|메디칼타임즈=황병우 기자| 뇌졸중은 골든타임의 중요성이 널리 알려지면서 치료 성적이 과거보다 크게 좋아진 것은 물론 2차 예방에 대한 환자들의 인식도 높아지고 있다. 특히, 기술의 발전에 따라 뇌졸중 치료 환경도 변화하고 있는 상황. 증상 발생 4시간 30분이 지나면 죽은 뇌를 살리기 힘들었던 과거와 달리 지금은 24시간까지도 치료를 기대해볼 수 있게 됐다. 여기에 더해 임상현장에서는 원인불명 뇌졸중을 파악해 고위험군 환자에서 선제적인 대응 방안을 찾기 위한 노력이 이뤄지는 모습. 이에 따라 메디칼타임즈는 의정부을지대병원 신경과 이동환 교수를 통해 국내 뇌졸중 질환과 최근 치료 환경에 대해 들어봤다. 뇌졸중은 뇌혈관이 막힌 뇌경색과 혈관이 터진 뇌출혈로 나뉜다. 뇌졸중 환자의 70% 정도는 뇌경색을 겪는다. 뇌경색은 통상 증상 발생부터 4시간 30분 이내 응급실에 도착하면 정맥 내 혈전용해제로 처치를 하거나 카테터로 혈전을 제거할 수 있다. 미국심장협회 등 최근 연구에 따르면 증상 발생 후 24시간까지도 동맥 내 혈전제거술을 시도해볼 수 있다. 혈전제거술이 크게 자리 잡지 않았던 과거에는 혈전용해제를 쓰지 못하면 뇌사로 진행되는 케이스가 많았다. 현재 혈전용해제를 쓸 수 있는 비율은 약 3분의 1 정도로 지난 2015년부터 혈전제거술이 표준화되면서 골든타임이 연장되고 치료 진전을 보이는 환자도 늘어나고 있다. 물론 혈전제거술이 모든 환자에게 적용될 순 없다. 이동환 교수에 따르면 혈전이 발생한 부위에 따라 혈전제거술 여부와 효과가 달라진다. 이 교수는 "중요한 혈관이 막혀도 측부 혈관이 발달돼 있으면 환자들이 버틸 수 있는 시간이 늘어나고 시술도 효과를 볼 수 있다"며 "고속도로가 막혀도 국도가 있다면 돌아갈 수 있는 것과 같다"고 설명했다. 그는 이어 "반면 증상 발생 후 시간이 오래 지나지 않았더라도 측부 혈관이 없다면 시술의 의미가 크지 않다"라며 "최근에는 영상 검사로 회생 가능한 허혈반음영을 체크해 시술 후 예후가 좋은 환자들을 선별해 혈전제거술을 진행한다"고 말했다. 뇌경색을 겪었던 환자에서 가장 중요한 문제는 재발 방지로 일반적으로 아스피린, 플라빅스 등 항혈소판제를 복용하며 관리가 필요하다. 또 평소 부정맥 등 기저질환이 있다면 항응고제를 처방하는데 계속 용량을 조절해야 했던 와파린이 NOAC 제제로 대체되면서 환자들의 복용 편의성이 높아졌다는 게 이 교수의 설명이다. 이 교수는 "뇌경색 재발은 흔하지는 않지만 약을 제대로 복용하지 않거나 내성이 생겼을 때 가끔 발생할 수 있다"며 "정기적으로 상태를 체크해 내성이 생긴 약을 교체하거나 필요하면 시술, 수술 등의 처치를 하기도 한다. 다행인 점은 원인불명이 줄면서 과거보다 대응 방법도 늘어났다"고 말했다. 다만, 여전히 원인을 알 수 없는 뇌경색이 여전히 30%에 달하는 상황. 즉, 원인불명 환자의 경우 치료나 검사의 기준을 세우기가 굉장히 모호해지기 때문에 이에 원인과 적절한 치료방법을 찾기 위한 연구가 지속적으로 이뤄지고 있다. 그 중 하나가 이 교수가 지난 2019년 발표한 폐동정맥기형색전술 연구로 폐동정맥 기형이 있는 환자에서 뇌경색이 일어나는 빈도를 조사하고 혈관 내 색전술로 치료해 예후를 관찰한 것이 연구의 핵심이다. 폐동정맥 기형은 폐의 동맥과 정맥이 직접적으로 연결된 혈관 질환으로 혈전이 생기기 쉬워 뇌경색으로 이어지곤 한다. 유전적 질환이지만 후천적으로 발생하는 경우도 있다. 이 교수는 "폐동정맥기형은 전체 인구 10만 명당 2~3명에서 생기는 드문 질환이지만, 원인불명 뇌경색 환자의 1.4%에서 발생해 뇌경색 질환 내에서는 매우 적다고 볼 수 없다"라며 "다행히 폐동정맥기형은 시술을 통해 치료 가능한 질환으로 뇌졸중을 막을 수 있다"고 부연했다. 더불어 이 교수는 혈전 부작용 우려로 코로나 백신 접종을 기피할 필요가 없다고 당부했다. 이 교수는 "최근 환자들도 백신을 맞아도 되느냐는 질문을 굉장히 많이 한다"며 "분명한 건 코로나 백신의 혈전 부작용은 매우 드물고, 혈전이 생긴다고 무조건 뇌졸중으로 이어지지 않기 때문에 백신을 맞는 것이 더 이득"이라고 강조했다. 끝으로 그는 "만약 의식이 흐려지거나 심한 두통, 마비 등 증상이 나타난다면 백신 접종 유무와 상관없이 최대한 빨리 응급실에 와서 진료를 받길 바란다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| "환자들이 먼저 찾습니다. 세대 교체가 예상되는 이유죠." 보스톤사이언티픽이 개발한 피하 삽입형 제세동기 EMBLEM(Subcutaneous ICD, S-ICD)가 부정맥 시술의 세대 교체를 가속화하고 있다. 혈관과 심장 안에 전극선을 꽂아야 하는 경정맥형 제세동기(TransVenous-ICD, TV-ICD)의 단점을 극복하면서, 급여영역으로 들어온지 불과 2년만에 환자들이 먼저 찾을 정도로 인식 및 선호도가 올라갔다는 게 의료진들의 평가. 인식 변화에는 학술적인 근거도 한몫했다. 미국심장협회·미국심장학회 등이 감염 및 만성질환 등 고위험 환자군에 S-ICD 사용을 권고한 데 이어 TV-ICD와 비교한 연구들이 속속 등장해 "최신 기술은 좀 더 지켜봐야 한다"는 편견을 깬 것. 변화의 흐름에 계명대학교 동산병원도 동참하고 있다. TV-ICD 시술이 힘들었던 혈액 투석환자들을 대상으로 S-ICD의 효용을 살피는 연구를 진행하면서 S-ICD의 적용 대상이 늘어날지도 학계의 관심사다. 계명대학교 동산병원은 부정맥팀내 심장삽입전기장치팀을 별도로 신설, 부정맥 치료 및 관련 임상연구에 활발한 활동을 펼치고 있다. 최근 대구/경북 지역에서 최초로 S-ICD 프록터(proctor) 지위를 획득한 계명대학교 동산병원 황종민 심장내과 교수를 만나 S-ICD의 효용 및 환자들의 인식 변화에 대해 물었다. ▲부정맥 치료를 위한 치료 방법에는 무엇이 있는가? 제세동기 삽입술을 고려하는 환자의 대상은? 부정맥 치료 방법에는 약물과 시술이 있다. 