 활동하는 악의 무리가 됐다. * 최종당화산(AGEs): 과잉 포도당이 단백질에 결합돼 축적되는 독소 물질 5. B군단은 B탐씨티를 지키기 위해 최선을 다했지만, 그들을 모두 감당하기엔 힘이 없었다. 6. 그렇게 B군단이 지키던 이곳은 B1이 쓰러지며 손 쓸 수 없이 망가져 갔다. 7. 그들을 대적하는 데 큰 공을 세우던 B1은 그 당시 움직임이 더뎠고 공간 이동이 서툴렀다. * 가장 기본적인 형태의 티아민(비타민 B1: thiamine hydrochioride, thiamine mononitrate)은 인체에서의 흡수율과 인체 활용도가 떨어짐. 8. B탐씨티의 마스터는 B1을 강력하게 만들기 위해 연구에 매진했고, 9. B1의 움직임을 극대화시킬 수 있는 벤티브맨 수트를 개발하고 우리 세계를 이끌 B1을 벤포티아민으로 성장시켰다. 10. 그는 전보다 빨라졌고 오래 버틸 수 있게 되었다. * 고활성형 비타민 B1인 벤포티아민의 생체이용률은 티아민 대비 8배, 푸르설티아민과 비교해도 4배 정도 높다. Ref) greb A, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 11. 벤티브맨은 벤포티아민으로 새롭게 태어났고 * 벤포티아민: 비타민 B1의 최대 단점은 낮은 체내 흡수율. 벤포티아민은 흡수량을 높이기 위해 연구한 결과 탄생한 활성형 비타민 12. 끊임 없는 연구 끝에 지금의 모습을 갖추게 된 벤티브맨 13. 벤티브맨은 우리 세계를 굳건하게 지키는 B군단의 리더로 활동중이다. 14. 벤티브: 활성형비타민 벤포티아민을 300mg을 함유한 국내유일 최고함량의 제품! 15. 엔비케이제약 자문: 유병욱 교수 (순천향대서울병원 가정의학과) *광고내용 포함

1. 그 어느 때보다 면역력이 떨어지기 쉬운 요즘, 2. 저마다 다른 종류의 스트레스를 안고 살아가고 있다. 3. 스트레스에 노출된 안좋은 습관들까지… 4. 이럴 때일수록 누구보다 바쁘게 움직이는 이들이 있었으니! 5. B12: 기억력 감퇴, 만성 피로 저하 "어이쿠, 오늘도 잃어버린게 많네~" 6. B3: 세포의 생성 유지, 혈액순환 촉진 "난 너처럼 여유부릴 시간이 없어!" B9: 피부질환 예방, 면역체 생성 "얘! 천천히 좀 다녀. 피부에 안좋다구~" 7. B7: 근육통 완화, 피부 습진, 피부염 제거 "어제 운동했더니 오늘은 좀 뻐근한걸" B5: 단백질 구성, 아미노산 대사 촉진 "그럴수록 단백질을 보충해줘야 해" 8. B6: 스트레스 감소, 상처회복 촉진 "여기도 상처가 났네. 얼른 메꿔줘야지!" B2: 세포 재생, 항산화 작용 "더 필요하면 말해줘!" 9. 그리고 이들을 이끄는 "리더" 10. 그의 이름은 벤티브맨! 11. 지금부터 벤티브맨과 비타민 B군단의 이야기가 시작된다. 자문 : 유병욱 교수 (순천향대서울병원 가정의학과) *광고내용 포함

|메디칼타임즈=최선 기자| 코로나 가족감염률이 지역 감염률보다 11배 가장 높다는 연구 결과가 나왔다. 최근 정은경 질병관리본부장이 교신저자로 참여한 코로나19 관련 논문에 의하면 지난 1월 20일부터 3월 27일까지를 분석한 결과 지역 감염률은 1.9%인 반면, 가족 감염률은 11.8%로 나타났다. 특히 올해 여름은 코로나19가 유행하고 있기 때문에 가정 내 생활이 일상화된 지금은 가족 간 감염에도 신경 쓸 필요성이 높아지고 있다. 정 본부장은 지난 20일 정례브리핑에서 "면적이 제한되고 밀접한 접촉이 이루어지는 가정이라는 공간에서는 가족 내 전파율이 항상 높다"고 말했다. 본격적인 휴가철을 맞아 가족들이 서로 모여 부대끼며 함께 보내는 시간이 많아지면 가족들 간의 접촉 빈도는 자연스레 높아질 수밖에 없다. 또한 냉방 기술이 발달한 현대에는 무덥거나 습한 여름에도 시원한 에어컨이 가동되는 실내에서 활동하는 일이 많아졌고, 공기 순환이 원활하지 못함으로써 겨울철 못지 않게 바이러스가 잘 퍼지는 환경이 조성되기 쉽다. 감기는 바이러스로 인해 전파되며, 감기를 일으키는 주된 원인으로 꼽히는 바이러스가 리노 바이러스와 코로나 바이러스다. 지금 전 세계를 강타하고 있는 코로나19 바이러스는 이 코로나 바이러스의 변종이다. 감기 바이러스에 감염되는 것을 막기 위해서는 우선 예방이 가장 중요하다. 외출했다 돌아오면 반드시 손을 씻고, 평소에도 수시로 손을 씻는 습관을 들이는 것이 좋다. 머리카락이나 몸이 젖어 있을 때 찬바람을 쐬는 것은 가급적 피하고, 에어컨을 사용할 때에는 과도한 냉방은 하지 않도록 하며, 자주 환기를 하고 주기적으로 필터를 청소하는 것이 좋다. 실내 습도가 지나치게 떨어지지 않도록 유지하고, 일교차가 심한 날에는 긴 옷을 입는 것도 방법이다. 감기 증상이 나타나면 더 심해지기 전에 초기에 잡는 것도 중요하다. 자칫 증상이 심해져 병원 치료를 받아야 하거나, 혹시라도 코로나19 감염자로 오해를 받을 수도 있기 때문이다. 평소 가정 내에 감기약을 구비해 놓았다가 증상이 생기면 복용해 증상을 완화시키는 것이 좋다. 