|메디칼타임즈=황병우 기자| "만성 B형간염 환자 중 고령화로 신장질환 등 동반질환 관리가 필요한 환자가 늘어나고 있다. 만성 B형간염은 지속적인 치료가 필요한 만큼 장기적인 관점에서의 안전성에 대한 중요성도 커지고 있다." 국내 만성 B형간염 환자 평균 연령은 2007년 46.9세에서 2016년 52.3세로 크게 증가하며 고령화가 진행되고 있다. 환자의 평균 연령이 높아짐에 따라 환자들의 신체 장기의 나이도 높아진다는 의미. 실제 국내에서 진행된 연구 결과에 따르면 민성 신장질환, 골다공증 등 동반질환을 호소하는 환자도 늘어나는 추세에 있다. 결국 이러한 환자의 변화는 의료진이 만성 B형간염 치료 시 고려해야할 부분이 보다 더 늘어났다는 의미이기도 하다. 인천성모병원 소화기내과 권정현 교수(대한간학회 전산정보이사) 역시 임상현장에서 만성 B형간염 환자 중 타질환이 동반된 환자가 늘어나는 추세를 보이고 있다는 평가. 이에 따른 환자의 치료와 치료제 선택에 대한 변화도 있다고 밝혔다. 권 교수는 "만성 B형간염 환자 특성상 지속적으로 진료를 하기 때문에 환자 고령화에 따라 당뇨나 고혈압 등의 동반율도 높아지는 것 같다"며 "동반질환 유병률이 높아지면서 항바이러스 치료 시작시점을 결정하는데 더 많은 주의를 기울이고 있다"고 말했다. 가령 만성 B형간염 환자가 치료를 시작할 때 B형간염바이러스(HBV) DNA, 간수치 등 여러 고려사항이 있는데 동반질환을 보유한 B형간염 환자의 간수치가 상승하는 경우 그 원인이 바이러스 활동성이 아닌 동반질환 때문일 수도 있어 이를 고려한 치료 시작을 결정해야 된다는 것. 현재 만성 B형간염 환자의 주요 치료제 옵션 중 하나는 비리어드(성분명 테노포비르 디소프록실 푸마르산염, TDF)다. 권 교수는 앞서 언급한 바와 같이 만성 B형간염 치료가 연속성이 있는 만큼 환자의 복용순응도에 초점을 맞춘 접근을 하고 있다고 강조했다. 권 교수는 "환자들에게 치료제를 평생이 아닌 항원이 소실될 때까지 복용이 필요하다고 설명하고 있다"며 "B형간염은 복약순응도가 중요한 질환이기 때문에 치료제를 간에 주는 비타민 개념으로 설명하며 복약순응도를 높이는 지도를 하고 있다"고 밝혔다. 그는 이어 "같은 맥락에서 임의로 치료제 복용을 중단하지 않도록 각별한 주의를 당부하고 있다"며 "약제는 초치료 약제로 권고되는 약제 중 환자의 기저질환이나 신기능 및 골밀도 등에서 리스크를 고려해 처방하고 있다"고 전했다. 비리어드가 국내에 급여 출시된 지도 8년여가 지난 시점으로 임상현장에서는 후속 치료제인 베믈리디(성분명 테노포비르 알라페나미드 헤미푸마르산염, TAF)라는 의료진이 선택할 수 있는 하나의 옵션이 늘어난 상황이다. 이와 관련해 지난 5월 대한간학회 춘계학술대회에서는 B형간염 환자의 장기 치료의 안전성과 고령화에 따른 동반질환 관리의 필요성에 대한 논의가 있었다. 당시 발표자가 언급했던 부분은 비리어드에서 베믈리디로의 교차투여로 비리어드가 장기간 복용시 신기능 저하와 골밀도 감소 발생 가능성이 있어 비리어드에서 염을 바꾼 베믈리디가 이전의 안정성 문제와 용량 면에서 강점을 보인 만큼 고민이 필요하다는 의견. 이에 대해 권 교수는 "아직 B형간염 완치 제제가 출시되지 않은 현재, 대부분의 만성 B형간염 환자들은 매우 오랜 기간 동안 항바이러스제를 복용해야 한다"며 "만성 B형간염 환자의 장기적인 치료 안전성 이점 측면에서 베믈리디를 초치료 환자에게 우선 사용하고 있다"고 밝혔다. 최근 경구용 항바이러스제제(OAV)들은 대부분 좋은 효능을 가지고 있지만 TAF가 다른 OAV 약제들과 유사한 효능을 보이면서도 신기능 및 골밀도에 대한 안전성이 개선됐다는 점은 환자에게 도움이 될 수 있다는 시각이다. 현재 베믈리디 교체투여 급여기준은 두 가지가 있는데, 사구체 여과율(eGFR)이 60ml/min/1.73m2 미만일 때와 골밀도 검사 결과 골밀도 수치(T-score)가 -2.5 이하로 나오는 경우다. 하지만 일반적으로 살펴보는 GFR 값과 달리 만성 B형간염 환자 대상으로 골밀도 검사가 적극적으로 시행되고 있지 않다는 제한점이 있다는 게 권 교수의 설명이다. 권 교수는 "골밀도 검사 급여 기준이 골다공증을 유발할만한 약제를 복용 중이거나 3개월 이상 투여 계획이 있는 경우 시행할 수 있다"며 "하지만 골다공증 유발 가능 약물 중 TDF가 포함된다는 점을 많이 알고 있지 않아 만성 B형간염에서 골밀도 검사가 적극적으로 시행되지 않고 있다"고 말했다. 즉, 베믈리디가 골밀도의 수치가 경우 후 급여기준에 해당하는 결과가 나오면 교체투여가 어렵지 않지만 이를 판단하기 위한 기준인 검사자체가 적다는 것. 그는 이어 "만일 TDF를 복용 중인 환자가 골밀도 감소 위험이 있는 그룹일 경우 의료진의 정확한 판단 및 환자 본인의 관심과 함께 골밀도 수치(T-score)의 모니터링이 필요하다"고 언급했다. 그럼에도 의료진 입장에서 치료할 수 있는 치료제 옵션이 늘어났다는 것은 고무적인 상황. 권 교수는 향후 B형간염의 치료와 관련해 자연 경과 4가지 단계인 '면역관용기, 면역활동기, 면역비활동기, 면역탈출기' 중 어느 단계에도 포함되지 않아 치료 시작 시점이 구체화 되지 않은 그레이존(gray zone) 환자에 대한 연구의 필요성을 강조했다. 그는 "최근 연구에 따르면 치료 개시가 권고되지 않은 환자에게 항바이러스 치료를 조기에 하면 간경변 등의 이환을 예방하거나 늦추는 것으로 나타났다"며 "만성 B형간염 치료도 최근 맞춤형 치료 트렌드에 맞춰 환자 개별적인 요소를 고려한 치료 시작과 급여기준 변화가 있어야 된다고 본다"고 말했다. 끝으로 권 교수는 "여전히 항바이러스 치료제를 사용할 수 있는 보험급여기준 바로 아래 위치한 환자들이 많다"며 "의료진의 판단 하에 치료가 필요하다고 판단될 시 더 많은 환자들이 알맞은 약제로 급여 걱정 없이 치료될 수 있기를 바란다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 감기나 독감에 대한 프로바이오틱스의 효과에 대한 관심은 자연스럽게 코로나 19에 대한 치료효과에 대한 관심으로 이어졌다. 실제로 코로나 19 바이러스는 호흡기 증상뿐만 아니라 설사, 복통 같은 소화기 증상을 일으키고 상당수의 감염자의 대변에서 코로나 바이러스가 검출된다. 증상이 없어진 후에도 상당 기간 동안 바이러스가 장에 존재하기 때문에 이를 통한 감염 확산의 우려도 있다. 또한 폐와 장이 서로 영향을 준다는 '폐장축 (lung-gut axis)' 이론은 장내 미생물 즉 마이크로바이옴이 폐 건강과 밀접하게 연결돼 있다는 것이 최근 많은 연구를 통해 입증되어 가고 있다. 프로바이오틱스는 장내 미생물의 불균형을 개선하며, 특히 항염작용을 가지고 있어, 코로나 19 감염에 따른 폐를 비롯한 주요 장기의 심각한 염증으로 인한 증상을 개선할 수 있을지가 주요 관심사가 됐다. 이 분야에 두드러진 임상 결과는 2020년 이탈리아 연구팀에 의해 처음 보고됐다. (Frontier in Medicine, 2020 July). 로마 사피엔자 대학교이 마크트로이안니 교수가 이끄는 연구팀은 중증의 코로나로 병원에 입원한 70명의 환자를 대상으로 고함량 프로바이오틱스의 효과를 연구했다. 이 중 42명은 약물 치료만을 받았고 나머지 28명은 동일 약물치료와 더불어 고함량 프로바이오틱스를 함께 섭취했다. 그 결과 프로바이오틱스는 설사를 포함한 소화기 문제의 심각도를 완화시키고 호흡부전 심각도, 중환자실 입원기간 및 사망률을 감소시키는 것이 관찰됐다. 2021년에 이 연구진은 코로나 19 환자를 대상으로 한 고함량 프로바이오틱스의 효과를 다시 한번 검증한 논문을 발표했다. 기존 연구보다 거의 3배에 달하는 200명의 환자를 대상으로 진행한 결과, 2020년 연구 결과와 유사하게 약물 치료에 프로바이오틱스를 추가로 섭취한 그룹의 중환자실 입원율이 적었고 특히 약물만 투여받은 환자의 30%가사망한 것과 비교해 프로바이오틱스를 약물과 함께 섭취한 환자군에서는 11%가 사망했다. (Frontiers in Nutrition, 2021 Jan) 고함량 프로바이오틱스가 코로나 19환자들에게 도움을 주는 것을 확인한 이 연구팀은 어떠한 기전을 통해 프로바이오틱스가 도움을 주는지 추가로 연구했고, 그 열쇠는 혈중 산소 농도 조절에 있음을 밝혀냈다. 산소 치료가 필요한 중증 코로나 19 환자의 치료 시작 전과 24시간 후 혈중 산소 지표 분석결과, 프로바이오틱스 섭취 그룹은 치료 24시간 동안 산소 요구량이 비섭취군과 비교하여 유의미하게 낮았고, 혈중 산소 지표 (pO2, O2Hb, SaO2 )도 비섭취군에 비해 더 높게 유지되어 프로바이오틱스 섭취가 체내 산소 사용을 용이하게 함을 알게 됐다. 