심장 질환은 크게 협심증, 부정맥, 심부전으로 나누어생각해볼 수 있는데 그중 협심증은 집의 수도관이 녹슬고 좁아져서 막히는 문제로, 부정맥은 집의 전기 문제가 발생한 경우로 비유할 수 있다. 심장의 전기줄이 끊어지는 경우 새로운 전기줄로연결해주고, 비정상 스파크가 일어나는 부분은 없애주고 하는 식으로 치료해볼 수 있는데, 그 중에서 퓨즈가 나가는 정도의 문제가 발생하면 그때는 밖에서 강력한 충격을 가하여 전기를 원상태로 돌려놓는 식으로 고쳐야 한다. 약물은 비정상 스파크가 일어나는 부분을 억제하는 정도에 그치지만 제세동기는 강력한 충격을 줌으로써 퓨즈가 나가는 정도의 문제에도 대처할 수 있다. 집에 전기 및 소화시설 장비를 갖췄다고 볼 수 있다. 특히 돌연사 고위험군에는 예방 차원의 제세동기 삽입술이 필요하다. 연식이 오래되거나 예상치 못한 문제로 고장난 집에는 보수가 필요하듯이, 고장난 심장도 큰 문제가 아니라면 최대한 고쳐써야 한다. 돌연사 고위험군의 경우 집이 낡았거나 고장난 경우가 많은데, 집을 아예 새 집으로 바꾸는 것은 심장이식 수술밖에 없다. 바꾸지 않고 최대한 보수해 쓰려고 하면 고위험군에는 제세동기 삽입술을 고려하는 수밖에 없다. 적어도 하드웨어적으로 문제가 될 소지를 미연에 방지하는 차원이다. ▲TV-ICD 제세동기 삽입술로 인한 대부분의 합병증은 체내로 삽입된 전극선(전극유도)에 의해 발생하는 것으로 안다. 전극선으로 인한 합병증은 어떤 것이 있으며, 어떻게 치료되는지? 제세동기에 대한 인식도가 많이 올라가서 요즘은 삽입술 이후에 배터리 교체에 대해서는 많이들 알고 계시지만 전극선에 대해서까지는 잘 모르시는 경우가 많다. TV-ICD 삽입시의 전극선은 당초 목적은 반영구적인 사용인데 시간이 지나면 기능이 떨어지기도 하고, 부러지기도 한다. 특히 제세동기의 배터리 부분은 왼쪽 쇄골 아래 피부 밑에 거치되는데, 이곳 주변 피부에 상처가 나서 곪으면서 이 염증이 배터리와 전극선을 타고 직접 심장까지 감염시키는 문제가 생길 수 있다. 이렇게 문제가 발생한 경우에는 전극선을 제거하는 것이 좋은 경우가 많은데, TV-ICD 거치기간이 오래되면 오래될 수록 전극선이 혈관/심장과 유착되어 제거시에 생명을 위협하는 합병증이 발생할 소지가 높아진다. ICD가 공식적으로 사용된 지 40년이 넘었다. TV-ICD의 효용이 크긴 하지만 이러한 합병증 발생 가능성은 간과하기 어려운 부분이다. 장기적으로 봤을 때 환자의 약 10%에서 이런 합병증이 발생하는 것으로 보고되고 있다. ▲제세동기 치료옵션 중 하나인 피하 삽입형 제세동기 S-ICD는 전극선이 혈관을 통하지 않고 피하로 삽입된다. 기존 제세동기 대비 환자 입장에서 얼마나 이점이 있다고 보는지? 혈관에 전극선을 넣지 않기 때문에 전극 관련 합병증이 제로다. 이런저런 부작용이 아예 없는 것은 아니지만 TV-ICD 대비 그 수가 적고 중증도도 경미한 편이다. 물론 ICD 시술 환자를 모두 S-ICD로 대체할 수 있는 것은 아니다. TV-ICD를 반드시 필요로 하는 환자들도 있다. 하지만 이를 제외하고는 S-ICD로 시술하는 것이 장기적으로는 많은 이득을 가질 것으로 예상된다. ▲S-ICD가 아직은 생소할 수 있다. 환자들의 인식 변화는? S-ICD가 국내에선 2019년 3월 처음으로 급여 등재됐다. 처음 도입됐을 때 시술 사례가 별로 없었기 때문에 당시 젊은 남성 환자분에게 이를 권고했을 때 싫다는 답변이 돌아왔다. 아직 도입된 지 얼마되지 않았고 검증이 덜 됐다는 이유에서였다. 물론 환자의 심정을 이해 못하는 건 아니다. 몸에 외부 물질을 넣는다는 것 자체에 거부감을 느끼는 것은 자연스러운데 젊은 사람들은 막연한 거부감 보다는 검증된 치료 방법인지에 보다 포커스를 맞춘다. 반면 약 2년이 지난 시점에서 지금에선 인식 전환이 급격하게 됐다. 젊은 남성 환자 사례 이후 몇 달 뒤엔 60대 남성 환자분은 아예 매스컴에서 보도된 S-ICD 부분만 프린트해서 가져온 적도 있다. S-ICD를 먼저 해달라고 요구할 정도로 S-ICD에 대한 인식 전환은 피부에 와 닿을 정도로 급격하게 변하고 있다. ▲인식 변화의 주요 원인은? 아무래도 다양한 연구들이 진행되면서 학계 및 환자들의 인식 변화를 이끈 것 같다. PRAETORIAN 연구는 849명의 환자를 대상으로 기존의 TV-ICD 치료와 S-ICD를 비교한 연구다. 분석 결과 부적절한 쇼크 발생률에서는 TV-ICD와 S-ICD가 비슷했지만 합병증 면에서는 S-ICD가 우월했다. 최근 Effortless 연구 결과도 나왔다. S-ICD의 장기 경과를 본 레지스트리 연구다. 적절한 쇼크 발생률은 1년째 6.6% 였으며, 쇼크의 유효성은 전체적으로 98%로 기계의 안전성은 입증된 것으로 보인다. 특히 S-ICD를 선택할 때 새로 나온 기계니까 제대로 작동하는지에 대한 우려가 있을 수 있는데 이번 연구로 불안감을 말끔히 씻어냈다. S-ICD 시술 후 TV-ICD에 있는 박동기 기능이 필요해 재시술한 환자의 비율도 2%에 그쳤다. 이러한 연구결과를 의사들의 입장에서는 S-ICD를 선택할 때 걱정할 부분이 줄었으니 큰 부담을 가지지 말고 S-ICD를 선택해도 되겠다는 내용으로 해석할 수 있을 것 같고, 환자들의 입장에서는 S-ICD가 최신 기술이긴 하지만 40여년간 검증된 TV-ICD만큼이나 안전하다는 결과로 해석할 수 있을 것 같다. 최신이기 때문에 섣불리 검증이 덜 됐다는 식으로 거부하는 것은 득보다 실이 크다. ▲계명대학교 동산병원에서도 S-ICD 관련 임상연구를 진행하고 있다. 어떤 연구인가? 본원에서 진행중인 S-ICD 관련 연구는 STEADED 연구다. 혈액 투석환자들의 경우 아래 팔에 투석을 위한 동정맥루를 형성하는 경우가 많다. TV-ICD를 위해 어깨 혈관에 전선을 넣게 되면 전선으로 인한 혈관 유착이 발생하여 어깨혈관이 좁아지게 되고, 이는 아래팔에도 영향을 미쳐 아래팔 동정맥루를 이용한 투석을 불가능하게 만들 수 있기 때문에 혈액투석환자나 혈액투석을 언젠가는 고려해야할 신기능이 안좋은 환자에서 TV-ICD는 선뜻 권유하기 어려운 점이 많았다. 