시중에서 쉽게 살 수 있는 감기약은 이미 가정상비약으로 자리잡고 있다. 코로나19로 인해 단순 감기 등을 이유로 병원을 방문하는 환자의 수도 급감한 가운데, 평소 가정에 비치해 두고 필요할 때 먹을 수 있는 가정상비약에 대한 관심도 날로 높아지고 있다. 흔히 볼 수 있는 알약이나 드링크 외에 최근 각광받고 있는 감기약은 짜 먹는 스틱형 파우치 제품이다. 최초로 짜 먹는 감기약으로 출시된 대원제약 콜대원은 스틱형 파우치로 돼 있어 휴대가 편하고 언제 어디서나 물 없이도 쉽게 먹을 수 있다. 스마트컷 기술을 적용해 칼이나 가위 없이도 쉽게 뜯을 수 있으며 간편하게 짜서 먹고 버리면 된다. 보관이 용이하고 개별 포장으로 돼 있어 개봉하지 않는 한 변질이 거의 없다는 장점도 있다. 두통/오한/몸살 등 종합감기용 제품인 '콜대원 콜드S', 기침/인후통/가래 등 기침감기용 제품인 '콜대원 코프S', 콧물/코막힘/재채기 등 코감기용 제품인 '콜대원 노즈S'의 3종으로 구성돼 있다. 증상별로 세분화된 맞춤형 감기약이다. 2017년 출시된 콜대원키즈는 만 12세 이하 어린이를 위한 짜 먹는 감기약으로, 기침/가래/천식 등 기침감기약인 '콜대원키즈 코프시럽', 콧물/코막힘/재채기 등 코감기약인 '콜대원키즈 노즈에스시럽'으로 증상별로 구분돼 어린이들의 감기 증상에 따라 골라 먹일 수 있다. '콜대원키즈 펜시럽'과 '콜대원키즈 이부펜시럽'은 각각 서로 다른 성분의 해열제로, 발열이 심할 경우 일정 시간 간격을 두고 두 해열제를 교차 복용할 수 있어 해열 효과를 더욱 높였다. 대원제약은 작년에 코막힘, 비염, 코감기에 효과적인 비충혈제거제 '콜대원 코나S스프레이'를 출시하고 올해 초에는 성인용 해열소염진통제인 '콜대원 제로이부펜시럽'을 출시해 브랜드 경쟁력을 지속적으로 끌어올리고 있다. 콜대원은 2015년 출시된 후발주자임에도 5년간 평균 87.1%에 달하는 성장률을 기록함으로써 가파른 상승세를 보이고 있다. 제약업계 한 관계자는 "에어컨, 미세먼지 등으로 인해 감기약이 이제는 겨울 시즌에 국한되지 않고 사계절 가정 상비약으로 인식이 바뀌고 있다"고 전했다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 요즘 소비의 트렌드는 가성비다. 한끼 식사, 티셔츠 한장, 더 나아가 자동차 구매에서도 연비, 디자인에 앞서 가격대 성능비의 균형을 살핀다. 보톡스, 필러 등 피부미용의 트렌드도 품질의 상향, 가격의 하향 평준화에 따라 고가 라인 위주에서 가성비 제품의 경쟁 체제로 바뀌었다. 가성비 품목들이 필러의 대중화로 이어지면서 소비자의 고민은 과연 어떤 필러를 선택해야, 어떤 부위에 맞아야 가벼운 주머니 사정에 효과를 극대화할 수 있는지에 집중된다. 전문가들은 그 해답은 '미드페이스 공략'에서 찾고 있다. 필러의 효과가 극대화되는 포인트라는 점에서 필러와 술기의 세심한 선택이 만족도로 직결된다는 것이다. 서울대의대를 졸업하고 국제최소침습성형외과학회 최우수강연상(Excellence Speaker Award) 수상, 대한보툴리눔독소치료연구회 공로상 등을 수상한 노낙경 리더스피부과 원장에게 미드페이스 필러시술을 이용한 조화로운 디자인에 대한 의견을 들었다. ▲미드페이스 필러 시술의 정의가 궁금히다. 미드페이스는 종으로 눈 아래부터 입술까지, 횡으로는 다크서클부터(앞광대) 코 부근(옆광대)을 일컫는다. 말그대로 얼굴 중심부를 뜻하는데 꺼진 볼살, 팔자주름 등 나이와 인상을 좌우할 요소가 많은 부분이기 때문에 필러 시술에 있어 중요하다. 일반적으로 회춘한다는 게 피부로 와닿을 정도로 효과를 내려면 이 미드페이스 부분을 공략해야 한다. 시술 난이도가 높지 않지만 직관적 치료를 통해 효과가 가장 드라마틱하게 나타날 수 있다. ▲필러시술은 외형적인 부분을 변형해 단점을 보완하거나 어려보이게 한다. 미드페이스가 중요한 이유는? 한국인은 광대가 발달한 편이다. 따라서 앞광대 위주의 볼륨 변화에 따라서 인식되는 나이대가 확 바뀔 수 있다. 눈꺼풀보다 아래쪽에 위치한 앞광대 부위는 나이가 들면서 밑으로 처지는데 마치 볼륨이 감소한 것처럼 보인다. 서양인들은 광대가 발달하지 않아 이런 문제가 적다. 반면 동양인은 20대까지는 볼륨을 유지하는데 노화되면서 광대 부위의 볼륨이 문제가 된다. 한국, 중국, 일본도 앞광대 볼륨 시술이 서양인에 비해 상대적으로 많다. 아시아인은 광대가 나와서 팔자주름은 심하지는 않지만 광대의 볼륨감이 조금만 줄어도 팔자주름이 훨씬 더 두드러져 보인다. 나이 들어보이는 것은 주로 팔자주름과 다크서클이 가장 크게 작용하는데 광대 볼륨을 채우면 팔자주름을 당겨주는 보완 효과도 있다. ▲미드페이스에 필러를 시술할 때 환자 만족도를 위해 주의해야 할 점은? 절대로 빵빵하게 보일 정도로 과하게 주입해서는 안 된다. 지방이식은 필연적으로 이식 이후 상당 부분 이식 세포가 체내로 흡수되는 과정을 거친다. 그중 일부가 증식해 유지되는 것인데 어느 정도 흡수될지를 계산하기 어렵기 때문에 정확한 볼륨감 컨트롤하기 어렵다. 90% 흡수될 수도 있고, 30%만 흡수될 수도 있기 때문이다. 