이 연구 결과는 학술지 Nutrient 8월호에 게재됐다. (Nutrients, 2021 August) 이상 세편의 논문을 통해 유익한 세균은 인체가 조금이라도 더 많은 산소를 사용할 수 있도록 함으로써 코로나 19 환자의 증상 개선을 유도한다는 것을 알 수 있다. 이는 폐부종으로 체내 산소 공급이 제대로 되지 않는 심각한 환자들에게는 생사를 결정하는 중요한 요소가 될 수 있다. 임상시험에서 관찰되었던 프로바이오틱스를 섭취한 환자의 생존율이 비섭취 환자보다 3배나 높았던 이유가 설명되는 대목이다. 본 연구에 사용된 프로바이오틱스는 8가지 유익균이 고농도로 배합된 시보믹스 (Sivomixx 800)라는 제품으로 우리나라에서 최초로 개별인정을 받은 프로바이오틱스 드시모네를 개발한 이탈리아의 클라우디오 드시모네 교수가 개발해 유럽에서 판매 중이다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 보통 약물의 효과(유효성)가 좋을 수록 수반되는 부작용이 커지고, 부작용을 낮추려면 약효를 다소 양보해야 하는 상황이 발생한다. 이상지질혈증 치료제 시장도 마찬가지. 다양한 성분 조합 복합제들이 쏟아지는 마당에 과연 어떤 선택이 최적으로 꼽힐까. 이상지질혈증 치료제 시장에서 피타바스타틴(상품명 리바로) 성분은 특이한 포지셔닝을 갖는다. 다양한 스타틴 성분이 당뇨병을 유발하는 하는 것으로 알려진 반면 피타바스타틴만큼은 당뇨병 위험에서 안전한 약물이기 때문. 보통 의료진들이 가장 안전한 스타틴으로 피타바스타틴을 꼽지만 약효에선 다소 마일드 하다는 평을 남기기도 한다. 유효성과 안전성 선택의 딜레마에서 피타바스타틴도 자유로울순 없다는 뜻이다. 그런 피타바스타틴이 최근 에제티미브를 추가한 복합제(상품명 리바로젯)로 출시되면서 의료진들의 인식의 벽을 허물고 있다. 안전한 약물은 약효가 떨어진다는 편견을 깨고 피타바스타틴 단일제와 비교해 이상반응 증가없이 효과와 안전성 모두에서 '시너지'를 내고 있는 것. 11일 한국지질·동맥경화학회 국제학술대회(ICoLA 2021)에서 '에제티미브와 피타바스타틴 병용요법으로 최첨단 케어' 주제 연자로 나선 한기훈 서울아산병원 심장내과 교수 역시 이상지질혈증 복합제 선택의 모범 답안으로 리바로젯을 제시했다. 저밀도 지단백 콜레스테롤 (LDL-C)의 상승은 심혈관 사건의 주요 위험 요소이며, 스타틴을 통한 LDL-C 저감은 관상동맥질환의 예방에 효과적이다. 문제는 고강도 스타틴 요법은 간독성, 근육 독성 및 신규 당뇨병의 발병과 같은 부작용의 위험을 높인다는 것. 국내외 치료 가이드라인은 스타틴만으로 조절이 어려운 환자에선 스타틴에 에제티미브 성분을 추가하는 병용요법을 권고한다. 한 교수는 "2018년 미국심장학회가 심혈관질환 초고위험군에선 LDL-C를 최소 50% 이상 낮출 것을 권고하면서 이제 LDL-C는 낮추면 낮출수록 좋다는 게 상식처럼 됐다"며 "문제는 심혈관질환을 가진 다양한 환자군들이 목표 LDL-C 수치에 도달하지 못한다는 것"이라고 지적했다. 그는 "70mg/dL 미만으로 설정된 LDL-C 목표치 달성률은 뇌졸중 환자군이 11.7%, 이어 급성관상동맥증후군이 26.3%, 당뇨병이 있는 고위험군은 12.2%, 당뇨병이 있는 저위험군은 24.3%로 저조하다"며 "스타틴 단독요법으로는 고위험군의 목표치 달성에 불충분하다"고 우려했다. 이어 "그렇다고 스타틴을 고용량으로 쓰면 간 손상이나 근육통, 신규 당뇨병 발병과 같은 문제가 발생한다"며 "특히 당뇨병은 스타틴의 용량과 비례해 그 위험성이 커진다"고 말했다. JW중외제약이 출시한 피타바스타틴 성분 리바로는 총 32개국에서 리바로의 의약품설명서(SmPC)에 '당뇨병 위험 징후 없음' 문구를 삽입하고 있다. 이는 스타틴 계열 중 유일하다. 이같은 안전성 인정은 위약과 대비해 당뇨병 유발 위험을 18% 가량 낮췄다는 J-PREDICT 연구와 피타바스타틴 약제 관련 15개의 연구 결과를 종합한 메타분석 결과가 근거가 됐다. 한기훈 교수는 "피타바스타틴을 연구한 5개의 임상을 보면 기저치 대비 일 1mg은 LDL-C 이 -33.2%, 2mg은 -38.7%, 4mg은 -44%로 단일 성분으로도 효과가 뛰어나다"며 "특히 아시아인을 대상으로 한 임상 연구 등에서도 이런 효과가 잘 입증됐다"고 강조했다. 그는 "복합제인 리바로젯 3상에서도 에제티미브와 시너지를 잘 보여준다"며 "피타바스타틴 2mg에 에제티미브 10mg을 병용하면 8주후 LDL-C는 수치는 단일제 대비 19% 추가 하락하고, 피타바스타틴 4mg에 에제티미브 10mg을 병용하면 13% 추가 하락한다"고 설명했다. 에제티미브 병용 후 추가 하락분까지 반영해 계산하면 LDL-C 저감 효과는 리바로젯 2/10mg이 52%, 4/10mg이 54%로 극대화된다. 리바로젯 투약만으로 심혈관질환 초고위험군의 LDL-C 50% 이상 감소라는 가이드라인을 충족시킬 수 있는 것. 특히 고위험군에서의 LDL-C 100mg/dL 미만 달성률은 피타바스타틴 2mg 단독군이 33%에 그치는 반면 에제티미브를 추가한 리바로젯은 92%로 훌쩍 뛴다. 피타바스타틴 4mg으로 용량을 높여도 76%에 그쳤던 달성률은 에제티미브를 추가한 경우 100%를 달성해 효용을 입증했다. 안전하다는 이유로 피타바스타틴을 쓰면서도 LDL-C 목표치 달성에 어려움을 겪던 의료진들에게는 에제티미브를 결합한 리바로젯이 최적의 모범 답안이 될 수 있는 셈이다. 한 교수는 "리바로젯의 복합제 조합은 여러 가이드라인이 제시하는 고위험군의 LDL-C 50% 저감 목표치 달성에 효과적"이라며 "게다가 피타바스타틴 단일제 대비 에제티미브를 추가해도 이상반응에서 유의미한 위험 증가 경향이 관찰되지 않았다"고 강조했다. 그는 "피타바스타틴과 에제티미브 성분은 지질 저하에 뛰어난 효과를 가진 조합"이라며 "특히 복합제의 안전성과 내약성 프로파일링이 피타바스타틴 단일제와 유사하기 때문에 LDL-C 목표치 달성에 어려움이 있다면 리바로젯은 고민할 필요가 없는 최적의 대안"이라고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| LDL-콜레스테롤(LDL-C)을 선택적으로 낮춤으로써 이상지질혈증 및 그와 동반되는 부작용 발생을 낮추는 효과로 '슈퍼드럭'이라고까지 표현되는 스타틴은 개발 이후 현재까지 병&8231;의원 처방 시장에서 대표적인 블록버스터 의약품으로 통하고 있다. 이 가운데 의사들은 스타틴 치료에도 불구하고 목표 LDL-C 수치에 도달하지 못할 경우 기존 약물의 용량 증가보다는 타 계열 약물을 추가하는 방식을 선호하는 것으로 나타났다. 특히 의사 10명 중 9명은 '보다 높은 LDL-C 강하효과'를 거두기 위해 스타틴 계열 약물에 에제티미브(Ezetimibe) 추가한 복합제를 처방하고 있는 것으로 조사됐다. 따라서 최근 아토르바스타틴(Atorvastatin)에 에제티미브를 섞은 복합제가 대거 출시된 상황에서 아토르바스타틴의 존재감이 한층 커질 전망이다. 메디칼타임즈는 2021년 5월 26일부터 7월 20일까지 이상지질혈증 환자를 진료하는 국내 병&8231;의원 의사 400명을 대상으로 '이상지질혈증 질환 관련 약물 인식 및 치료 패턴' 등을 파악하고자 온라인 설문조사를 진행했다. 설문 대상 의사는 전문 진료과목 별로 내과(56.5%)가 가장 많았고, 가정의학과(21.3%), 일반의(13.5%), 기타(8.8%) 순이었다. 하루 평균 이상지질혈증 약제를 처방하는 환자 수는 11~20명(30.3%) 구간이 가장 많았고, 이어 10명 이하(27.5%), 21~30명(23.5%) 등의 순으로 나타났다. 설문 결과, 의사들은 우선 스타틴 약물 선택 시 LDL-C 강하효과를 가장 중요하게 고려하는 것으로 나타났다. 응답자 중 74.8%가 이 같이 응답했으며 다음은 안전성(15.5%)을 꼽았다. 응답자들 중 상당수가 이상지질혈증 환자의 스타틴 처방 시 LDL-C 치료목표 평균 도달율이 '71~80%' 수준(42.3%)이라고 평가했다. 80% 초과로 평가한 비율은 21.5%였다. 치료 목표 미도달 환자의 주된 원인은 '약물 복용 중단'과 '복약 순응도'로 지목됐다. 이 가운데 응답자들이 선호하는 스타틴은 계열 별로 아토르바스타틴과 로수바스타틴(Rosuvastatin)을 꼽았다. 로수바스타틴은 'LDL-C 강하효과'를 이유로, 아토르바스타틴으로 응답한 이들은 'LDL-C 강하효과'(48.6%)와 '안전성'(33.1%)이 이유로 답했다. 마찬가지로 피타바스타틴의 경우도 응답자의 80%가 안전성을 이유로 처방한다고 응답했다. 스타틴 별 처방률 현황을 살펴보면, 전체 응답자 중 아토르바스타틴(91.8)이 가장 높았다. 