문제는 이렇게 신기능이 저하된 환자에서는 심장기능도 저하되어 있는 경우가 많다는 것이다. 심장기능을 고려하면 일차예방을 위한 ICD의 삽입을 적극적으로 고려하는 것이 맞겠으나 혈관을 이용한 시술이라는 점이 큰 장애였다. 이런 환자를 대상으로 S-ICD의 효용성을 보려는 연구로 본원 한성욱 교수님 주관하에 전국 여러 병원의 참여로 올해 초부터 시작하여 1년이상 경과를 관찰할 연구가 진행되고 있다. 결과가 좋게 나온다면 투석환자들에게도 S-ICD를 적극 시술할 임상적 근거가 생기는 것이다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 감기환자의 기침과 가래 증상개선에 사용되는 진해거담제 시장에 올해 들어 재편 움직임을 보이고 있다. 2010년 중반 이후 시장을 주도하고 있는 대형품목들이 코로나 대유행 장기화로 주춤한 사이 새롭게 시장에 나온 개량신약들이 출시되자마자 선두 자리를 위협하고 있는 것이다. 특히 일부 품목은 한국인을 대상으로 한 임상을 진행해 유효성과 안전성을 확인하면서 '코로나 혹한기' 속에서도 국내 병&8228;의원 처방시장에서 다크호스로 부상하고 있다. 이에 메디칼타임즈는 최근 국내 진해거담제 시장 변화를 살펴보고, 새롭게 출시된 품목의 가능성을 살펴봤다. '3강' 체제 고착화 속 등장한 펠라고니움 복합제 내과와 소아청소년과, 이비인후과 등을 중심으로 줄로 처방되는 진해거담제 시장은 2010년 초반까지 펠라고니움시도이데스(이하 펠라고니움) 성분 단일제인 움카민시럽(한화제약)이 한 해 처방액만 400억원을 기록하는 등 처방을 주도해왔다. 여기서 펠라고니움은 급성기관지염 치료에 효과가 입증된 생약 추출물로 항박테리아, 항바이러스 작용이 함께 있는 진해거담제 성분이다. 하지만 다수의 시럽, 정제제품들이 출시되면서 처방액이 감소, 2015년 이후부터는 시장이 재편됐다. 아이비엽과 황련 성분을 조합한 천연물의약품인 시네츄라(안국약품)와 함께 디히드로코데인 성분의 진해거담제 코푸(유한양행), 코대원포르테(대원제약) 3강 체제가 현재까지 유지되고 있는 것이다. 의약품조사기관 유비스트에 따르면, 지난 5년간 이들 3개 품목 모두 한 해 처방액만 100억원 이상을 기록하면서 진해거담제 시장 블록버스터 품목으로 이름을 올려왔다. 그러나 2019년 말부터 기존에 사용돼 왔던 성분들을 합친 '펠라고니움 복합제'가 등장하면서 기존 진해거담제 시장 3강 체제를 위협할 후보로 주목받고 있다. 대표적인 복합제 품목들을 살펴보면, 코대원에스(디히드로코데인, 클로르페니라민, 메틸에페드린, 염화암모늄+펠라고니움)을 필두로 ▲움카민플러스(아이비엽+펠라고니움) ▲로민콤프, 펠라움에스(황련+펠라고니움) 등이 꼽힌다. 한 국내사 관계자는 "펠라고니움 성분은 강력한 거담작용과 더불어 항박테리아, 항바이러스 효과가 증명되면서 국내뿐 아니라 독일, 영국 등 유럽국가에서도 사용되고 있다"며 "생약제제임에도 효과에 대한 연구가 많이 이뤄졌다"고 설명했다. 그는 "최근 펠라고니움 복합제가 진해거담제 시장에서 출시되면서 변화가 기대되고 있다"고 전했다. 코로나 악재 속에서도 시장 안착한 코대원에스 그렇다면 지난 2년간 앞 다퉈 출시된 펠라고니움 복합제 중 어떤 약물이 코로나 대유행 장기화 속 처방시장에서 살아남을 수 있을까. 이와 관련해 지난 한 해 진해거담제 시장은 펠라고니움 복합제 등 약물이 추가됐지만, 코로나 대유행 및 감기환자 감소로 인해 전체 처방액은 33% 급감하여 경쟁이 더 치열해졌다고 볼 수 있다. 의약품 조사기관 유비스트 기준으로 코로나 대유행 이전인 2019년 1269억원이었던 진해거담제 전체 처방액은 2020년 845억원으로 전체의 3분이 1이 줄어들었다. 하지만 여기서 주목할 점은 펠라고니움 복합제 중에서도 코대원에스 만이 코로나 대유행 속에서도 눈에 띄는 처방액을 기록하고 있다는 것이다. 유비스트 기준으로 코대원에스는 약 18억원의 처방액을 기록하면서 기존 진해거담제 블록버스터 약물들과 경쟁하는 양상을 보였다. '패밀리' 품목 성격인 코대원 포르테와 처방액을 합친다면 경쟁약물인 시네츄라와 코푸보다 처방액에서 앞서는 결과를 도출해냈다. 반면, 다른 펠라고니움 복합제들은 코로나 악영향으로 올해 1분기 1~2억원 안팎에 처방액을 기록하면서 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다. 대원제약 관계자는 "코대원에스는 국내 진해거담제 중 활성대조군 대비 우월성을 평가한 유일한 제품"이라며 "진해거담제 대부분 임상시험 1차 변수로 7일차에 유효성을 확인하는데 코대원에스는 4일차에 효과를 평가했다. 증상이 가장 심한 4일차에 유효성을 평가해 유의한 결과를 확인했다는 점도 의미가 있다"고 강조했다. 그는 "환자 만족도를 평가한 결과 복용 후 4일차에 만족한다고 응답한 환자가 코대원포르테와 펠라고니움 대비 높았다. 특히 7일차에는 코대원에스를 복용한 환자 93%가 만족한다고 응답했다"며 "시장에 빠르게 안착할 수 있는 이유를 여기서 찾을 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 당뇨병약제 중 SGLT-2i에 대한 관심이 커지면서 병용요법의 일환으로 TZD(티아졸리디니디온) 계열 약제가 덩달아 부상하고 있다. TZD는 뇌졸중과 심근경색증을 줄여주고, SGLT-2i는 심혈관 사망과 심부전 위험을 낮춰주기 때문에 두 약제의 병용 시 더 효과적인 심혈관계 보호 효과가 나타날 것으로 기대되기 때문이다. 서다혜 인하의대 내과 교수는 8일 온라인으로 개최된 당뇨병학회 춘계학술대회에서 제2형 당뇨병환자에 대한 TZD 약제 투약의 이점을 발표했다. 