많이 넣어야 지방세포가 많이 살아남을 테니까 좀 과하다 싶을 정도로 지방을 이식하게 되지만 필러는 다르다. 볼륨 컨트롤이 미세하고 예상 가능한 범위를 유지하기 때문에 무리하게 많은 볼륨 넣지 말아야 한다. 팔자주름 윗부분의 미드페이스 부근 근육과 피부는 입 주변만큼 활발하고 강하게 움직이지 않는다. 이런 곳에 과한 필러를 주입하면 이물감뿐 아니라 무게로 인해 필러가 밑으로 쳐지거나 표정이 웃을 때 주입 부위가 위로 밀려올라갈 수도 있다. 다른 조직으로 느껴지는 이물감을 최소화하기 위해 고르게 주입하는 시술이 필요하다. ▲미드페이스 시술 시 필요한 테크닉이 있는지? 해부학에 대한 이해가 필요하다. 근육의 움직임, 피부의 가동 범위를 알아야 필러 주입 기구로 주사를 쓸지 케뉼라를 쓸지 구분할 수 있다. 이후 필러를 덩어리로 넣을지, 고르게 깔아줄지 등의 세세한 선택들이 가능해 진다. 주입 기구의 선택에 이어 주입 기구와 궁합(성상)이 잘 맞는 필러를 선택하는 안목도 필요하다. 예전에는 단편적으로 주사보다 케뉼라가 훨씬 좋다, 깊이 넣을 수록 좋다 이런 식의 강의가 있었는데, 지금에서는 그 기준이 바뀌었다. 오피니언 리더들은 시술 부위, 환자에 따라 주사/케뉼라를 번갈아 쓰거나 깊게, 얕게 시술하는 등 각종 변수에 맞게 대응한다. 환자마다 얼굴 생김새, 피부 두께, 탄력도, 나이 이런 부분들이 모두 천차만별이기 때문이다. ▲미드페이스 시술에 요구되는 필러의 성질이 있는지? 다양한 제품이 각각의 장단점이 있는데 기본적으로는 각 제품들 중에서 볼륨 충전용으로 나온 필러를 선택하는 게 올바른 선택이다. 너무 단단한 필러는 오히려 부자연스러워 잘 사용하지 않는다. 옆 광대 밑, 뺨 쪽은 볼륨감을 많이 채워줄 필요가 없다. 그렇다고 넓은 부위를 고르게 채워준다고 다 끝나는 것도 아니다. 앞광대를 약간은 봉긋하게 나오게 하면 보다 젊어 보이는데 다양한 술기 및 필러를 선택할 수 있다. 필러의 성질에 따라 피부 안쪽에 주입할지, 표면에 얕게 주입할지 결정해야 한다. 부드러운 성상의 필러를 앞광대에 쓴다면 얕게 주입해야 효과가 좋다. 강성있고, 단단한 필러는 피부 안쪽으로 깊이 주입해야 한다. 여러 제품을 사용해 봤는데 레스틸렌은 단단한 성질이 있어 볼륨감을 높이는게 좋고, 쥬비덤은 부드럽고 주입 부위에 잘 머무르는 성질이 있다. 리쥬비엘은 세밀한 컨트롤이 가능했고 부드러운 성질의 필러에 가깝다. ▲미드페이스 시술에 있어 각 필러 제품별 장단점은? 레스틸렌, 쥬비덤 같은 수입산은 프리미엄 제품의 대명사다. 출시된지 오래됐고, 충분한 검증을 거쳤기 때문에 각 성질은 달라도 기본 이상은 한다는 뜻이다. 레스틸렌은 바이페이직 형태로 단단하다는 것이 장점이자 단점이다. 근육에 맞춘 자연스러운 움직임에는 한계가 있다. 모노페이직 형태의 쥬비덤은 레스틸렌의 반대 성질로 유명하다. 부드럽고 지속성 측면에서도 강점이 있다. 미드페이스에 주입하면 상당히 오래간다. 봉긋한 모양이 점점 작아지는 것이 아니라 옆으로 퍼지면서 유지된다. 쥬비덤을 앞광대에 주입했을 경우 1년이 지나면 볼륨은 유지되지만 퍼지면서 벙벙한 느낌을 준다. 최근 출시된 리쥬비엘은 쥬비덤과 비슷하게 부드러운데도 모양을 유지하고 버티는 힘이 보다 좋다. 요즘 출시되는 필러는 모노/바이페이직의 구분이 무색할 정도로 서로의 장점을 잘 융합해서 나온다. 시술 부위에 따라 요구되는 필러의 성질이 다른만큼 의료진과 환자를 모두 만족하는 필러 선택이 중요하다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 적응증 추가 후 한달. 대원제약이 개발한 국산 신약 펠루비서방정(CR)이 '외상 후 동통' 적응증을 획득하면서 처방 패턴의 변화 분위기가 감지된다. 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 계열 약제 중 유일하게 임상으로 외상후 동통에 대한 '진통 효과'를 입증한 데다가 소염과 진통에 모두 작용한다는 점에서 염좌 등에 유력한 처방 옵션으로 떠올랐기 때문이다. 특히 NSAIDs의 사용을 주저하게 만들었던 위장관, 심혈관 부작용 이슈에서 상대적으로 자유롭다는 점도 펠루비서방정의 가능성으로 읽힌다. 진통 효과 임상을 진행했던 성기선 삼성서울병원 정형외과 교수와 정비오 경희대병원 정형외과 교수를 만나 적응증 추가의 의미와 처방 패턴의 변화 가능성에 대해 들었다. ▲펠루비서방정이 NSAIDs 계열에서 처음으로 임상을 통해 급성 진통 효과를 입증했다. 의미는? 성기선 교수 = 근골격계 염좌 등 조직 손상의 최초 반응은 출혈로 시작한다. 이후 치유 과정에서 염증반응이 나타나는데 종종 통증과 부종 등 불편을 야기한다. 과도한 염증반응이 형성될 수도 있다. 초기 염좌 치료에선 이런 염증을 줄이는 것이 중요한데 얼음찜질, 압박, 고정, 부목 등이 전통적인 소염 방법론이었다. NSAIDs도 염증 감소에 효과가 있을 수 있다는 의견은 많았지만 임상으로 이어지진 않았다. 