로수바스타틴도 89.3%로 나타나 두 스타틴 계열의 처방률이 90% 내외를 기을해 높은 선호도를 보여줬다. 뒤 이어 피타바스타틴(49.3%), 심바스타틴(27%) 순으로 나타났다. 이들 약물 치료목표 도달율을 보면, 아토르바스타틴과 로수바스타틴 모두 치료목표 도달율 80% 미만이 전체의 80%에 달했다. 이 경우 설문에 응답한 의사 중 절반 이상인 59.8%는 치료 목표에 도달하지 못한 환자 관리 방안으로는 기존 처방하던 약물의 용량을 증가하기 보다는 '타 계열 성분 추가'하고 있다고 답했다. 이외 31%의 응답자는 '스타틴 스위칭'으로 응답했다. 또한 치료 목표에 도달하지 못한 환자가 스타틴 복용 중단을 요청할 경우는 '환자를 설득해 기존 처방을 권유'하는 비율이 65.3%로 가장 높았다. '환자의 요구에 맞춰 복용을 중단'하는 비율은 33.3%였다. 즉 의사들은 환자가 스타틴 복용 중단을 요청하더라도 일단 기존 처방을 유지하는 방향으로 환자를 우선 설득하는 경향을 보였다. 응답자 중 90% LDL-C 강하효과 위해 복합제 처방 스타틴 처방 시 환자가 부작용을 호소하는 비율에 대해선 '0~5%' 구간이 63%로 가장 높게 응답했으며, 28.5%의 응답자는 '6~10%' 구간으로 답해 부작용 비율은 '0~10%' 구간에서 대부분 나타난 것으로 조사됐다. 주로 호소하는 부작용은 '근육통'이 68%로 가장 높았고, 그 외에 당뇨병 발생(New Onset DM), 간 기능 저하, 신기능 저하가 각각 10% 내외로 응답한 것으로 집계됐다. 이 같은 부작용 발생 시 '타 스타틴 스위칭'을 실시하는 비율은 51.8%이며, 다음으로 '약물복용 중단'이 23.5%였다. 그렇다면 당뇨를 동반한 환자의 처방은 어땠을까. 일단 당뇨 동반 환자의 주 처방 스타틴으로 로수바스타틴(47%)과 아토르바스타틴(40.3%)이 유사한 비율을 차지하는 것으로 나타났다. 스타틴의 당뇨병 발생 부작용과 관련해선 'LDL-C 강하효과 이점이 더 크게 때문에 따로 신경 쓰지 않고 처방을 지속'한다는 응답이 57.3%로 가장 높았다. 34.5%의 응답자는 '상대적으로 당뇨병 발생과 관련해 안전한 연구 결과가 있는 스타틴으로 스위칭'한다고 답했다. 이 가운데 아토르바스타틴은 '신기능 장애 환자에 용량 조절이 필요하지 않다'는 점에 대해 응답자 중 73.5%가 약물 선택 시 고려해 처방하고 있었다. 아토르바스타틴은 만성신질환 환자에 효과와 안전성을 입증한 데이터가 있다는 점도 약물 선택 시 의사들에게 작용되고 있는 것으로 조사됐다. 마지막으로 응답자 중 90% 가까운 89.8%가 LDL-C 강하효과를 이유로 스타틴과 에제티미브 복합제를 처방하고 있었다. 실제로 응답자 중 77.4%가 복합제를 처방하는 이유로 '보다 높은 LDL-C 강하효과'를 이유로 꼽았다. 에제티미브는 소장에서 흡수되는 LDL-C를 낮춘다. 스타틴 용량을 '더블링' 할 때마다 LDL-C가 5~6%씩 감소하는데, 에제티미브 병용 시 LDL-C가 15~18% 감소 즉, 스타틴을 세 번 더블링한 효과를 거둘 수 있다는 설명이다. 즉 응답자들은 뛰어난 효과를 얻기 위해 단일요법보다는 복합제 처방을 선호한다는 것으로 풀이된다. 신규 환자 초기 스타틴 치료에서 목표에 미달 시 의사가 가장 선호하는 방법으로는 '동일 스타틴 복합제 변경'이 48.7%로 가장 높았다. 다음으로 '기처방 성분 용량 증가'(26.5%)와 '타 스타틴 스위칭'(23.7%) 순으로 응답했다.

|메디칼타임즈=최선 기자| "질환을 눈으로 보고 싶다는 것이 의료진들의 오랜 꿈이었습니다." '아는 만큼 보인다?' 적어도 담석증, 담도염, 담도암 등 췌장·담도를 전문으로 하는 의료진들에게는 이 경구는 "보는 만큼 안다"로 바꿀 수 있다. 복잡한 췌담관계 구조상 내부 구조를 직접 눈으로 보면서 시술하는 것은 예후와 직결되는 중요한 문제. 질환을 눈으로 직접 보고 싶다는 꿈이 빈말은 아닌 셈이다. 디지털 신호를 모니터로 전송해 담췌관 및 병변을 직접 육안으로 관찰할 수 있는 일회용 담도췌장경 스파이글래스DS(SpyGlass DS)가 상용화되면서 흑백의 2차원 방사선 투시영상 만으로는 접근과 치료가 어려웠던 사례에 '해결사' 역할을 할 것으로 기대감을 모은다. 2017년부터 스파이글래스를 도입, 췌장낭종, 담석증, 췌장염, 췌장암, 담도암 등 진단 및 치료에 적극 활용하고 있는 김태현 원광대병원 췌담도내과 교수를 만나 췌담도 질환에서 내시경 기술의 의미와 활용 방안에 대해 들었다. ▲많은 사람들이 담도암에 대해 생소하게 생각할 수 있다. 담도암은 간에서 만들어진 담즙(쓸개즙)이 십이지장까지 가는 경로인 담도에서 암세포들이 형성하는 종괴다. 간과 위의 위쪽에 담낭이 보이고, 담낭의 큰 부분을 밑으로 잇다 보면 매우 가는 관이 보이는데, 이 부분에 종괴가 형성되는 것이 담도암이다. 2020년 국가암등록통계에 따르면 2018년 한해동안 발생한 24만개 이상의 암 발생률 중, 담도암은 담낭암과 함께 7179건이 발생하며 전체의 약 2.9%를 차지해 드문 편이다. 하지만 생존율은 약 28%에 불과해 적극적인 진단 및 정확한 치료가 중요시 된다. 담도암은 50~70대 연령층에서 가장 많이 발생하는데 조기 발견 및 진단이 어려워 대부분의 환자가 증상이 나타날 때는 이미 치료가 어려운 경우가 많다. ▲췌담도 질환의 진단 및 치료 방법들은? 진단을 위한 영상 검사에는 CT, 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP), 초음파내시경(EUS), 자기공명 담췌관조영술(MRCP) 등이 있다. 췌장 및 담도의 담석 혹은 암을 발견하는 일반적인 시술은 ERCP를 활용한다. 내시경을 담도와 췌관의 입구인 십이지장 유두부까지 진입한 다음 담관 및 췌관 내부에 조영제를 주입해 방사선 촬영을 한다. 여기서 얻은 엑스레이 이미지로 간 내부의 간관을 포함한 담도와 췌관 내 악성 종양, 담관 협착, 낭성 병변 및 담췌관석을 진단하고 치료한다. ERCP는 결석, 암 등의 진단 및 치료를 개복 없이 내시경으로 시행할 수 있다는 장점은 있으나 병변을 흑백의 엑스레이 이미지를 보며 진행해야 하기 때문에 진단 및 치료에 한계가 있다. 특히 2차원의 평면적인 화면을 통한 시술 방법의 한계로 담도 내의 종양 의심 병변의 정확한 조직 채취에 어려움이 따른다. 비침습적인 MRI도 사용할 수 있다. 조영제 없이 MRI실에서 촬영만 하면 되기 때문에 고통이 없지만 15~20분간 좁은 공간에 있어야 하기 때문에 폐쇄공포증 있는 분들에겐 힘들 수 있다. 또 고령의 치매 환자나 거동이 불편한 경우도 MRI 촬영이 어려울 수 있다. ▲병변을 실제 눈으로 보는 스파이글래스가 상용화됐다. 어떤 기술인가? 보스톤사이언티픽코리아의 스파이글래스는 일회용 담도췌장경으로 넓은 의미로는 ERCP에 속한다고 볼 수 있다. 스파이글래스는 간관을 포함한 췌담관계를 직접 화상으로 촬영, 실시간 디지털 신호를 모니터로 전송해 병변을 육안으로 관찰할 수 있도록 한다. 위 내시경을 예로 들면 위에 내시경이 직접 들어가 염증이나 용종 여부를 확인하고 조직검사를 바로 할 수 있다. 췌담도 영역에서도 이런 방식을 시도하고 싶었지만 쉽지 않았다. 췌관이 굉장히 가늘어서 내시경이 들어가기 힘들기 때문이다. 그래서 간접적인 방법으로 조영제를 사용해서 엑스레이 이미지를 사용한 것이다. ERCP는 직경이 13mm에 달하는 반면 스파이글래스는 3.3mm에 불과하다. 물론 전에도 췌장을 직접 볼 수 있는 내시경이 있었는데 직경이 6mm 안팎이라 고도의 숙련자만 운용이 가능했다. 6mm 내시경을 바늘 구멍같은 틈속으로 소위 쑤셔 넣어야 하기 때문에 환자들의 고통이 만만치 않았다. 사실상 지금까지 췌장을 직접 볼 수 있는 내시경은 없었다는 표현이 어울릴 것 같다. 그런 의미에서 가늘고 긴 스파이글래스의 출시는 실질적 의미에서 최초의 췌담도 내시경으로 부를 수 있을 것 같다. 의료진들이 췌담도 질환을 직접 보는 게 꿈이라는 말까지 나왔던 상황이라 스파이글래스 출시로 임상 현장도 많이 바뀌었다. 국내에서 1~2년 사이에 스파이글래스 사용이 무척 활성화됐다. 직접 눈으로 보면서 진단하고 시술할 수 있기 때문에 과거 숙련된 의사들의 ERCP를 활용한 시술 대비 사용 편의성 및 정확한 시술 환경 제공으로 보다 안정된 예후를 기대하게 한다. ▲직접 육안으로 병변을 확인, 치료하는 것이 어떻게 예후에 영향을 미치는지? 담도 안에 큰 종괴가 있었을 때 ERCP로 조직검사가 가능했는데 스파이글래스는 작은 종괴를 (직접 보기 때문에) 조기에 발견할 수 있고, ERCP로 조직검사 부위 선정이 실패한 경우, 스파이글래스를 사용하면 조직검사 부위를 정확히 타게팅할 수 있다. MRI나 CT를 사용해도 담도 병변 범위를 정하는게 어려운데 스파이글래스는 좌우로 돌려볼 수 있어서 병변 위치를 찾는데 더 정확하다. 