대한당뇨병학회의 당뇨병 진료지침은 메트포르민을 포함한 생활습관 개선을 우선으로 제시하지만 그럼에도 불구하고 혈당이 조절되지 않을 경우 병용 치료를 권고한다. 단일약제로는 혈당 조절에 어려움을 겪는 환자가 많다는 뜻. 신규 약제인 SGLT-2i가 혈당 강하에 더불어 심혈관계 보호 및 체중 감소 효과로 주목받고 있는 만큼 최적의 병용 약제에 대한 모색도 보다 활발해지고 있다. TZD 계열 오리지널 약제로는 종근당 듀비에(성분명 로베글리타존) 등이 있다. TZD 계열 약제는 간, 근육, 지방에서 인슐린 저항성을 개선시키고, 과잉 생성된 지방을 필요한 조직으로 재배치하는 등 다양한 복합 기전들로 인슐린 저항성 개선을 유도한다는 점에서 SGLT-2i와의 '궁합'에 관심이 증가하는 상황이다. TZD는 부종 및 체중 증가가 나타나는 것으로 알려져 있다. 다만 SGLT-2i는 이런 TZD의 체중 증가를 상쇄할 뿐더러 심혈관계에서 서로 상호 보완적으로 작용할 수 있어 '이상적인 조합'일 수 있다는 데 연구진들이 주목하고 있다. 서 교수는 "TZD는 뇌졸중과 심근경색증을 줄여주고 SGLT-2i는 심혈관 사망과 심부전 위험을 낮춰주기 때문에 두 가지 약제를 사용하면 더 효과적인 심혈관계 보호 효과가 나타날 것으로 기대된다"며 "TZD는 체중 증가를 유발하기 때문에 SGLT-2i와 병용 시 체중 감량 효과에 대해 많은 연구진들이 관심을 갖고 있다"고 말했다. 그는 "최근 SGLT-2i 계열 엠파글리플로진과 TZD 병용의 체중 감량 효과를 살핀 연구가 나왔다"며 "해당 연구에선 투약 12주후 기준선 대비 약 2.5kg의 감량 효과가 나타났다"고 밝혔다. 이번 학회에서 공개된 포스터 연구에서도 비슷한 효과가 확인됐다. 서 교수는 "이번 학회에서 포스터로 발표한 메트포르민과 로베글리타존 병용에서 SGLT-2i를 추가(혹은 DPP4i에서 스위칭)한 연구가 공개됐다"며 "당화혈색소 및 공복혈당은 추가군, 스위칭한 그룹 모두 3개월째부터 통계적으로 의미있게 수치가 감소했고 효과가 지속적으로 유지됐다"고 밝혔다. 그는 "많은 연구진이 궁금해하는 체중 감량을 보면 SGLT-2i 추가 시 3개월부터 체중 감량이 유도돼 12개월째에도 유지됐다"며 "체중감량을 추적했을 때 근육량은 유지되면서 내장지방이 감소한 것을 확인할 수 있었다"고 강조했다. ▲당뇨병 신약 전성시대…TZD 경쟁력은? SGLT-2i와의 병용 외에도 TZD는 독자적인 경쟁력도 확보하고 있다. 당뇨병이 인슐린 저항성과 베타셀 기능 저하로 일어난다고 생각했던 과거와 달리 최근에는 췌장뿐 아니라 간, 소장, 신장, 근육, 아디포스 티슈, 뇌 등 여러 장기의 기능 저하가 복합작용하는 것으로 확인되고 있기 때문이다. 서 교수는 "TZD와 같이 췌장뿐 아니라 지방조직 근육, 간 등 여러 장기에 작용해 인슐린 민감성을 개선시키고 더 나아가 베타세포 기능을 개선시킬 수 있는 약제가 혈당 강하 효과에 있어서 좋을 것으로 생각된다"며 "SGLT-2i와 GLP-1 등 굉장히 많은 당뇨병약제가 나왔지만 인슐린 민감성 개선 약제는 TZD가 유일무이할 것으로 생각된다"고 말했다. 그는 "따라서 TZD는 인슐린 저항성이 의심되는 환자에 우선 권고할 수 있다"며 "개인적으로는 고용량 인슐린 및 인슐린 저항성이 의심되는 환자에서 TZD 병용 시 인슐린 용량 감소도 효과도 볼 수 있었다"고 설명했다. 당뇨병 환자가 모두 동일한 특성을 가지지 않았기 때문에 인슐린 저항성 및 대사증후군, 지방간이 동반된 초기 당뇨병환자에는 TZD가 보다 효용을 가질 수 있다는 것. 서 교수는 "30~40대의 젊은 시기에 제2형 당뇨병을 진단 받은 경우 60~70대에 진단 받은 환자에 비해 당뇨병의 기간이 길어질 수밖에 없다"며 "이런 경우에도 장기간 안전하게 효과적으로 혈당을 떨어뜨리는 TZD와 같은 약제 사용이 중요하다"고 제시했다. 2형 당뇨병 환자에서 메트포르민과 TZD 병용 24주 임상 결과를 보면 로베글리타존과 같은 TZD를 추가했을 때 당화혈색소는 0.8% 감소한다. 이런 효과는 장기간 지속되는데 피오글리타존은 52주에서 평균 당화혈색소 6.92%까지 떨어지고 로베글리타존은 6.89%까지 감소한다. 다른 연구에선 비알코올성지방간을 동반한 2형 당뇨병환자에서 로베글리타존을 투약했을 경우 지방간 정도를 측정하는 CAP 지표가 24주 후 5% 감소하는 것을 확인할 수 있다. 간수치 검사인 AST/ALT 지표도 기준선 대비 각각 4.5, 13.3 만큼 감소했다. 단백뇨를 동반한 제2형 당뇨병 환자에서 로베글라타존과 피오글리타존 효과를 살핀 2020년 연구를 보면 로베글리타존은 투약 24주후 소변중 알부민-크리아티닌 비율(UACR)이 25.4가 감소한 반면 피오글리타존은 15.3만큼 증가했다. 같은 TZD 계열에 속하는 두 약제이지만, 단백뇨를 포함한 환자에게서는 로베글리타존이 피오글라타존보다 더 효과적이라는 뜻이다. 환자의 단백뇨 및 사구체여과율 수치와 상관없이 혈당 강하 효과는 둘 다 비슷했다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| "소아 염증성 장질환은 성인 환자에 비해 더욱 신경써야 할 것이 많습니다. 특히 성장과 밀접한 관련이 있는 만큼 보다 적극적인 치료가 필수적이에요. 가능한 모든 수단을 최대한 조속히 써야한다는 의미죠." 최근 국내에서 소아와 청소년들의 염증성 장질환이 늘어나면서 이에 대한 치료와 관리 전략에 관심이 모아지고 있다. 병변이 제한적이라 증상을 완화시키는데 초점을 맞추는 성인과 달리 성장 장애나 급격한 체중 감소 등의 부작용이 나타나는 경우가 많은 만큼 보다 적극적인 관리의 필요성이 강조되고 있는 것. 염증 반응에 인한 대사 변화로 영양 결핍이 발생하는 경우가 다반사인데다 염증성 장질환으로 인해 싸이토카인이 증가하면서 성장 호르몬 분비를 억제하는 경우가 많기 때문이다. 하지만 이에 반해 아직까지 국내에서는 소아 염증성 장질환을 전문적으로 치료하는 의료기관과 의료진이 극히 드문 것이 사실이다. 