그러다가 펠루비가 실제 임상을 통해 진통 효과를 증명했다. NSAIDs 계열 중에 임상으로 효과를 증명한 약제는 펠루비가 처음이다. 확실한 처방 옵션이 늘어난 셈이다. 정비오 교수 = 외상 후 동통은 몸이 보내는 신호다. 다친 부위를 지속해서 사용하면 회복하기 어렵다. 따라서 통증 신호를 통해 다친 부위를 쓰지 말게끔 유도한다. 외측 인대가 손상될 경우 해당 부위에 외력이 가해지면 아프다. 통증이란 즉 덜 딛고, 덜 움직여 회복할 수 있도록 하는 보호 기전이다. 보통 삔다고 표현하는 염좌는 통증과 함께 염증이 수반된다. 그간 통증만 조절하는 약물을 썼는데 펠루비서방정은 진통, 소염 모두에 효과를 가진다. 따라서 진통제로만 치료할 때보다 펠루비서방정을 사용할 때 보다 쉽게 호전된 결과를 예상할 수 있다. 실제 임상 과정에서 환자들의 통증 감소 효과 및 빠른 회복 과정을 관찰했다. ▲ NSAIDs 계열은 COX 선택성에 따라 약효와 부작용의 정도가 달라진다. 펠루비서방정은 어떤가? 성기선 교수 = NSAIDs를 사용하는데 있어 고민은 부작용이다. 효과를 내기 위해 COX-2 선택성이 지나치면 심혈관 부작용의 위험도가 증가한다. 반면 COX-2에 대한 선택성이 낮으면 대신 위장관 부작용이 늘어난다. 따라서 유효성과 부작용의 이상적인 밸런스를 갖추는 게 NSAIDs 약제에서는 중요한 과제다. 그런 의미에서 펠루비서방정은 이상적이라고 판단된다. 약효가 나타나면서 부작용은 최소화한 그런 접점을 잘 유지하고 있다. 10여 종이 넘는 다양한 NSAIDs 계열 약제중 COX2 선택성이 한쪽으로 치우치지 않고 중간을 유지한다. 균형이 잘 잡힌 약물이다. 정비오 교수 = NSAIDs는 염증반응에 관여하는 사이클로옥시제나제(COX) 효소를 억제해 통증과 염증을 완화시키는 기전이다. COX 효소는 위장 점막의 보호 기능이나 혈소판의 응집 등의 기능을 수행하기 때문에 과하게 억제될 경우 위장관, 심혈관계 부작용이 발생한다. 이런 부작용을 줄이기 위해 COX를 선택적으로 억제하는 약이 개발됐다. COX 억제가 효과와 부작용에 모두 관여하기 때문에 이 둘의 밸런스가 중요하다. 펠루비의 경우 COX-2를 선택적으로 억제하는데, 위장관 부작용도 줄이면서 NSAIDs의 소염 진통효과는 유지한다. ▲이미 비슷한 기전의 아세클로페낙이나 세레콕시브 등의 처방 옵션이 있다. 이와 비교했을 때 장단점은? 성기선 교수 = NSAIDs 약제에 따라 환자별 반응은 차이가 크다. 복용 후 속쓰림을 호소하거나 몸이 붓는 부작용은 드물지 않다. 개인 경험에 입각하면 타 약제 대비 펠루비서방정은 부종이나 속쓰림 관련 불만사항이 적다. 문헌에 나타난 대표적인 NSAIDs의 부작용들을 펠루비서방정에선 거의 경험하지 못했다. NSAIDs를 출시한 국내 제약사들이 복용편의성 향상을 위해 알약 사이즈를 줄이는 방향으로 가고 있는데 펠루비서방정도 확실히 작은 정제를 가지고 있다. 정비오 교수 = 앞서 언급했듯이 펠루비서방정의 장점은 밸런스다. 쉽게 얘기하면 아세클로페낙과 세레콕시브의 중간 정도 약으로 볼 수 있다. 실제 처방 후 효과가 우수하다는 환자들의 피드백을 받는다. 보통 이런 경우 속이 쓰리다는 피드백도 함께 들어오는데 펠루비서방정은 그런 불만의 빈도가 거의 없다. 세레콕시브냐 아세클로페낙 대비 장단점에 대해서는 학술적으로 따지기 어렵지만 경험상 임상적인 활용 부분에서는 약효과 안전성 면에서 펠루비서방정이 편하고 좋다. NSAIDs 약제중 옆으로 긴 장방형 캡슐도 꽤 있는데 펠루비서방정은 작은 원형 정제로 나온다. 복용이 편리하다는 것도 장점이다. ▲적응증 추가로 처방 옵션이 늘었다. 향후 처방 패턴의 변화 가능성은? 성기선 교수 = 적응증이 넓어지면 마켓(처방량)도 넓어진다. 염좌가 발생할 때 소염제 처방이 과연 좋은 지 근거가 불확실했는데 펠루비서방정의 임상 결과를 통해 증거가 생겼다. 의사, 환자 모두 확실한 근거 기반 위에서 진료하고, 진료받을 길이 열린 것 같다. 의료진, 환자 모두에게 혜택이란 뜻이다. 서방형 제제이기 때문에 하루 세 번 복용해야 했던 것을 두 번으로 줄인 것도 의료진과 환자들의 선호도 향상에 기여할 것으로 본다. 정비오 교수 = 6월 펠루비서방정의 외상 후 동통 적응증이 추가됐다. 약효가 있다고 해서 마음대로 쓸 수 있는 건 아니다. 건강보험 급여 혜택이 적용돼야만 원활하게 처방할 수 있다. 펠루비서방정은 임상 3상을 통해 효과를 입증했고, 보험에도 등재됐다. 의학적인 증거 및 보험 혜택까지 있어 말 그대로 '안 쓸 이유'가 없다. 실제로 본인 역시 처방 빈도가 늘었다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 이상지질혈증 관리분야에 핵심 키워드로 작용하는 'The lower is the better'. 나쁜 콜레스테롤로 알려진 LDL-C(콜레스테롤) 수치를 낮출수록 심혈관질환 관련 혜택이 증가한다는 얘긴데, 여기서 주요 약물로 처방되는 것이 '스타틴'이다. 