병변은 색깔로도 확인이 가능하다. 조영제를 쓴 엑스레이 영상은 흑백인데 스파이글래스는 컬러이기 때문에 병변 확인에 유용하다. 조직학적으로 종양인지 어떤 병변인지 확신할 수 없을 때는 경험이나 직관에 의존해야 했다. 하지만 스파이글래스를 통해 이제 이런 부분을 감이 아닌 실제로 확인, 확신을 갖고 시술에 임할 수 있게 됐다. ▲아무리 최신 기술이라도 비용 투입 대비 효과를 무시할 수 없을 것 같다. 7월부터 '도관기반의 담(췌)관경 검사'가 신설되고, 내시경하 담췌관 카테터가 선별급여됐다. 기존 역행성 담췌관조영술 및 역행성 담췌관 내시경 수술로 검사 및 치료에 실패한 경우 내시경하 담췌관 카테터인 스파이글래스로 시술하면 급여가 된다. 이때 본인 부담률은 80%가 적용된다. 물론 비용-효과성을 무시하긴 힘들다. MRCP는 급여적용 범위가 넓어 25만원 정도 부담하면 된다. 조영제를 사용할 때는 45만원 정도다. 스파이글래스를 사용했을 때는 200만원 정도의 의료비가 발생하고 환자본인부담금 80%를 적용하면 180만원 정도 자비 부담을 해야 한다. 비용 투자 대비 비싸다고 보일 수 있지만 진단이나 치료가 어려운 환자에게는 스파이글래스가 더 효과적이다. 적어도 오진 및 재수술의 위험을 줄여줄 수 있기 때문이다. 췌담도 질환을 볼 때 전체 환자중 진단이 어렵거나 난치성 담석증 환자의 비율이 약 20% 정도된다. 이들에게는 스파이글래스 사용이 적절하다고 판단된다. 협착이 있는 환자나 협착의 원인이 불확실한 경우, 담석이 큰 경우 스파이글래스 활용이 적절하다. ▲임상 현장에서의 스파이글래스 활용도는? 앞으로 스파이글래스 활용이 보다 많아질 것으로 전망한다. 많은 의료진들이 담도/췌장을 직접 내시경으로 보는 게 꿈이었다. 더 정확한 진단 가능하고 거대 담석 등 기존 방법으로는 시술이 어려웠던 부분도 이제 가능해 졌다. 새로운 장이 열렸다고 봐도 무방하다. 국내에서 ERCP 방식은 1990년도에서 시작돼서 2000년도에 꽃을 피웠다. 2000년대 들어오면서 내시경 초음파가 새로운 길이 됐다. 이제는 2021년이다. 담도를 직접 눈으로 보면서 진단, 치료하는 담도내시경 시대가 열렸다. 담도암의 예후가 나쁘다는 점에서 조기진단이 중요하다. 초기에 진단해서 병변을 없애야 하는데 흑백 2D라는 기존 방식으로는 한계가 있었다. 3D로 실제 컬러로 병변을 확인하고 조기 발견하는 스파이글래스가 대중화될 수밖에 없는 이유다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 30~40대에 발병하는 제2형 당뇨병은 췌장에 있는 '베타세포' 능력 저하와 몸이 인슐린에 대한 반응이 감소하는 인슐린 저항성 때문에 생긴다. 여기서 췌장 베타세포는 인슐린을 분비하는 세포다. 이 때문에 제2형 당뇨병 환자는 조기 치료를 통해 췌장 베타세포 기능을 보존하고 인슐린 저항성을 개선하는 것이 가장 중요하다. 국내에서는 로베글리타존(제품명 듀비에)을 필두로 한 티아졸리딘디온(TZD, Thiazolidinedione) 계열의 치료제가 대표적이다. 최근 들어서는 TZD 계열 약물이 SGLT-2 억제제와의 병용 시 상호 보완적으로 작용할 수 있다는 가능성이 제시되면서 '오래된 약물'의 재탄생을 기대하는 목소리도 적지 않다. 메디칼타임즈는 최근 인제대 부산백병원 박정현 교수(내분비&8231;대사내과)를 만나 제2형 당뇨병 환자에서의 췌장 베타세포 관리의 중요성을 살펴보고, 치료제로 활용되고 있는 TZD 계열 약물의 확장성도 따져봤다. Q. 제2형&160;당뇨병&160;치료의 경우 췌장&160;베타세포&160;기능&160;보존을&160;강조하는데, 관리가&160;중요한&160;이유는&160;무엇인가? 제2형&160;당뇨병은&160;인슐린&160;저항성이라는&160;신체&160;변화에&160;대해&160;췌장의&160;인슐린&160;분비&160;능력이&160;이를 극복하지&160;못하면서&160;발생한다. 그동안&160;인슐린&160;저항성과&160;인슐린&160;분비&160;장애&160;중&160;어느 것이&160;제2형&160;당뇨병&160;발병에&160;중요한&160;영향을&160;미치는지를&160;알아보는&160;연구들이&160;많이 이뤄졌다.&160;결론적으로&160;백인과&160;동양인들의&160;제2형&160;당뇨병의 생리는&160;같다고&160;보고&160;있다. 인슐린&160;저항성은&160;제2형&160;당뇨병의&160;필요&160;조건이다.&160;인슐린&160;저항성이&160;높더라도&160;췌장&160;베타세포가&160;이를&160;보상할&160;수&160;있을&160;만큼&160;인슐린을&160;잘&160;분비한다면&160;당뇨병이&160;발생하지&160;않을&160;것이다.&160; 그래서&160;제2형&160;당뇨병&160;발생에&160;가장&160;결정적인&160;역할을&160;하는&160;마지막&160;결정자(final denominator)로는&160;인슐린&160;저항성보다&160;췌장&160;베타세포의&160;인슐린&160;분비&160;기능&160;장애를&160;든다.&160;당뇨병이&160;얼마나&160;심하게&160;진행됐는지를&160;결정하는&160;인자&160;역시&160;베타세포의&160;기능&160;장애라는&160;방향으로&160;학계의&160;의견이 전개되고&160;있다. Q. 제2형 당뇨병 관리와 치료에 있어 췌장 베타세포 관리에 보다 중점을 둬야 한다는 것인가? 당연히&160;그렇게&160;유추할&160;수&160;있다.&160;그렇다면&160;어떻게&160;췌장&160;베타세포&160;기능을&160;관리해야&160;할지에&160;대해&160;논해야겠지만&160;과거에는 안타깝게도&160;특별한&160;방법이&160;없었다. 그러던&160;중&160;2000년대&160;중반&160;상당히&160;중요한&160;임상&160;연구가&160;발표됐다.&160;지금은&160;부작용&160;논란으로&160;퇴출&160;되어버린&160;'아반디아(로시글리타존)'라는&160;약제에&160;대한&160;것인데,&160;미국에서&160;ADOPT라는&160;이름으로&160;진행된&160;연구다.&160;해당&160;연구&160;결과,&160;아반디아를&160;사용한&160;환자군이&160;설포닐유레아&160;또는&160;메트포르민&160;사용&160;환자군보다&160;장기간에&160;걸쳐&160;당뇨병이&160;더&160;심하게&160;진행되지&160;않도록&160;억제됐다는&160;것이&160;확인됐다.&160; 이&160;연구가&160;바로&160;피파감마(PPARγ)&160;수용체인&160;TZD&160;계열&160;약제가&160;췌장&160;베타세포를&160;보호해&160;당뇨병이&160;더&160;심해지지&160;않도록&160;하는&160;효과가&160;있음을&160;보여준&160;첫 번째&160;대규모&160;임상이다. 현재&160;상당히&160;많은&160;당뇨병&160;치료제가&160;개발돼&160;사용되고&160;있지만,&160;그&160;중에서&160;과학적으로&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;효과가&160;명확하게&160;증명된&160;것은&160;로베글리타존과&160;같은&160;TZD&160;계열&160;약제뿐이다. Q. 관련&160;연구&160;데이터도&160;많을&160;것&160;같다. TZD&160;계열&160;치료제의&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;기전에&160;대해 설명해 달라. 로베글리타존은&160;한국인을&160;대상으로&160;한&160;연구&160;결과를&160;보유했다는&160;것이&160;이점으로&160;작용할&160;수&160;있다.&160;3년&160;전&160;직접&160;로베글리타존의&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;효과를&160;살펴보는&160;연구를&160;진행한&160;바&160;있다.&160;연구&160;결과,&160;로베글리타존의&160;베타세포&160;보호&160;및&160;이를&160;증식시키는&160;효과가&160;연구팀도&160;놀랄&160;만큼&160;큰&160;것으로&160;확인됐다.