또한 뚜렷한 치료 전략도 제대로 정립돼 있지 않은 상태다. 소아 염증성 장질환에 대한 신진 연구자로서 다양한 연구를 통해 이에 대한 전략을 수립해 가고 있는 삼성서울병원 소아청소년과 김미진 교수를 찾아 소아 염증성 장질환 관리 전략을 들어본 이유다. 국내에서도 소아 염증성 장질환에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 실제로 환자가 많이 늘고 있는 추세인가요? 일단 염증성 장질환에 대한 유병률 자체가 지속해서 늘고 있는 것이 맞습니다. 실제로 대한대장항문학회 조사에 따르면 궤양성 대장염 환자는 2010년 2만 8162명에서 2019년에는 4만 6681명으로, 크론병은 같은 기간 1만 2234명에서 2만 4133명으로 각각 두배로 늘었거든요. 국내에서 소아에 대한 명확한 통계는 아직 없지만 건강보험심사평가원과 의학계는 이 중 25% 정도를 소아, 청소년 환자로 보고 있습니다. 이 역시 10년새 두배 이상으로 늘었다고 봐야 하는 셈이죠. 전 세계적으로 봐도 소아 염증성 장질환은 지속해서 늘고 있는 추세입니다. 특히 북유럽 국가 등 흔히 말하는 잘 사는 나라에서 환자가 많이 늘고 있는 것을 주목할 필요가 있어요. 결국 선진국 반열에 올라선 우리나라도 그 추세를 따라갈테니까요. 소아 염증성 장질환의 특징이 있나요? 성인과 어떤 부분이 다른 것인지 궁금합니다. 일단 질환 자체가 다르게 발현되는 경우가 많습니다. 실제로 성인의 경우 염증성 장질환이 궤양성 대장염으로 오는 경우가 많아요. 하지만 소아의 경우 크론병이 많죠. 문제는 같은 염증성 장질환이라해도 소아들은 증상이 매우 심하게 온다는데 있어요. 성인들의 경우 관리가 가능한 수준에서 치료를 시작하지만 소아들은 발병 초기부터 전체 장기로 침범하는 경우가 많다는 의미죠. 실제로 염증성 장질환을 앓는 소아 환자들 절반 이상에서 항문 누공이나 농양 등이 나타나고 급격한 체중 감소와 성장 부전, 매우 심각한 복통과 설사를 동반하는 경우가 많습니다. 상하부 위장관을 동시에 침범하거나 장기 전체로 퍼지는 경우도 다반사고요. 이로 인해 최대한 빠르게 진단하고 치료를 시작하는 것이 무엇보다 중요합니다. 증상이 일부 장기 등에 국한되는 성인과 다르게 순식간에 질병이 악화되거나 심각한 장외 증상이 함께 오는 경우가 많이 때문이죠. 그렇다면 치료 전략도 성인과는 다를 수 밖에 없을 듯 합니다. 구체적으로 어떠한 전략을 쓰고 있나요? 일단 소아 환자는 탑다운 전략을 우선적으로 활용하는 것이 권고됩니다. 처음부터 종양괴사인자(TNF)를 억제하는 생물학적 제제와 면역억제제를 동시에 처방한 뒤 안정화되면 서서히 관리 전략으로 바꿔가는 전략이죠. 이는 스테로이드부터 처방한 뒤 경과에 따라 생물학적 제제나 면역억제제 등으로 치료제를 변경해 가는 셋업 방식의 성인 치료 전략과는 완전히 다른 부분입니다. 이유는 단순합니다. 일단 앞서 언급했듯 항문누공 등의 장외 증상이 같이 오면 경구약으로는 이미 관리가 되지 않거든요. 수술을 계속하던지 탑다운으로 강력한 약물을 쓰던지 둘 중 하나 외에는 선택지가 없어요. 소아 환자의 특성상 스테로이드를 쓰는데도 매우 제한적이라는 이유도 있어요. 기본적으로 스테로이드가 성장을 방해하거든요. 한참 성장기에 있는 아이들인 만큼 최대한 이를 지양할 수 밖에 없다는 의미죠. 이미 소아 염증성 장질환 환자들에 대한 이러한 탑다운 방식의 장점은 충분히 검증이 됐어요. 수많은 연구가 나왔고 특히 국내에서도 리얼월드데이터들도 수없이 나오면서 다듬어졌죠. 생물학적 제제도 상당히 많은 약물이 나와있습니다. 이 안에서도 결국 순차적 치료 전략이 필요할 것 같은데요. 일단 중증도가 높다고 판단하면 인플릭시맙을 우선 처방하는 것이 일반적이에요. 정맥주사라 효과가 빠르게 나타나니까요. 문제는 항체죠. 이 부분을 어떻게 풀어갈지가 관건이에요. 항체면에서는 아달리무맙이 유리하죠. 거의 새기지 않는데다 2주마다 투여된다는 점에서 농도 유지도 유리하고요. 결국 어떤 목표를 잡는가에 따라 처방 전략은 달라질 것 같아요. 안정되게 유지하고자 한다 하면 아달리무맙이 유리할 것이고 중증 악화를 빨리 잡겠다 하면 인플릭시맙을 쓰는 방식이겠죠. 중요한 것은 탑다운이에요. 어느 약제를 쓰건 이 전략은 유효하죠. 다만 아쉬운 점은 현재 쓸 수 있는 약제가 매우 제한적이라는데 있어요. 관련 연구가 더 활발히 이뤄져 쓸 수 있는 옵션들을 늘리는 것이 학자들의 숙제죠. 약제 외에도 수반되는 관리 전략이 있을 듯 합니다. 또한 앞으로 소아 염증성 장질환에 대한 전략 변화도 궁금합니다. 일단 소아와 성인 환자의 가장 큰 차이점일수도 있는데 소아 염증성 장질환 환자들에게는 약물 요법도 중요하지만 완전장관영양법(exclusive enteral nutrition, EEN)이 무엇보다 중요합니다. 유럽소아소화기영양학회에서도 가이드라인을 통해 1차 치료로 8주간 EEN을 하라고 주문하고 있어요. 다양한 연구를 통해서 중증도 이상의 질환에서는 스테로이드보다도 더 우월한 효과를 보인 것도 사실이고요. 이로 인해 현재 국내에서도 일단 중증도가 높은 소아 환자의 경우 일단 8주간 경구약 처방과 EEN을 함께 진행한 뒤에 적극적 치료를 고려하는 전략으로 많이 바뀌고 있는 추세입니다. 한가지 아쉬운 점은 소아 염증성 장질환을 연구하는 학자들이 많지 않다보니 연구 자체가 별로 없다는 거에요. 계속해서 연구가 이뤄지면서 치료 전략이 수립되는 성인에 비해서 속도가 너무 느린 이유죠. 심지어 옵션도 인플릭시맙과 아달리무맙 2개 밖에 없는 것이 사실입니다. 결국 앞으로의 치료 전략은 많은 연구를 통해서 얼마나 근거를 갖춰나가는지가 관건이라고 봅니다. 탑다운 전략과 EEN 등이 많은 연구를 통해 새로운 전략이 됐듯 앞으로 나오는 연구 결과들이 새로운 전략을 만들어가겠죠. 그나마 베돌리주맙 등이 소아 환자에 대한 적응증 연구를 시작한 것은 반가운 일이라고 봅니다. 