일차적으로 스타틴을 사용해 LDL-C 목표수치를 70mg/dL로 잡고 치료를 진행하는 동시에, 급성관상동맥증후군(ACS)이나 심근경색(MI), 말초동맥질환(PAD) 등의 고위험군에서는 55mg/dL로 목표를 더 낮춰 잡아가게 된다. 이같은 상황에서 스타틴과 비스타틴계 약물로 '에제티미브'라는 추가 옵션의 병용요법이 각광을 받고 있는 분위기이기도 하다. 최근 메디칼타임즈와 만난 고신대병원 심장내과 허정호 교수(대한심혈관중재학회 기획이사)는 에제티미브의 유용성에 대해 이렇게 평가했다. 허 교수는 "개인적으로는 아직까지 중강도 스타틴으로 시작해서 고강도 스타틴까지 처방하는 패턴을 유지하고 있다"면서 "하지만 고강도 스타틴을 처방해도 현재 여러 권고안의 LDL-C 목표수치라고 할 수 있는 70mg/dL(한국 가이드라인), 혹은 55mg/dL(미국 가이드라인)에 도달하지 못하는 환자가 있는데, 이때는 당연히 에제티미브복합제를 선택한다"고 설명했다. 또한 근골격계 이상반응이 발생하거나 당뇨병 위험인자가 많은 환자의 경우에도 에제티미브 병용요법을 처방하는 것이 또 하나의 대안이 될 수 있다는 의견이다. 다음은 허 교수와의 일문일답. Q. 이상지질혈증 환자에 1차요법으로 에제티미브 복합제를 쓰는 것에는 어떻게 생각하나? 아직까지 임상적인 근거가 명확하지 않은 부분을 확인하기 위한 국내 연구가 진행 중이다. 연세의대세브란스병원의 장양수 교수의 주도 하에 국내 환자 3000명 이상을 대상으로 심혈관계 질환을 보유하고 있는 이상지질혈증에서 고강도 스타틴과 에제티미브 병용요법의 효능을 비교하는 연구로, 고신대병원도 200명 가량의 환자가 등록돼 있다. 3년 후 결과가 공개될 예정인데, 지금의 질문에 대한 명확한 해답을 줄 것으로 기대한다. 개인적으로는 양 치료군 모두에서 임상적으로 좋은 결과 및 유효성을 보일 것으로 예상한다. Q. 성분으로 로수바스타틴과 아토르바스타틴이 있다. 복합제 처방시 선택의 요건이 있는가? 우리나라에서 가장 많이 사용되는 스타틴으로 기본적으로는 큰 차이는 없다고 본다. 다만 각각의 환자에서 아토르바스타틴+에제티미브가 선호되는 경우도 잇고, 로수바스타틴+에제티미브 조합을 선호하는 경향도 있어서 임상적인 판단에 근거해서 결정한다. 로수바스타틴 20mg이 아토르바스타틴 40mg과 비슷한 수준인데, 여러 조합이 가능한 상태로 좀더 강력하게 LDL-C를 떨어뜨리는 조합이 가능할 것으로 생각된다. Q. 에제티미브 병용요법시 복합제를 더 선호하는가? 당연히 편리하다. 복용 편의성이 높고 순응도 역시 좋다. 요즘 환자들은 알약 수가 늘어나도 많은 질문을 하고 인터넷이 있기 때문에 약물 관련 지식도 높다. 복합제는 복용하는 약의 양이 늘지는 않으면서 더 강한 효능을 낸다고 설명하기 좋고 환자들도 잘 받아 들인다. 더욱이 우리나라는 외국에 비해 복합제의 가격도 저렴한 편이다. 만성질환 환자들은 비용에 민감할 때도 있는데, 이런 제도상 강점도 복합제를 더 선호하게 만든다. Q. 이상지질혈증 가이드라인에서는 에제티미브 요법은 2차치료 옵션으로 이름을 올렸다. 또 앞서 언급한 초고위험군의 목표 LDL-C 목표수치를 미국이 55mg/dL, 유럽이 40mg/dL까지 낮추도록 권고한데 비해 우리나라는 70mg/dL을 제시했다. 기본적으로 'The lower is the better'에 공감한다. 하지만 반드시 적용해야 하는 룰은 아니다. 개인적으로는 우선 LDL-C 70mg/dL을 목표로 환자를 보고 있다. 하지만 환자에게 급성관상동맥증후군(ACS, Acute coronary syndrome), 심근경색(MI, Myocardial infarction), 말초동맥질환(PAD, Peripheral artery disease) 등의 위험요소가 있는 경우 55mg/dL로 목표를 수정한다. 이런 환자들은 더욱 공격적으로 LDL-C를 낮춰야 하는데, 에제티미브를 추가해도 한계가 있는 경우 PCSK9 저해제를 처방한다. 급여기준 상 PCSK9 저해제를 쓰기 위해서는 에제티미브를 처방해야 하는데, 이 부분도 복합제 처방 비율을 높이는 원인 중 하나다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 의학과 기술은 서로가 서로의 발전을 견인한다. 의학에서의 미충족 욕구가 새로운 술기(기술) 개발의 원동력이 되기도 하고, 새로운 기술의 발견이 의학의 발전을 이끌기도 한다. 지난 5년간 빅데이터, 인공지능으로 대표되는 기술의 발전이 의료계의 화두로 떠오른 것도 비슷한 맥락. 제세동기 분야도 흐름을 탔다. 혈관과 심장 안에 전극선을 꽂아야 하는 기존 경정맥형 제세동기(ICD)의 단점을 보완한 S-ICD(피하 삽입형 제세동기)가 나오면서 국내 대형병원을 중심으로 도입 움직임이 속속 포착되고 있다. 전극선을 혈관과 심장에 꽂아야 하는 ICD는 태생적으로 혈관 감염 및 유착 발생 시 제거에 위험성이 뒤따르지만 S-ICD는 전극선이 피부 밑에 삽입돼 합병증 위험에서 상대적으로 자유롭다. 