&160; 이것은&160;10년&160;동안&160;각기&160;다른&160;약제를&160;대상으로&160;유사한&160;종류의&160;연구를&160;계속해서&160;진행해오고&160;있기&160;때문에&160;직접&160;명확히&160;비교할&160;수&160;있는&160;사항이다.&160; 인슐린&160;저항성은&160;사람이&160;나이가&160;들고&160;근육이&160;늙어가면서&160;심해진다.&160;근육의&160;질이&160;나빠져&160;인슐린에&160;대한&160;반응이&160;낮아지는&160;것이다.&160;로베글리타존을&160;복용한&160;환자의&160;당뇨병&160;상태가&160;그대로라는&160;것은&160;인슐린&160;저항성이&160;높아지는데도&160;췌장&160;베타세포가&160;이를&160;계속해서&160;보상할&160;만큼&160;충분한&160;인슐린을&160;만들어낸다는&160;뜻이다.&160; 인슐린&160;저항성&160;측면에서는&160;악화되는데&160;베타세포&160;기능은&160;좋아지는&160;것이다.&160;연구를&160;통해&160;로베글리타존의&160;이러한&160;능력이&160;분자생물학적인&160;수준에서&160;확인된&160;것이다.&160;같은 계열인 피오글리타존으로&160;진행한&160;연구&160;결과와&160;비교했을&160;때도&160;로베글리타존의&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;효과가&160;더&160;좋은&160;결과를&160;보였다. &160; Q. TZD&160;계열&160;당뇨병&160;치료제는&160;최근&160;등장한&160;SGLT-2&160;억제제나&160;GLP-1&160;유사체에&160;비해&160;'오래된&160;약'이라는&160;인식이&160;있다.&160;그러나&160;꾸준히&160;오랜&160;기간&160;동안&160;처방&160;되며&160;시장에서&160;자리를&160;지키고&160;있는데&160;그&160;비결은&160;무엇인가? TZD&160;계열&160;치료제를&160;지속적으로&160;처방하고&160;있는&160;의료진들이&160;공통적으로&160;이야기하는&160;것이&160;바로&160;이를&160;복용한&160;환자들의&160;당뇨병&160;상태가&160;오랜&160;기간&160;그대로&160;유지되었다는&160;점이다. 어떤&160;당뇨병&160;환자가&160;15년 째&160;TZD&160;약제로&160;당뇨병을&160;관리하고&160;있는데, 15년&160;동안&160;단&160;한&160;번도&160;약을&160;증량한&160;적이&160;없다. 15년&160;전에&160;처방한&160;약을&160;용량&160;그대로&160;15년&160;째&160;유지하고&160;있는데,&160;이&160;환자의&160;당뇨병&160;상태가&160;15년&160;전이나&160;지금이나&160;똑같다는&160;것이다. 이런&160;현상은&160;TZD&160;계열&160;치료제인 로베글리타존&160;또는&160;피오글리타존을&160;사용한&160;환자에서만&160;나타난다.&160;다른&160;계열&160;약제에서는&160;나타나지&160;않는다.&160;경험이&160;많은&160;의료진이라면&160;장기간에&160;걸쳐&160;이&160;점을&160;직접&160;겪어보았기&160;때문에&160;TZD&160;약제&160;처방을&160;유지하는&160;것이다.&160; Q. SGLT-2&160;억제제를&160;대상으로&160;한&160;연구는&160;없는가? SGLT-2&160;억제제&160;중 얼투글리프로진를&160;대상으로도&160;지난해&160;유사한&160;연구를&160;진행한&160;적이&160;있는데,&160;비교군으로&160;로베글리타존이&160;포함됐다.&160;연구&160;결과,&160;얼투글리프로진&160;또한&160;췌장&160;베타세포&160;보호&160;효과가&160;제법&160;있는&160;것으로&160;나타났는데,&160;이를&160;로베글리타존과&160;비교하면&160;효과의&160;절반에도&160;못&160;미칠&160;정도다.&160;로베글리타존의&160;췌장&160;베타세포&160;효과가&160;월등히&160;높은&160;수준이다. 그래도&160;SGLT-2&160;억제제&160;역시&160;어느 정도&160;그&160;효과가&160;확인되었기&160;때문에&160;현재&160;두&160;가지&160;약제의&160;복합제를&160;개발&160;중인&160;것으로&160;알고&160;있다.&160;두&160;가지&160;치료제를&160;병용하더라도&160;각각의&160;효과가&160;배가되지는&160;않지만&160;서로의&160;효과를&160;상쇄시키지는&160;않는&160;것으로&160;확인됐기&160;때문에&160;복합제로&160;개발하기에&160;좋은&160;조건이다. Q. 그렇다면 TZD 계열과&160;SGLT-2&160;억제제&160;계열&160;치료제&160;병용에&160;대해&160;긍정적으로&160;보는 것이가? 두&160;약제의&160;결합은&160;임상적으로&160;장점이&160;있다. 로베글리타존과&160;같은&160;TZD&160;계열&160;치료제를&160;처방할&160;때&160;부작용으로는&160;부종과&160;체중&160;증가가&160;있다. TZD의&160;특징이&160;중추신경계를&160;자극해&160;식욕을&160;높인다는&160;점이다. 그런데&160;SGLT-2&160;억제제&160;계열&160;약제의&160;주요&160;효과&160;중&160;하나가&160;부종&160;및&160;체중&160;감소다.&160;그래서&160;두&160;계열의&160;병용에&160;대해&160;논의가&160;이루어진&160;것이다.&160;실제로&160;미국에서&160;진행된&160;한&160;임상에&160;따르면,&160;TZD와&160;SGLT-2&160;억제제&160;병용&160;시&160;TZD가&160;갖고&160;있던&160;체중&160;증가&160;문제가&160;나타나지&160;않는&160;것으로&160;확인되기도&160;했다. 그리고&160;두 번째로는&160;뇌졸중&160;위험&160;감소&160;측면에서의&160;이점이&160;있다. SGLT-2&160;억제제는&160;심부전,&160;심근경색&160;및&160;신장질환&160;위험성에&160;대한&160;감소&160;효과가&160;많은&160;연구를&160;통해&160;확인됐으나,&160;흔히&160;중풍으로&160;알려진&160;뇌졸중&160;관련&160;결과는&160;없다. SGLT-2&160;억제제는&160;수분을&160;몸&160;밖으로&160;배출하기&160;때문에&160;혈색소&160;수치를&160;높인다.&160;혈색소&160;수치가&160;높아지면&160;산소&160;전달&160;능력이&160;좋아져&160;심장&160;기능에&160;도움이&160;될&160;수&160;있지만,&160;혈액이&160;조금&160;농축되어&160;점도가&160;높은&160;상태이기&160;때문에&160;뇌&160;미세혈관의&160;혈액순환에는&160;다소&160;좋지&160;않은&160;영향을&160;미칠&160;수&160;있다.&160; 그런데&160;당뇨병&160;치료제&160;중&160;뇌졸중&160;위험&160;감소&160;효과가&160;제일&160;높은&160;것이&160;바로&160;TZD&160;계열&160;약제다.&160;피오글리타존이&160;재발성&160;뇌졸중을&160;20~30%&160;감소시킨다는&160;것이&160;연구를&160;통해&160;확인됐고, TZD&160;관련&160;연구&160;결과를&160;살펴보면&160;뇌졸중&160;측면에서의&160;이점이&160;나타난다.&160;때문에&160;학계에서는&160;TZD와&160;SGLT-2&160;억제제&160;계열&160;치료제를&160;함께&160;사용할&160;때&160;여러&160;임상적&160;이점이&160;있을&160;것으로&160;기대하고&160;있다. &160; Q. 그러나&160;TZD와&160;SGLT-2&160;억제제&160;계열&160;치료제의&160;병용은&160;건강보험&160;급여&160;기준에&160;포함돼&160;있지&160;않다.&160;관련해&160;국내&160;당뇨병&160;치료&160;환경에&160;대해&160;제언하고&160;싶은&160;것이&160;있다면? 우리나라&160;당뇨병&160;치료&160;환경이&160;'심평의학'에서&160;자유로울&160;수&160;없다는&160;점을&160;들고&160;싶다.