대한소아소화기영양학회의 주도로 소아 염증성 장질환에 대한 가이드라인도 마련중에 있습니다. 부족하나마 최소한의 지침을 만들어보자는 취지죠. 현재 TF팀이 구성된 상태인데 조만간 좋은 결과를 내놓을 수 있을 것 같습니다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 궤양성 대장염이나 크론병이 주축을 이루는 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, 이하 IBD)'은 소화기관에 생기는 만성 질환이다. 체내 면역체계 교란과 유전 및 환경 요인 등으로 장에 염증이 유발된다. 만성 복통, 설사, 혈변 등이 대표적 증상이다. 호전과 악화를 반복하고 임상 경과가 다양한 병의 특성상 IBD 환자들은 꾸준한 약물 치료가 현재까지 유일한 치료방법으로 꼽힌다. 그러나 다양한 임상 결과에도 불구하고 국내 IBD 치료의 경우 제한적인 건강보험 기준 탓으로 인해 환자 맞춤형 치료보다는 급여 기준에 초점을 둔 치료가 이뤄진다는 지적이 많다. 메디칼타임즈는 최근 IBD 치료에서의 환자 맞춤형 치료의 필요성을 주장하며 다양한 연구를 진행 중인 고성준 서울대병원 소화기내과 교수를 만나 이야기를 들어봤다. "제한적 IBD 약물치료, 연구 통해 맞춤형 전략 제시" 대한대장항문학회의 조사에 따르면, 대표적 IBD 질환인 궤양성 대장염 환자는 2010년 2만 8162명에서 2019년에는 4만 6681명으로 10년 만에 거의 두 배 가량 늘어났다. 마찬가지로 크론병도 같은 기간 1만 2234명에서 2만 4133명으로 마찬가지로 두 배가 증가했다. 현재 치료의 경우 질병 활성도와 분포, 재발 횟수, 이전 약물 반응, 이상반응, 나이 경과기간 등을 고려해 약제를 선택하는 것이 일반적이다. 최근 IBD 치료 전략으로는 약한 약에서 강한 약으로 서서히 바꾸는 'Step up' 방식과 강한 약에서 증상을 호전시킨 후 약한 약으로 바꿔나가는 'Top Down' 방식으로 나뉜다. 국내에서는 건강보험 급여기준 문제로 인해 'Step up' 방식의 일률적인 약물 치료가 대부분이다. 하지만 고성준 교수는 IBD 자체가 환자가 보이는 임상 경과가 다양하다는 이유에서 일률적인 건강보험 급여 기준 적용은 한계가 있다고 지적했다. 고성준 교수는 "환자 별로 한번 나빠졌다가 약물치료로 오랫동안 관해를 유지하는 환자가 있는 반면, 어떤 경우는 계속 나빠지는 등 다양하게 사례가 나타난다"며 "이 경우는 치료 초기부터 강한 약을 처방해야 하는데 급여기준 문제로 인해 제한적이다. 환자의 임상경과는 다양한데 약물 치료법은 모두 똑같다"고 설명했다. 이어 고 교수는 "IBD 약물치료 시 생물학 제제를 쓸 경우 1년에 1500만원의 비용이 든다. 만약 건강보험에 적용이 안 될 경우 환자의 비용 부담이 상당하다"며 "하지만 생물학제제 등 약물에 있어 환자별 맞춤형 치료를 할 수 있는 근거가 미약하다. 의료현장에서 느끼는 환자별 치료 임상결과는 다양한데 근거 미약에 따른 급여기준이 제한적이라 치료에 있어 한계가 존재한다"고 전했다. 따라서 고 교수는 최근 IBD 맞춤형 치료의 근거를 마련하기 위해 자체적인 연구에 돌입하기도 했다. 서울대병원과 분당서울대병원, 보라매병원에 치료를 받은 IBD 환자의 임상결과 모으기 시작한 것. 고 교수는 "현재 자체적으로 코호트 연구를 시작하고 시료를 모으고 있다. 결국 연구를 통해 전향적으로 환자를 관찰해서 맞춤형 치료를 할 수 있는 연구결과와 데이터를 보여줘야 한다"며 "현재로서는 IBD 관련 진료비가 계속 늘기 때문에 급여 기준 완화는 어렵다. 이로 인해 진료비 삭감 문제도 존재하는데 향후 해결해야 할 부분"이라고도 했다. 선택지 늘어난 1차 치료제 "환자평가 도구 개발 과제" 이 가운데 최근 처방의 선택지가 늘어나면서 주목을 받고 있는 크론병 1차 치료제 적용을 두고서 고 교수는 마찬가지로 임상 데이터를 쌓아나가야 하는 부분이라고 평가했다. 아직까지 전문가들 사이에서도 엇갈리는 부분이 존재하기에 장기간의 임상 데이터 확보를 통해 환자별 맞춤형으로 치료제를 선택해야 한다는 것이다. 스테로이드가 주를 이루던 처방 전략에서 최근 들어 기존 생물학제제인 TNF(Tumor necrosis factor) 억제제에 더해 베돌리주맙(킨텔레스) 등 처방 옵션이 늘어났다. 고 교수는 "크론병의 경우 생물학 제제인 레미케이드(인플릭시맙)와 휴미라(아달리무맙)를 쓰는데 편의성에서 차이가 존재한다"며 "레미케이드는 8주마다 병원을 방문해야 하기에 환자의 생산성이 떨어지는 반면, 휴미라는 2주에 한번 자가주사로 맞으면 되기에 회사 생활을 해야 하는 젊은층에는 편리하다"고 평가했다. 이어 고 교수는 "다만, 항문 질환 측면에서는 레미케이드가 임상 자료가 더 많다는 점도 고려해야 한다"며 "궤양성 대장염의 경우는 고령 환자가 많은데 쑬 TNF 억제제는 부작용으로 인해 부담인 경우가 존재해 킨텔레스 등을 선택지로 고려할 수 있다"고 조언했다. 그러면서 고 교수는 과제로 TNF 억제제에 반응하지 않는 환자들의 치료 선택지 확보 문제를 해결해야 한다고 강조했다. 이를 위해선 적극적인 임상 데이터 축적을 통해 환자평가 도구 모델을 개발하는 것이 필수적이라는 설명이다. 고 교수는 "TNF 억제제가 좋은 약제인 점은 충분하지만 환자의 3명 중 1명은 반응이 없다는 점이다. 이로 인해 환자의 비용부담이 크고 부작용도 우려된다"며 "문제는 환자 별로 어떤 약제가 바람직할지 예측할 수 없다는 점"이라고 지적했다. 따라서 그는 "임상데이터를 축적하고 이를 분석해 환자에게 적합한 약물을 예측하는 모델을 개발하는 것이 필요하다"며 "아직까지 명확한 가이드는 제시하지 못한 상태인데 다양한 방법으로 현재 이뤄지고 있고 모델이 개발되고 있다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 전립선 암수술 환자의 약 10%는 수술 1년이 지나도 증상이 지속되는 복압성 요실금에 시달린다. 