기존 ICD 대비 효과는 비슷하면서 편의성과 안전성 면을 크게 강화한 것이 의료진과 환자 모두의 만족도로 이어진다는 뜻. 유일한 S-ICD 옵션인 보스톤사이언티픽의 '엠블럼(EMBLEM)'이 작년 3월 건강보험이 적용된 후부터 시술을 이어온 박승정 삼성서울병원 순환기내과 교수를 만나 기존 시술 대비 S-ICD의 장단점 및 향후 시술의 패턴 변화 가능성에 대해 들었다. ▲부정맥의 경우 조용한 살인자라는 표현이 있을 만큼 갑작스럽게 다가온다. 환자가 사전에 인식해 진단받고 적기에 치료할 수 있는 방법이 있는가? 증상 발현 후 한시간 이내에 사망하는 심장돌연사는 몇가지 위험요인이 있다. 그런 요인을 사전에 발견하기 위해 의료진들의 노력하고 있다. 대표적인 것이 심장기능의 저하(수축력 저하)인데 기능이 저하될수록 돌연사의 가능성이 커진다. 환자가 심장 기능 저하를 느끼지 못할 수도 있어 평상시 주기적인 검진이 중요하다. 그 외에도 심장 MRI, 심전도 등에서의 특정 이상 소견이 있다. 이상 소견이 있는 경우 돌연사할 가능성이 높아진다. 요인이 얼마나 많은지 평가해 위험도를 평가한다. 위험도가 높은 경우에는 제세동기 같은 삽입술이 필요하다. 심근경색 환자들의 경우 치료가 마무리돼도 심기능이 원래대로 회복되지 않을 수 있다. 일정 수준 이상으로 심장 기능 회복이 안되면, 부정맥 발생 위험도가 증가한다. 그런 환자를 대상으로 제세동기를 삽입하는 경우에 단일 약물 치료할 때보다 돌연사 사망 위험이 약 30% 이상 감소한다는 연구가 있다. 약물 치료로 부정맥 발생 확률을 줄일 수 있지만 만에 하나 발생할 수 있는 치명적인 부정맥 발생까지 다 막지는 못한다. 급작스런 부정맥이 발생하면 돌연사에 이를 수 있다. 따라서 약물과 병행하는 제세동기 삽입이 생존율 향상에 유리하다. ▲S-ICD는 최근에 나온 삽입형 제세동기 중 가장 최신의 신기술이다. 환자에게 가장 큰 특장점은 무엇인가? 편의성과 안전성 두 가지로 요약할 수 있다. 편리하면서 기기 관련 합병증 부작용이 적다. 예를 들면 ICD는 전극선이 혈관 통해서 심장까지 들어가야 한다. 태생적으로 감염 등의 합병증이 존재할 수 밖에 없다. 대표적 부작용이 출혈 및 혈관 손상, 심장 벽에 고정할 때의 심근 천공이다. 그중 가장 심각한 합병증은 제세동기 시스템의 감염이다. 이런 경우 제세동기 등 관련 기기를 모두 제거해야 하는데 제거술이 상당한 고난이도이며 위험하다. 제세동기는 삽입 후 4년 이상 오래될 수록 전극선이 심장, 혈관 조직에 들러붙는 유착 현상이 나타난다. 제거할 때 억지로 잡아당기면 심장이나 혈관이 찢어지거나 심할 경우 사망을 초래할 수 있다. 반면 S-ICD는 전극선이 직접 심장으로 들어가지 않기 때문에 ICD에 수반되는 전신 감염증(패혈증) 등의 심각한 감염증은 일어나지 않는다. 혹시라도 제세동기를 제거해야 할 경우에도 빼기 쉬워 안전하게 제거할 수 있다. 혈관과 심장의 손상없이 제거가 가능하다는 점이 큰 장점이다. 드물게는 심장 부근 혈관이 막힌 분들이 있다. 그런 분들은 혈관에 ICD를 삽입할 수 없었지만 S-ICD는 사용이 가능하다. 지난 주에 비슷한 환자를 시술한 바 있다. 왼쪽 혈관은 투석을 위해 남겨둬야 했고 오른쪽 쇄골하 정맥은 감염이 발생한 적이 있어 사용할 수 없었다. 이런 환자에게는 S-ICD가 훌륭한 대안이다. 과거에 이런 환자들은 약물 처방이 유일한 옵션이었다. ▲ICD 대비 효과 측면에선 어떤 편인가? S-ICD의 임상적 가치에 대해 설명해달라. 시술이 편하기만 하고 효과가 떨어지면 문제다. 편리하더라도 일정 수준의 효과가 담보돼야 한다는 뜻이다. 그런 측면에서 S-ICD는 효과와 편의성 둘 다 충족했다. 지난 5월 미국부정맥학회에서 이를 뒷받침하는 연구가 나왔다. PRAETORIAN은 ICD와 S-ICD 두 환자군으로 나눠 부적절한 쇼크 발생률을 약 2년간 관찰한 연구다. 분석 결과 둘 다 비슷한 수준의 발생률을 보여줬다. 반면 전극선 관련 합병증의 빈도는 S-ICD가 약 두 배 가량 낮았다. S-ICD가 기존 ICD 대비 효과면에서 엇비슷하면서 안전성은 더 강화됐다는 뜻이다. ▲우리나라 정서상 의료기기 삽입에 대한 거부감이 크다. 예전보다는 많이 개선되고 있다. 약물 치료외에 제세동기의 삽입이 꼭 필요하다고 설명하면 대부분 수긍하는 분위기다. 몸에 삽입하는 것에 거부감을 가져 미루거나 아예 시술을 포기하는 분들도 꽤 있다. 특히 기존 ICD 방식은 혈관을 통해서 전극선이 심장까지 들어가기 때문에 거부감이 적지 않았다. S-ICD는 이런 점에서 거부감이 덜하다. 심리적인 부담감 측면에서 S-ICD가 좀 더 유리한 측면이 있다. ▲최근 제세동기로 수집한 데이터를 통해 수면무호흡증과 부정맥의 연관성을 관찰한 최초의 연구를 진행한 것으로 안다. 어떤 연구인가? 수면무호흡증후군이 있으면 다양한 합병증이 유발할 수 있다. 대표적인 것이 뇌경색과 뇌출혈, 중풍, 심장마비, 심근경색, 심부전 등 심뇌혈관 질환이다. 