&160;보험&160;기준과&160;의학적&160;근거가&160;항상&160;일치할&160;수는&160;없지만,&160;당뇨병&160;치료제에&160;대한&160;보험&160;급여&160;기준&160;문제는&160;특히&160;복잡하다.&160;워낙&160;치료제&160;계열이&160;다양하기도&160;하고&160;급여&160;여부도&160;모두&160;달라&160;의료진도&160;전부&160;기억하기&160;어렵다.&160;진료&160;시&160;가장&160;힘든&160;부분이라&160;개선이&160;필요하다. 앞서&160;언급한&160;TZD와&160;SGLT-2&160;억제제&160;조합뿐만&160;아니라, SGLT-2&160;억제제와&160;DPP-4&160;억제제&160;또한&160;현재&160;우리나라에서&160;보험&160;적용이&160;되지&160;않는&160;조합이다.&160; 이미&160;외국에서는&160;복합제까지&160;출시됐지만&160;우리나라에서만&160;모습을&160;볼&160;수가&160;없다.&160;과학적&160;근거&160;없이&160;무리하게&160;보험&160;적용을&160;요구하는&160;것은&160;문제가&160;되겠지만,&160;다수의&160;나라에서&160;널리&160;사용되고&160;있는&160;약제&160;조합이&160;우리나라에서만&160;보험&160;급여&160;문제로&160;사용하기&160;어렵다면&160;분명&160;개선이&160;필요한&160;사항이라고&160;본다. Q. 제2형&160;당뇨병&160;환자에게&160;당부하고&160;싶은&160;말씀이&160;있다면? 당뇨병&160;치료는&160;의료진이&160;아닌&160;환자&160;본인에&160;의해&160;이루어&160;지는&160;것이다.&160;당뇨병&160;치료의&160;가장&160;중요한&160;주체가&160;환자&160;본인이라는&160;사실을&160;항상&160;잊지&160;않고&160;염두에&160;두고&160;병에&160;적극적으로&160;대처해야&160;한다. 의료진들은&160;환자들이&160;권고&160;생활&160;수칙을&160;잘&160;지켜나갈&160;것을&160;예상하고&160;약을&160;처방한다.&160;약은&160;치료&160;과정에&160;아주&160;최소한의&160;역할을&160;할&160;뿐,&160;치료의&160;성공&160;여부는&160;환자들이&160;병원&160;밖에서&160;일상을&160;살아가며&160;얼마나&160;적극적으로&160;병을&160;관리하기&160;위한&160;노력을&160;기울이는지에&160;달려있다고&160;해도&160;과언이&160;아니다.&160;아무리&160;강조해도&160;부족한&160;사항이기에&160;환자분들&160;모두가&160;잊지&160;말아주셨으면&160;한다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 세계 최초 알약형 장 정결제 '오라팡'이 출시 2년 만에 복용 편의성을 내세워 국내 병&8231;의원 장정결제 시장에서 주목할 만한 성과를 내고 있다. 출시 2년 만에 전국 대부분의 상급종합병원과 대형 건강검진센터에서 처방되면서 장정결제 시장에서의 존재감을 키우고 있는 것이다. 하지만 알약형 OSS(oral sulfate solution) 제제인 오라팡에게도 고민은 존재했다. 바로 65세 이상 고령층 환자에서의 효과와 안전성이다. 경쟁 약물인 등장성 제제 PEG((Polyethylene glycol)와 비교했을 때 과연 안전한지에 대한 의료진의 궁금증이 남아있던 것. 이 가운데 최근 국내 연구진이 65세 이상 고령층에도 오라팡이 안전한 약물임과 동시에 효과 면에서도 뛰어나다는 연구 결과를 발표해 주목된다. 메디칼타임즈는 지난 5일 '오라팡과 2L PEG 제제의 연령별 효과, 내약성, 만족도, 안전성 비교 연구'를 진행한 고신의대 김재현 교수(사진)를 직접 만나 구체적인 연구결과와 의미를 들어봤다. "오라팡, 65세 이상서도 PEG 제제처럼 안전 입증" 우선 김재현 교수는 대장내시경을 시행하는 성인 환자 179명을 대상으로 BBPS(장정결도), 기포 점수, 환자 순응도, 만족도, 안전성을 비교했으며, 결과를 연령대별로 65세 미만과 65세 이상 두 그룹으로 나눠 분석했다. 구체적으로 연구는 오라팡 그룹 89명(65세 미만 60명, 65세 이상 29명), 2L PEG 그룹 90명(65세 이하 58명, 65세 이상 32명)을 대상으로 진행됐다. 이 같은 연구는 65세 이상 고령환자를 대상으로는 아직 오라팡 처방에 따른 안전성을 둘러싼 의문들이 의료진 사이에서 존재하고 있기 때문. 그 결과, 우선 환자 만족도는 연령에 무관하게 오라팡 그룹이 더 높았다. 만족도와 복용 난이도, 맛 모두 오라팡 그룹이 유의하게 PEG 그룹보다 우수했다. 김재현 교수는 "50세 이상에서 분별잠혈검사를 하게 되는데 수검률이 33% 수준이다. 이 중 양성이 나오면 대장내시경으로 이어지는데 이마저도 환자들이 부담감을 가지고 있다"며 "가장 꺼리는 이유가 장정결제 복용이었는데 오라팡이 이와 같은 부담감을 많이 해소했다"고 설명했다. 이어 김 교수는 "연구 결과, 고령층 사이에서 만족도가 오라팡 그룹이 PEG 그룹보다 상대적으로 높았다"며 "젊은층과 고령층으로 나눌 경우 젊은층 오라팡 선호도가 더 높다. 하지만 고령자에서도 유의하게 오라팡 그룹의 만족도가 더 높았다"고 말했다. 안전성 측면에서도 복부 팽만, 통증, 구역&8231;구토를 포함한 이상반응은 두 그룹간 유의한 차이는 없었다. 그는 "장정결제는 투여 후 구토나 설사로 인한 탈수증상 등 부작용이 있을 수 있어 새로운 장정결제 오라팡이 65세 이상 고령자에게도 안전한가라는 궁금증이 많았다"며 "이번 연구로 오라팡이 65세 이상 고령층에도 PEG 제제처럼 안전한 약물이라는 것이 입증됐다"고 말했다. "내시경 하는 의사 입장서도 오라팡 더 효과적" 추가로 BBPS 점수와 기포 점수 모두 오라팡 그룹이 PEG 그룹 대비 우수했다. 65세 이상 고령 환자의 BBPS 점수와 기포 점수는 두 그룹간 유의한 차이가 없었다. 여기서 주목할 점은 기포점수. 오라팡 그룹이 더 우수하게 나타났는데, 이는 대장내시경을 하는 의사입장에서 내시경 시야 향상에 큰 도움이 된다는 뜻이다. 다시 말해, 의사 입장에서도 PEG 제제보다 오라팡을 복용한 환자의 대장내시경이 더 수월하다는 뜻이다. 김 교수는 "오라팡에는 시메티콘을 함유해 장내 발생 기포제거 문제까지 해결했다. 대장내시경을 하는 의사 입장에서는 시야 향상에 큰 도움을 준다"며 "기존 PEG 제제와 비교했을 때는 큰 차이로 이 경우에는 시메티콘 약제를 환자가 추가로 복용해야 한다"고 말했다. 그는 "오라팡은 시메티콘을 함유하고 있어서 복용 편의성 면에서 효과적"이라며 "다만, 외과적 수술 시 장정결을 해야 하는 경우가 있는데 아직은 PEG 제제를 더 많이 처방한다. 여성의 경우 복용 편의성으로 인해 오라팡을 선호하는 사례가 있지만 이 부분에 있어서는 추가적인 데이터가 더 쌓여야 한다"고 설명했다. 마지막으로 김 교수는 오라팡이 해결해야 할 점으로 강점인 '복용 편의성'을 더 끌어 올려야 한다고 조언했다. 김 교수는 "오라팡은 가로 1.3cm 크기의 장방형 알약인데 크기를 줄일 필요가 있다"며 "복용해야 하는 알약 수도 28알인데 향후 20알 안팎으로 줄인다면 환자들의 선호도가 더 커질 것"이라고 추가적인 임상을 예고했다. 한편, 해당 연구 결과는 지난 4월 16~17일 개최된 '2021 대한장연구학회 국제학술대회'에서 발표돼 베스트포스터 상을 받았다. 동시에 지난 5일 대한종합건강관리학회 회원을 대상으로 한 '오라팡 심포지엄'에서도 공유됐다.