전립선 암수술과 요실금은 따로 분리해 생각할 수 없을 만큼 상관성을 보인다는 뜻이다. 문제는 집도의가 수술 이후의 관리에 소홀할 경우 환자는 평생에 걸쳐 줄줄 새는 소변과의 싸움을 이어가야 한다는 데 있다. 학계에서도 해당 문제에 대해 눈을 뜨기 시작했다. 위를 절제하는 위암 수술 후 생길 수 있는 소화불량 및 소화 기능 저하를 '어쩔 수 없는 합병증'으로 인식하는 것처럼 전립선 영역에서도 비슷한 인식이 필요하다는 것. 의사 및 환자 모두 전립선 암 절제술 후 발생할 수 있는 요실금에 대해 인식해야 한다고 목소리를 높이고 있는 김장환 신촌세브란스병원 비뇨의학과 교수를 만나 이야기를 들었다. ▲전립선 암 절제술 이후 발생할 수 있는 남성요실금은 어떻게 평가하는가? 전립선 암 절제술을 하면 암을 제거하는 과정에서 요도괄약근이 필연적으로 손상을 입는다. 시간이 지나면서 회복을 하게 되는데 회복 정도는 환자마다 다르다. 모두 100% 회복을 원하지만 50%만 회복될 수도 있고, 심지어는 거의 안될 수도 있다. 회복 시간도 다르다. 1년 넘어서는 100% 회복될 수 있지만 3개월째 평가하면 100%가 아닌 것으로 나온다. 따라서 어떤 시점에서 요실금을 평가할 것이냐는 기준이 중요하다. 대개 그 기준점을 1년으로 본다. 1년째 평가해서 50% 정도 회복됐다고 하면 추후 시간을 더 두고 봐도 큰 진전은 없는 경우가 많다. ▲전립선 암 절제술 후 발생한 요실금의 치료 옵션은? 운동이나 수술적인 요법이 가능하다. 운동의 경우 괄약근 기능을 돕는 치료를 한다. 괄약근은 말그대로 근육이다. 10kg 들 수 있었는데 수술 후 5kg 밖에 안된다고 하면 근력을 키워야 한다. 요도 괄약근도 비슷한 원리이기 때문에 정확한 자세로 정확한 부하/저항의 원리를 통해 운동을 시킨다. 운동요법은 부작용이 없고 추가 비용 지출이 없으며 자연스럽기 때문에 가장 이상적이다. 하지만 운동을 지속해야 할 동기 요인이 없고 제대로 교육을 받지 못하면 효과를 보지 못할 수 있다. 운동요법을 지속하려면 모니터링과 교육, 상담이 필요한데 이런 부분은 수가 책정이 어려워서 국내 의료 환경에서 수행하기 어려운 측면이 있다. 운동이 어려운 환자에게는 수술이 권고된다. 음낭에 펌프 및 인공요도(커프) 등을 삽입하는 인공요도괄약근 삽입술 등의 방법이 있다. ▲남성요실금의 치료 방법으로 거론되는 인공요도괄약근 수술의 대상이 궁금하다. 수술이 불가능한 환자도 있는지? 전립선 암 절제술뿐 아니라 괄약근이 약해져서 생긴 요실금일 경우 모두 다 수술 대상이다. 항문을 예로 들면 항문 괄약근이 약해져 덜 닫힌다면 변이 줄줄 샌다. 마찬가지로 요도근육(괄약근)이 약해지면 소변이 샌다. 다만 남성의 경우 요도괄약근이 약해지는 경우는 보통 상해든 수술이든 손상에 의한 케이스가 많다. 드물게는 선천적으로 그런 경우도 있다. 선천적인 손상, 수술적인 손상, 방사선 치료에 따른 손상, 암의 침투에 의한 손상 등으로 괄약근이 정상 기능을 못하면 인공요도괄약근 삽입술을 고려해 볼 수 있다. 일부 수술이 불가능한 환자가 있을 수 있지만 특정 환자에 따른 차이보다는 의사의 술기에 의해 더 좌우된다. 숙련된 의사라면 거의 모든 환자에게 수술할 수 있다는 뜻이다. ▲전립선 암 수술 후 관리는 어떻게 이뤄지나? 보통 수술을 한 의료진이 추적 관찰, 모니터링을 전담한다. 중요한 건 누가 수술을 하고 누가 팔로우업을 하냐는 것이 아니라 어떤 진료과 의료진이건 전립선 암 절제술 이후 요실금과 같은 합병증이 발생할 수 있다는 가능성을 인지하고 있어야 한다는 것이다. 전립선 암만 전문으로 수술하는 의료진들은 주로 암 치료에만 집중을 하기 때문에 향후 발생할 수 있는 합병증에 대해선 크게 관심을 갖지 않는 경우가 빈번하다. 수술로 생명을 살렸는데 요실금 정도야 참을 수 있지 않냐는 관점으로 접근하면 환자들의 삶이 부정당할 수 있다. 실제 일부 환자들의 경우 요실금 때문에 "죽고 싶다"는 표현을 하기도 한다. 의료진들은 누구라도 이런 합병증 발생을 인정하기 싫어할 것이다. 환자가 불평을 해도 무시하고 약을 처방하고 끝내는 경우가 있다. 하지만 환자를 우선순위에 둔다면 합병증을 치료하기 위해 타과, 타 의료진에게 진료 의뢰하는 것을 외면하지 말아야 한다. ▲요실금 합병증 발생 가능성을 쉬쉬하는 배경은? 우리나라에선 전립선 암 수술에 대한 기대치가 비현실적으로 높다. 전립선 암 절제술 과정에서 요도 손상이 동반되는데도 수술 후 요실금이 없어야 한다는 그런 막연한 인식이 있다. 요실금이 발생하면 수술을 잘못해서 그렇게 된 것이 아니냐는 생각까지 한다. 반면 위암을 예로 들면 위 일부분을 절제해야 하기 때문에 수술 이후 음식을 조금씩 자주 먹어야 하는 기능저하를 겪게 된다. 이것도 넓게 보면 합병증인데 여기에 대해선 환자들이 관대한 편이다. 유독 비뇨기과에선 수술 후 기능적으로 완벽해야 하고, 합병증 발생을 부정적으로 보는 인식이 있다. 인식 개선을 위해 의사들이 수술 전에 합병증 발생 가능성을 투명하게 모두 설명해 줘야한다. 그런 설명이 잘 안해주는 곳이 많다. 수술 전에 부작용 가능성을 말해주면 불안해 하면서 환자들이 다른 의료기관으로 가기 때문이다. 인공요도괄약근 수술이 필요한 경우 다른 의사에게 수술 맡기거나 진료 의뢰를 요청하는 것은 현재 단계에선 의료진 개개인에 달린 문제다. 의사가 해당 합병증의 진료 의뢰에 적극적이라면 환자는 보다 윤택한 삶을 살 수 있다. 반면 부작용 이야기를 꺼내지도 못하게 하는 의료진이라면 그 반대가 될 가능성이 크다. ▲학계에서도 진료과별 협업, 진료 의뢰 문제에 대해 관심을 가지는지? 아직은 미지근한 편이다. 요실금 치료 옵션이 있는 줄 모르는 의료진도 꽤 있다. 수련 당시 이런 수술을 보거나 들어보지 못했기 때문이다. 국내에선 해당 수술에 대한 인지도가 그리 높지 않다. 인식 개선을 위해 이와 관련된 강의를 대한비뇨기종양학회·대한비뇨내시경로봇학회에서 발표한 바 있다. 