수면무호흡증 진단하기 위해서 수면다원검사가 필요한데 하루 입원이 필요하고 이후 변화량을 측정하려면 같은 입원이 계속 반복돼야 한다. 본인이 진행한 연구는 제세동기에서의 생체 신호를 수집, 분석해 호흡의 일관성 여부 등을 측정했다. 수면다원검사처럼 입원이 필요치 않고 매일 측정이 가능하다는 점, 변화량 확인이 용이하다는 점이 기존 연구와 차이다. 수면무호흡증과 부정맥의 연관성을 찾기위해 제세동기로 측정한 데이터를 활용한 사례는 최초인 것으로 안다. 600여 명을 대상자로 했기 때문에 규모면에서도 세계 최대가 아닐까 한다. 5월 환자 등록을 마쳤고 이제 2년 동안 추적 관찰해서 자료를 분석할 예정이다. ▲삼성서울병원에서 심장 치료와 관련 여러 신기술 도입에서 앞서 나가고 있다. S-ICD 도입도 그 일환인지? 심장 관련 시술이나 다양한 부정맥 시술에서 본원이 두각을 내고 있다고 들었다. 큰 요인은 10여년 전부터 시행된 전문화, 특성화 때문이다. 부정맥도 다양하다. 심장 의료기기 관련 삽입술 및 전극도자절제술, 심방부정맥, 심실부정맥 등으로 전문의를 세분화했다. 과거엔 의료진 한명이 다 보던 분야를 세부 파트별로 의료진을 전담시켰다. 선택과 집중을 통해 좀 더 빠르게 기술을 습득하게 되고, 점점 고난도의 시술도 하게 됐다. 또 새로운 기술이 나올 때마다 교육을 받을 수 있는 기회를 준 것도 주효했다고 생각한다. S-ICD가 급여화된지 약 1년 여가 지났는데 대학병원급에서도 시행하는 곳이 절반에 못미치는 것으로 안다. 기술적으로는 어렵지 않기 때문에 향후엔 다른 의료기관에서도 S-ICD 도입 사례 및 시술 건수가 급격히 늘지 않을까 한다. ▲이식형 의료기기들이 계속해서 발전하고 있다. 보완점 및 앞으로 어떤 방향으로 발전해야 하는지? S-ICD를 예로 들면 아무래도 이물감을 줄이기 위해 더 작아질 필요가 있다. 전극선이 심장 밖에 위치하기 때문에 더 많은 전기 에너지가 소모된다. 따라서 배터리가 커질 수밖에 없고 수명이 조금 더 짧은데 이는 향후 개선될 부분이다. 또 ICD는 전극선이 심장에 위치하고 있어 빈맥이 발생할 경우 박동기 역할을 할 수 있지만 S-ICD는 구조상 박동기 역할이 안 된다. 해외에서는 심장 안에 콩알만한 크기의 박동기를 삽입하고 심장 외부에는 S-ICD를 위치해 박동기와 S-ICD가 서로 신호를 주고 받게 하는 형태의 기기 개발 움직임이 있다. 이런 기기가 개발되면 더 많은 환자에게 혜택이 되지 않을까 한다.

"이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다.(The Lower The Better)" 이 명제에 반기를 들 사람이 있을까. LDL-C 수치 저하가 심혈관 혜택으로 작용한다는 근거가 쌓이면서 각종 가이드라인이 제시하는 LDL 콜레스테롤 권고 수치도 점차 낮아지고 있다. 콜레스테롤 저하 기전을 가진 각종 성분들이 이종교합, 상승된 효과를 내세우면서 처방약 선택의 폭도 넓어졌다. PCSK-9 억제제와 같은 새로운 기전 및 강력한 효과를 내세운 품목까지 나온 상황. 오히려 선택지가 늘어나면서 최근의 화두는 무엇이 비용 효과적으로 LDL-C를 낮출 수 있는 방안이냐는 데 초점이 모인다. 비용을 따지지 않는다면 최신 기전의 PCSK-9 억제제가 최선일 수 있지만 그에 준하는 대안도 '조용한 돌풍'을 일으키고 있기 때문이다. 김병극 신촌세브란스 심장내과 교수를 만나 LDL-C 저하 전략과 처방약 선택의 기준에 대해 들었다. ▲2019년 유럽심장학회 가이드라인 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dl에서 55mg/dl(이하 단위 생략)로 낮췄다. 이후 국내에서 처방 패턴의 변화가 있는지? 예전에는 LDL-C 기준이 100이던 적도 있었다. 당시엔 100 밑으로만 떨어뜨리면 괜찮다는 인식이었다. 심지어 일부 의료진들은 굳이 100 이하로 떨어뜨려야 하냐는 그런 분위기도 있었다. 그러다가 기준이 더 낮아지면서 70까지 나왔는데 의료진의 저항감이 엄청났다. 이상지질혈증 약을 복용하고 콜레스테롤 수치가 80~90으로 조절되는 환자들을 왜 더 낮게 유지, 관리해야 하는지 납득하기 어려웠지만 낮은 수치에서 혜택이 크다는 연구 결과가 쌓이면서 이제는 상식이 됐다. 55 기준은 사실 국내 데이터가 아니라서 예전처럼 반신반의하는 분위기다. 하지만 더 낮은 기준으로 관리했을 때 심혈관 이슈 등에서 더 유익하다는 컨센서스는 누구나 다 가지고 있는 것 같다. 55 기준이 너무 낮다고 생각할 수 있지만 기준이 강화됐기 때문에 의료진들도 "콜레스테롤 70 기준은 꼭 맞춰야한다"는 인식이 생겼다. 개원가에서도 70까지 꼭 낮춰야 하냐고 의문을 가진 의료진들을 보기 어려워졌다. 해당 기준은 옵션이 아니라 의무처럼 느끼는 것이다. 처방 패턴도 물론 변했다. 고용량 스타틴으로 시작하거나 병용 옵션을 사용한다. 한국인의 경우 체구, 식습관이 서구화됐기 때문에 서구인을 대상으로 한 가이드라인을 무시할 만큼의 인종적 차이가 두드러진다고 보기도 어렵다. ▲LDL-C를 낮추기 위해선 고용량 스타틴만으로 한계가 있다. 