[메디칼타임즈=문성호 기자] 진해거담제를 필두로 일선 병&8231;의원에서 독감이나 감기 환자에 처방되는 약물이 깊은 침체에 빠졌다. 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 장기화로 감염병 환자가 급감하면서 관련 치료제 시장도 크게 위축된 데에 따른 것이다. 하지만 이러한 침체 속에서도 최근 과감하게 도전장을 내민 일부 약물들은 성공적으로 안착했다는 평가를 받고 있다. Dihydrocodeine 복합제(dihydrocodeine tartrate, DL-methylephedrine hydrochloride, chlorpheniramine maleate, ammonium chloride)에 천연물 생약성분인 pelargonium sidoides를 추가한 코대원에스 시럽의 경우 출시되자마자 처방상위 목록에 이름을 올리고 있는 것. 그렇다면 진해거담제 시장 침체 속에서 일부 약물들이 안착한 비결은 무엇일까. 메디칼타임즈는 최근 고대구로병원 심재정 교수(사진)를 만나 코로나19 장기화 속 급성기관지염에서의 최신 치료전략과 임상현장에서 느끼는 약물 처방 패턴 변화를 물어보았다. Q. 현재 급성기관지염 치료에는 진해거담제가 주로 사용됩니다. 약제들의 작용기전, 효과들이 궁금합니다. 국내 여러 가지 진해거담제가 있지만 대표적으로 진해제는 중추성진해제와 말초성 진해제가 있고, 중추성 진해제의 경우는 마약성과 비마약성 진해제로 나뉩니다. Dihydrocodeine 복합제, Codeine, Morphine 등이 대표적인 마약성 진해제이고 그 외 성분은 대부분 말초에 작용합니다. 거담제의 경우는 다양한 제제가 있는데 객담의 배출을 용이하게 하는 expectorant와 점액을 용해하는 mucolytic으로 나눌 수 있습니다. 결과적으로 객담을 없애 준다는 작용에서는 동일하다고 볼 수 있습니다. 특히 국내에서는 중추성 진해제가 많이 사용 되는데 Dihydrocodeine 복합제가 오랜 기간 사용돼 왔습니다. Q. 현재 사용되고 있는 진해거담제들이 가진 한계점이 있다면 무엇이 있습니까? 임상 현장에서 느끼는 진해거담제 관련 개선점이 무엇이 있을까요? 진해거담제는 대증요법 치료제로서 증상을 개선해주기 때문에 원인 치료가 동반돼야 합니다. 더불어 임상 데이터 없이 과거부터 경험적으로 사용돼 온 성분들이 많습니다. 이러한 약제들도 이제는 효과와 안전성을 확인하기 위한 임상 연구가 필요하다고 생각합니다. 최근 식품의약품안전처 허가를 받아 처방되고 있는 진해거담제들은 임상연구로 효과와 안전성이 입증된 제제들입니다. 하지만 대다수의 진해거담제가 복용 후 7일차에 효과를 1차 평가변수로서 입증했습니다. 7일이면 급성기관지염의 기침, 가래 증상이 일반적으로 소실되는 시기이므로 보다 빠른 시일 내 개선 효과를 확인하는 것이 필요하다고 볼 수 있습니다. Q. 최근 거담성분인 Pelargonium이 포함 된 진해거담제가 여러 제품 출시됐습니다. 펠라고니움이 가진 작용기전과 기존 약제들과 비교했을 때의 강점을 설명해주십시오. Pelargonium은 영국, 독일 등 유럽 10개국 이상에서 진해거담제로 사용되고 있는 성분이고 그 효과와 안전성에 대한 연구는 이미 여러 연구에서 확인 됐습니다. 급성기관지염 뿐 아니라 COPD에서도 효과를 확인한 연구가 있습니다. Pelargonium은 강력한 거담작용을 나타내기 때문에 여러 진해거담제와의 조합을 통해 보다 효과적인 증상 개선이 가능하다는 강점이 강점이 있을 것 같습니다. Q. 'Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽' 관련 한국인 3상 임상에 직접 참여하셨습니다. 임상에 대한 전반적인 결과가 궁금합니다. 이미 Dihydrocodeine 복합제는 강력한 진해, 거담 효과를 가지고 있는 진해거담제이기 때문에 Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽 임상 3상의 경우, 급성기관지염 환자를 대상으로 Dihydrocodeine 복합제와 Pelargonium 시럽보다 우월함이 확인해야 하는 연구였습니다. 이 때문에 유효성을 확인하기 어려운 측면이 존재했습니다. 하지만 Dihydrocodeine 복합제와 직접 비교 임상 결과, Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽이 효과는 우월하고, 안전성은 유사한 결과를 확인했습니다. 임상 1차 평가변수로는 기관지염 중증도 점수(bronchitis severity score, BSS) 총점의 변화로 평가했습니다. Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽이 가장 강력한 증상 개선효과를 나타냈으며, 복용 후 4일차와 7일차 모두 우월한 결과를 확인했습니다. 또한 의미 있는 부분은 BSS 다섯 가지 항목인 기침, 객담, 호흡곤란, 건성수포음, 흉통 중 기침, 객담에서 각 시험군과 각 대조군 사이의 복용 4일 BSS 변화량입니다. 기침에서는 Dihydrocodeine 복합제가 Pelargonium에 비해 보다 높은 변화량을 나타냈고, 객담에서는 Pelargonium이 보다 높은 BSS 변화량을 나타냈습니다. 결과적으로 기침에는 Dihydrocodeine이, 객담에는 Pelargonium이 보다 유의하게 작용했다고 볼 수 있습니다. 동시에 BSS는 MCID(minimal clinical important difference)가 없기 때문에 반응률을 평가했습니다. Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽의 경우 복용 7일차에는 복용한 환자 100%에서 증상개선 반응률이 나타나 약물의 안정적인 효과를 증명했습니다. 최근 어떤 임상 연구에서도 이렇게 높은 수치가 나온 경우를 찾기 어려운데, 의미있는 수치라고 판단됩니다. 마지막으로는 환자의 만족도입니다. Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽 복용 후 7일차에 만족함과 매우 만족함이라고 응답한 환자는 90% 이상이었으며, Dihydrocodeine 복합제와 pelargonium 대비 유의한 차이가 있었습니다. Q. Dihydrocodeine 복합제와 Pelargonium이 더해져 5제 복합제가 되면서 기존 단일제에 비해 약물 이상반응이 더 높게 나타날 수 있을 것 같습니다. 약물의 안전성은 어떻습니까? 약물 이상반응은 Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium, dihydrocodeine 복합제, Pelargonium 3군간 유의한 차이는 없었습니다. 나타난 약물 이상반응은 졸림, 구갈, 오심으로 기존 단일제와 비슷한 수준의 약물 이상반응 사례만 있고, 추가적인 중대한 약물 이상반응은 나타나지 않았습니다. Q. 'Dihydrocodeine 복합제+Pelargonium 시럽'의 3상 임상이 많은 가치가 있는 임상인 것 같습니다. 말씀해주신 내용 외에 어떤 가치가 있는지 궁금합니다. 이번 연구로 그동안 임상적 근거 없이 경험적으로 확인돼 오던 Dihydrocodeine 복합제의 효과와 안전성을 한국인 대상으로 확인 할 수 있었고, 국내 진해거담제 중에서는 유일하게 우월성을 확인한 연구로 평가할 수 있겠습니다. 또한 증상이 가장 심한 시기인 4일차에 복용 후 효과를 1차 평가변수로 평가함으로써 다른 연구와 차별점을 갖는 것도 의미를 부여할 수 있습니다. 임상의 결과도 긍정적이지만 임상시험 자체가 갖는 의미도 되새겨볼만 합니다. Q. 새로운 조합의 5제 복합제인 'Dihydrocodeine 복합제+pelargonium 시럽'은 의사나 환자들에게 새로운 치료 선택지가 될 가능성이 높습니다. 제품의 향후 전망과 함께 개선점이 있다면 무엇입니까? Dihydrocodeine 복합제+pelargonium 시럽은 국내에서 처방되고 있는 진해거담제 중 유일하게 활성대조군 대비 우월성을 입증했으며, 50여년 이상 경험적으로만 사용되어 온 Dihydrocodeine 복합제 중 유일하게 한국대상 3상 임상시험을 진행한데 의의가 있습니다. 다만, 현재 Dihydrocodeine 복합제+pelargonium 시럽은 급성기관지염에 대한 적응증만 있어 급성기관지염 환자에게만 사용 가능합니다. 추가적인 임상을 통해 적응증을 넓혀야 실제 의료현장에서 보다 용이하게 사용이 가능할 것으로 생각합니다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 한 번 맞는 골관절염 신약 '레시노원'을 장착한 유영제약이 골관절염 시장 장악을 예고하고 있다. 내년까지 연 500만개 생산량의 세 배에 달하는 프리필드 주사제 생산라인 구축으로 국내 최대 생산 물량(CAPA)을 달성하는 한편 규모의 경제를 내세워 해외 시장까지 공략한다는 계획. 프리필드 주사제 생산 라인 리모델링을 총괄하고 있는 이성구 유영제약 생산본부 상무를 만나 프리필드 주사제 시장의 수요 변화 및 대응전략에 대해 들었다. ▲국내 최대 규모의 프리필드 주사제 생산라인 구축에 나섰는데 이유는? 유영제약은 고지혈증, 근골격계 질환, 소화기 질환 등 전문 의약품을 생산하고 있다. 현재 CMO(위탁제조) 사업 및 수출 주력 제품인 히알루론산 주사제의 지속적인 매출증가가 가시화되고 있다. 복합제 및 서방제에 대한 특화된 제제기술을 바탕으로 개량신약 개발에 적극 투자하고 있고, 그 일환으로 1회 투약이 가능한 히알루론산 고분자 제제 레시노 원주 개발에 성공했다. 미용 사업 부분에서 성형 필러의 매출증가, 그리고 올해 발매 예정인 1회용 골관절염 치료제 신약 레시노 원주의 국내외 생산 수요를 충족시키기 위해 신규 라인 증설이 필요한 상황이다. 