전문과목이 심장내과이고 중재시술을 많이 하기 때문에 혈관 안정이나 항염증의 효과가 필요한 환자가 많다. 이들에게는 주로 스타틴 고용량을 처방한다. 하지만 고용량 스타틴 요법은 지질 농도 저하에는 한계가 있다. 흡연이나 가족력 등 중복된 위험 요소를 가진 환자들도 꽤 있다. 이런 분들에서 기저치 대비 50% 이상 수치를 떨어뜨려야 하는데 스타틴만으로는 사실 부담감이 있다. 스타틴만으로는 콜레스테롤 70 이하를 목표로 했을 때 20%는 달성에 실패한다는 연구 결과도 있다. 그럴 땐 병용요법을 사용해야 한다. 가이드라인도 스타틴과 에제티미브와의 병용을 권고한다. 본인도 고용량 스타틴을 사용해보고 조절에 어려움이 있다면 에제티미브를 함께 쓴다. 병용 시 초회 용량으로도 스타틴 단일제 최고 용량과 비슷한 수준의 효과도 나타난다. ▲보통 복합제를 사용하면 용량 조절의 어려움을 호소한다. 로수바스타틴+에제티미브 복합제를 예로 들면 에제티미브는 10mg 고정 용량이고 로수바스타틴은 5/10/20mg으로 세분화돼 있다. 고혈압 약 같은 경우는 세부적인 용량 조절이 어려워 복합제 대신 단일제를 사용하는 경우도 있는데 이상지질혈증 복합제는 그런 경우가 거의 없다. 특히 임상적으로 에제티미브 용량을 추가했을 때의 이점이 있는지 밝힌 임상 결과가 없는 게 가장 큰 이유인 것 같다. ▲최근 이종교합이라는 말이 어울릴 정도로 각종 이상지질혈증 복합제가 쏟아지고 있다. 가이드라인에서 '스타틴+에제티미브' 조합을 권고한 까닭은? 심바스타틴+페노피브레이트, 로수바스타틴+페노피브레이트, 오메가3+스타틴 등 각종 콜레스테롤 저하 기전을 가진 성분들끼리 복합제로 구성하는 노력이 이어지고 있다. 하지만 가이드라인이 제시하는 복합제는 제한적이다. 이중 스타틴+에제티미브가 권고되는 이유는 기본적으로 제일 안전하기 때문이다. 두 조합은 중대 이상반응 없이 안전하다. 스타틴 용량을 올릴 때 부작용의 위험도 증가하기 때문에 두 약물의 조합이 더 안전하다는 의견이 있다. 페노피브레이트는 복통이나 피부 발진 등의 안전성 이슈가 좀 있었다. 스타틴+에제티미브 이외의 각종 조합들이 콜레스테롤 저하에 효과적이라는 결과가 여러 연구에서 일관되지 않은 점도 한계다. 안전하고 일관된 결과 때문에 가이드라인은 스타틴+에제티미브 조합을 권고한 것으로 풀이된다. ▲스타틴+에제티미브 병용을 반드시 써야 할 환자군이 있는지? 기본적으로 LDL-C를 50%로 낮추기 위해서는 여러 전략을 고려해야 한다. 단순히 스타틴 용량을 두 배 올린다고 콜레스테롤 수치가 선형적으로 낮아지지 않기 때문이다. 스타틴 용량을 두 배로 올리면 일반적으로 혈중 LDL 콜레스테롤 수치는 고작 6~7% 추가로 낮아질 뿐이다. 심바스타틴이나 프라바스타틴같이 용량 증가 대비 콜레스테롤 저하율이 낮은 성분은 세번 정도 증량을 해도 50% 저하 목표에 도달하지 못한다. 반면 효과가 좋은 로수바스타틴은 두 번 정도 증량하면 50% 절감 목표치에 도달할 수 있다. 같은 스타틴 계열이라고 해도 특정 성분 단일제는 증량을 해도 50% 저하 목표치에 실패할 수 있다는 뜻이다. 반면 에제티미브 병용 시는 초회 용량으로도 15~20% 저하가 가능하다. LDL 콜레스테롤 수치를 55 이하로 꼭 떨어뜨려야 하는 고위험 환자군에는 스타틴 병용이 필요하다. ▲스타틴도 여러 성분이 있다. 성분 선택 기준은? 스타틴은 로수바스타틴을 비롯해 아토르바스타틴, 프라바스타틴, 심바스타틴 등으로 나뉜다. 에제티미브와 병용할 정도면 우선 목표는 LDL-C의 저하에 초점이 맞춰져 있다고 볼 수 있다. 이럴 땐 효과가 강력한 성분이 선호된다. 아토르바스타틴과 로수바스타틴이 효과가 강한 편이다. 용량 대비로 효과로 보면 로수바스타틴이 더 강하다. 국내 제약사에서 로수바스타틴과 에제티미브를 조합한 다양한 복합제를 생산하고 있는데 처방량이 지속해서 늘고 있다. 이런 처방량 증가는 그만큼 비용 효과적이라는 뜻으로 풀이된다. ▲스타틴+에제티미브를 1차 약제로 사용하는 경우도 있는지? 정확한 가이드라인은 없다. 고용량 스타틴과 병용 처방의 효과, 부작용을 따지는 국내 임상이 현재 진행중이다. 내후년 정도 도출될 것 같다. 항염증 작용을 살핀다면 고용량 스타틴이 좀 더 유리할 수 있는데, 어쨌든 결과를 봐야 추후 논의가 가능할 것 같다. ▲콜레스테롤 저하에는 PCSK-9 억제제라는 대안이 있다. 실제 처방해 본 결과 PCSK-9 억제제의 효과는 드라마틱하다. 어떤 약제든 쓸 수 있다면 이상지질혈증 치료에 있어 LDL-C를 낮추면 낮출수록 좋다는 명제에는 누구나 다 동의할 것이다. 하지만 임상현장에서는 비용-효과성을 따질 수밖에 없다. 최선의 진료는 이상적이지만 의료자원은 한정적이기 때문이다. 국내에서는 PCSK-9 억제제 사용에 대한 명확한 기준이 없다. 비용-효과를 따졌을 때 최대 내약성을 가진 스타틴과 에제티미브 병용을 시도해보고 그래도 조절이 어렵다면 PCSK-9을 써볼 수 있지 않을까 한다.