즉 증설은 미래 수요 대응의 일환이다. ▲아직 일반인들의 프리필드 주사제에 대한 인식률이 높은 편은 아니다. 프리필드(Pre-filled) 주사제는 말 그대로 주사기에 약제가 미리(Pre) 충전(filled)돼 있는, 그 자체로 완제품의 형태다. 앰플이나 바이알 병에서 약제를 주사기로 옮길 필요가 없어 간편하고 정확한 용량 투여, 오염 차단 등의 장점을 가지고 있다. 황반변성 치료제, 백신, 보툴리눔 톡신 등으로 프리필드 주사제 제형이 확대 적용되고 있다. 각광받는 제형이기 때문에 시장 규모는 지속 성장할 것으로 예상된다. ▲일반 주사제와 대비해 국내 프리필드 주사제 시장 현황은? 프리필드 제형의 대부분은 생물학적 제제가 차지하고 있지만, 점점 일반 주사제에서도 프리필드 제형이 확대되고 있다. 특히 2017년 발생한 이대 목동병원 신생아 사망사건의 원인이 주사제 분주 과정에서의 오염으로 밝혀지면서 프리필드 제형의 선호도가 증가했다. 다만 높은 제조 원가와 쉽게 인정되지 않는 보험 약가의 문제점으로 고가의 주사제에 국한된 것이 한계로 지적된다. 생산 라인 증설은 규모의 경제를 통한 경쟁력 강화 방안의 일환이다. ▲프리필드 생산량 증대를 통해 얻을 수 있는 이점은? 현재 연간 500만개의 프리필드 제품을 생산하고 있으며 이번 증설을 통해 약 1500만개의 제품을 생산할 예정이다. 캐파 증대를 통해 자사의 프리필드 제제 신제품 개발이 더욱 추진될 것이며 현재 발매 준비 중인 레시노 원의 해외사업 또한 더욱 적극적으로 추진될 것으로 보인다. 기존 바이알이나 앰플 제제를 프리필드 제형으로 변경, 개발함으로써 임상 현장에서 보다 편리하고 정확, 안전하게 사용할 수 있는 차별화된 제네릭 전략을 추진할 예정이다. 앞서 언급한 대로 점점 일반 주사제에도 프리필드 제형이 확대되고 있다. 이에 발맞춰 마취제 및 항구토제를 프리필드 주사제로 개발하는 방안을 검토중이다. ▲타 업체도 다양한 히알루론산 제품을 보유하고 있다. 프리필드 제형 레시노 원만이 가진 특장점은? 자사 레시노 원은 히알루론산 성분의 1회 투여 골관절염 치료 신약으로서 적은 투여용량으로 기존 시장에 있는 제품과 동등이상의 효과를 보이는 것이 3상 임상을 통해 확인됐다. 거동이 불편한 골관절염 환자들에게 단회 투약으로 장기 효과를 가지는 것은 그 자체로 효용이다. 또 가교된 히알루론산 겔 및 가교되지 않은 히알루론산 액의 최초 복합 성분 제제로 신속한 효과 뿐만 아니라 타 제품에 비해 더 가는 주사침으로 동일 이하 주사압으로 환자에게 투여가능하게 함으로써 임상현장에서 환자 및 의사들에게 더욱 개선된 치료 기회를 부여할 수 있을 것으로 기대된다. ▲재생의료 기반의 PDRN 주사제 등 골관절염 치료제 시장의 경쟁이 치열하다. 투약 편의성 외에 임상적 효용도 비교 대상이 될 수밖에 없다. 비용-효과성 면을 따져볼 필요가 있다. 레시노 원의 주성분인 히알루론산은 세계적으로 오랜기간 동안 수많은 임상자료 등을 통해 골관절염 치료제로서 유효성과 안전성이 검증된 각종 치료 가이드라인에도 명시돼 있는 성분이다. 특히 레시노 원은 단 1회 투여만으로 최소 6개월의 효과가 지속되므로 여러번 투여해야 하는 PDRN 주사제와 달리 환자와 의사에게 편이성을 줄 수 있다. 뿐만 아니라 보험에 등재되면 환자 부담이 높은 PDRN 주사제와 달리 환자의 경제적 이익에도 도움이 될 것으로 생각된다. ▲리모델링 완성 시기 및 이후 계획은? 프리필드 주사제의 국내 1위 생산량 확보를 위해 2020년부터 2022년까지 기존 공장의 유휴부지 550평에 약 200억의 생산라인 증설 투자를 했다. 리모델링 공사와 설비 도입은 올해 마무리 될 예정이고 2022년 적격성평가, 시 생산 및 밸리데이션을 진행해서 연내 GMP승인을 목표로 하고 있다. 글로벌 진출을 위해 개념 설계부터 최종 제품 생산까지 EU-GMP 기준에 맞춰 생산라인을 구축하고 새롭게 강화된 제조시설을 바탕으로 국내외 다양한 파트너사와 CMO(위탁제조)와 CDMO(위탁개발생산) 제품 개발 및 공급할 계획이다 ▲생산량 증대 이후 해외 수출 목표치는? 500만개를 생산하는 현재 기준으로 해외 수출 물량 비중은 10%다. 1500만개로 증설했을 때는 전체에서 차지하는 수출 물량이 20~30%로 늘어날 것으로 예상한다. 이를 위해 레시노 원과 필러 품목에 유럽연합 통합 인증 마크인 CE 인증을 추진중이다. 국내시장을 넘어 세계시장에 지속적으로 진출하고 있으며 유럽, 중남미, 동남아 등 현재까지 약 15개 국가에 수출하며 품질의 우수성을 입증받고 있다. CMO와 CDMO사업 확대를 통해 중장기 위탁제조 매출 500억 달성을 목표로 하고 있다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| "대상포진은 최초 발생 후 약물 치료가 이뤄지지만 이후 신경통에 대한 치료는 늦는 경우가 많다. 신경손상이 심해 진 경우에는 골든타임을 놓치는 만큼 조기 대응이 중요하다." 면역력이 떨어지면 발생하기 쉬운 것으로 알려진 대상포진은 발생 후 신경통을 어떻게 관리하는지가 핵심으로 꼽힌다. 초기에 적절한 치료를 받지 못했거나 나이가 많고, 대상포진이 심하게 발생했던 환자의 경우 장기간 통증에 따른 고통에 시달리는 경우도 있기 때문. 이에 따라 최근에는 대상포진이 발생하면 신경차단술 등 신경통을 잡을 수 있는 치료를 초기에 활용하는 대응이 중요해지고 있다. 메디칼타임즈는 울산 김범수마취통증의학과의원 김범수 원장을 만나 대상포진 신경통의 치료환경에 대해 들어봤다. 대상포진은 과거에 수두에 걸렸거나 수두 예방접종 한 사람에서 수두&8231;대상포진 바이러스가 신경 조직 안에 잠복 상태로 존재하고 있다가 다시 활성화되면서 나타나는 질환이다. 건강보험심사평가원 통계에 따르면, 2019년 기준 대상포진으로 진료를 받은 환자는 약 74만 명으로 이중 7~9월에 약 27만 명이 몰려 전체의 36%를 차지했다. 이는 더운 여름에는 체력이 떨어지기 쉽고, 냉방기 사용으로 인한 실내외 온도차로 인한 체온 변화 등으로 인해 면역력이 떨어지기 쉬운 환경이 조성되는 게 주요 원인으로 꼽힌다. 대상포진은 주로 몸통 한쪽 부위, 등 쪽으로부터 감각신경을 따라 뻗어 나가는 형태로 병변이 발생하지만 안면, 팔다리 등에도 나타날 수 있다. 특히, 신경 뿌리를 손상시키기 때문에 환자들이 겪는 통증의 강도가 매우 높다 . 이보다 더 문제가 되는 것은 대상포진에 걸렸을 때 바이러스가 신경을 파괴 시켜 생기는 대상포진 후 신경통. 김 원장은 "대상포진에 걸렸을 때 바이러스가 신경을 파괴시킬 수 있는데 손상된 신경으로 인해서 극심하고 지속적인 통증이 발생하게 된다"며 "항바이러스제를 처방 받으면 대상포진 바이러스는 죽어서 없어지지만 손상된 신경은 계속 남아 있어서 통증을 일으키게 되는 것"이라고 설명했다. 결국 항 바이러스제를 통해 치료를 하더라도 통증이 사라지지 않고 계속 남을 수밖에 없다는 의미로 대상포진 후 신경통이 심해진 경우에는 일상생활이 힘들 정도의 극심한 통증을 경험하게 된다. 이 같은 상황에서 김 원장이 강조하는 것은 항바이러스 치료와 함께 조기에 신경차단술을 시행하는 것. 그는 "대상포진 후 신경통을 예방하기 위한 최선의 방법은 질병 초기부터 항바이러스제와 함께 신경차단술과 같은 적극적인 치료를 시행하는 것"이라며 "최근 여러 연구논문에서도 한 달 이내에 신경차단술 시행을 권장하고 있다"고 밝혔다. 즉, 대상포진 급성기에서 만성기로 넘어가기 이전에 신경차단술을 시행하면 대상포진 후 신경통이 일어날 확률자체를 줄일 수 있다는 개념이다. 김 원장은 "초기에 적절한 치료를 받지 못했거나 고연령 등의 환자는 10년 이상 통증때문에 고통을 겪는다"며 "대상포진이 발생한 신경에 대한 치료(신경차단술 등)를 비롯해 초기부터 적극적인 치료를 시행하는 것이 좋다"고 강조했다. 다만, 김 원장은 대상포진 환자들이 초기에 약물치료만 받아 골든타임을 놓치는 만큼 타 전문과목의 의료인과 환자들의 인식개선이 필요하다고 언급했다. 김 원장은 "환자들이 대상포진 치료 후 통증이 남아서 여러 병원을 전전하는 경우가 많다"며 "통증이 있는 경우 뒤로 조기에 좋아질 수 있는 기회가 있는 만큼 통증 전문의에게 확인하는 것이 중요해 보인다"고 말했다. 끝으로 그는 대상포진 예방을 위한 예방접종과 면역력 증가에 대한 조언을 건넸다. 김 원장은 "대상포진을 예방하기 위해서는 균형 잡힌 식사와 적절한 운동 등 전반적인 체력 관리 등을 통해 면역력을 높여야 한다"며 "또 면역력이 약한 60세 이상 노인이나 기저질환이 있는 환자는 백신을 접종하는 게 좋다"고 덧붙였다.