종양, 특히 전립선 암 절제술을 하는 의료진을 대상으로 인공요도괄약근 삽입술과 같은 옵션이 있다는 내용을 설명했다. 또 얼마나 환자들이 요실금으로 분노하고 절망하는지도 설명했다. 일부 환자의 경우 집도의를 죽이겠다는 표현까지 서슴지 않는다. 괄약근 삽입술이 있다는 것은 물론 환자들이 저 정도로 격앙하는지 모르는 분들이 꽤 있었다. 다행히 강의가 끝나고 반응이 좋았는데 이후 전국적으로 환자 진료 의뢰가 증가하기도 했다. 이런 기회가 늘어나면 서서히 인식이 변할 것으로 본다. 특히 환자 불만을 진료 의뢰를 통해 분산시키는 효과가 있다. 요실금에 시달리는 환자들의 화살이 암 수술 집도의에게 100% 쏟아지는 걸 진료 의뢰를 하면 분산시킬 수 있다. 이걸 경험해본 의료진들은 다시 진료 의뢰를 한다. 담당하는 전문 분야에 대해서만 집중할 수 있게 된다. 전문 분야가 다르니까 괄약근 삽입술은 이를 좀더 전문으로 하는 의료진에게 맡기는 게 더 낫지 않을까 하는 생각이다. ▲남성 요실금 합병증 및 인공요도괄약은 삽입술의 인식률 제고 방안은? 요실금 환자들이 오죽하면 죽고 싶다거나 죽이고 싶다는 말을 하겠는가. 이런 심정을 잘 헤아려야 한다. 괄약근 삽입술이 있는지 몰라서 진료 의뢰를 하지 않는 분들도 있지만 개인 성향 상 부작용 불만 접수를 원천 차단하는 사람들도 있다. 진료 의뢰는 빠르면 빠를 수록 좋다. 10년간 요실금을 참고 살았는데 나중에 알게 돼 수술을 받은 환자들은 한편으로 안도하지만 다른 한편으로는 왜 빨리 알려주지 않았냐고 원망하기도 한다. 기저귀를 차고 진물이 나고, 여행도 못 가는 반쪽의 삶을 살았기 때문에 억울함이 앞서기 때문이다. 미디어 쪽에서도 이런 치료 방법이 있다는 걸 적극적으로 알려줬으면 한다. 암은 수술이 다가 아니라는 인식이 퍼져야 한다. 의료진, 환자 모두 그렇다. 의료진들의 경우 "수술만 하면 내 소임은 끝"이라는 인식에서 더 나아가 합병증 발생 여부에 대해 관심을 가져야 한다. 합병증에 대해 묻지도 않고 내 환자 중에는 부작용 사례가 없다고 치부하는 건 보이지도 않는 옷을 입고 뽐내는 '벌거벗은 임금님'과 같다. 합병증이 발생하면 주저 말고 진료 의뢰를 해야 한다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| "CGRP(칼시토닌 유전자 관련 펩타이드) 표적 항체 의약품의 등장이 편두통 치료에 한 획을 그을 것으로 본다. 본격적으로 처방이 확대될 것으로 보이는 만큼 이제는 적절한 지침을 만드는 것이 시급하다." 최근 임상 현장에서 편두통 치료와 관련돼 CGRP 통증 유발 물질을 타깃하는 약물들이 주목받고 있다. 기존 편두통 치료에 처방했던 약물들이 통증 유발 물질을 전반적으로 억제한 것과 달리 원인 물질인 CGRP를 표적으로 억제하기 때문에 상대적으로 부작용에서 자유롭다는 부분이 긍정적으로 받아들여지고 있는 것이다. 메디칼타임즈는 편두통 환자 진료에 매진하고 있는 고신대병원 신경과 이원구 교수를 만나 편두통 치료 전략에 대해 들어봤다. 일반적으로 편두통과 일반 두통의 가장 큰 차이는 일상생활을 하지 못할 정도로 심한 두통이 반복된다는 점을 가장 먼저 꼽는다. 이런 두통이 한 달에 15일 이상 찾아온다면 편두통을 의심한다. 특히, 편두통이란 이름과 달리 한쪽 머리가 아닌 머리전체가 아픈 경우도 상당하며, 메스꺼움을 동반한다는 점도 편두통과 일반 두통을 구분하는 특징 중 하나다. 이 교수는 "두통과 속 불편함 등 소화기 증상이 동시에 심하게 나타나면 편두통을 의심해 봐야하지만 소화기내과를 먼저 찾는 경우가 많다"며 "환자가 편두통임에도 일반 진통제로 버티며 정확한 진단을 받는 비율이 낮아 올바른 진단을 받는 게 중요하다"고 강조했다. 현재 대한두통학회의 편두통 진단기준을 보면 일상 생활을 하지 못할 정도로 아픈지(심도)를 따져 한 달에 15일 이상의 두통이 3개월 넘게 지속되면 만성 편두통으로, 그 이하는 삽화 편두통으로 진단한다. 이렇게 편두통을 만성과 삽화로 나누게 되면 그 이후에는 급성기 치료와 예방치료로 나눠 치료제를 다르게 사용하는 것이 일반적. 급성기 치료에는 보통 국내에 들어온 5종의 트립탄 계열을 특성에 따라 사용한다는 게 이 교수의 설명이다. 아세트아미노펜이나 이부프로펜 같은 일반적인 두통약도 사용할 수 있지만 그때그때의 증상만 덜어주기 때문에 과용의 위험이 있다고 언급했다. 다만, 최근에는 보톡스와 CGRP 표적 항체의약품이 등장하면서 임상 현장에서 선택할 수 있는 옵션이 늘어난 상황. 현재 국내 시장에는 릴리의 '앰겔러티(갈카네주맙)'가 가장 먼저 시장에 진입한 상황이며, CGRP 억제제 옵션의 진입이 빨랐던 미국의 경우 암젠 '에이모빅(에레뉴맙)'을 비롯한 테바 '아조비(프레마네주맙)'가 경쟁 구도를 만들고 있다. 먼저 등장한 보톡스의 경우 21개 지점에 보톡스 주사를 놓고 부위를 압박시켜 통증을 줄이는 방법이다. 그는 "보톡스는 CGRP 표적 항체의약품과 비교해 데이터가 더 오래됐기 때문에 안정성 있게 효과를 충분히 볼 수 있다는 장점이 있다"며 "단점은 시술하는데 준비 시간이 길고 의료진의 노력과 전문적이 테크닉이 필요하다는 점"이라고 밝혔다. 이로 인해 보톡스와 달리 인슐린처럼 간단하게 주사를 투여할 수 있다는 점이 CGRP 표적 항체의약품의 강점으로 받아들여지고 있다. 이 교수는 "기존 예방약이 매일 복용해야 하는 불편이 있었다면, CGRP 표적 항체의약품은 한 달에 한 번 주사만으로 편두통이 예방된다"며 "보툴리눔톡신도 예방에 쓰였지만 만성 편두통으로 적응증이 한정돼 삽화성 편두통엔 사용할 수 없었다"고 말했다. 또한 그는 "비용적인 부분의 문제가 남아있지만 효과를 보기 위해 기존에 먹는 약을 끊어도 효과가 크게 나타났다"며 "표적 치료를 할수록 치료가 쉽기 때문에 신경과 전문의들의 기대가 크다"고 언급했다. 다만, 이 교수는 아직 보톡스와 CGRP 표적 항체의약품 치료 선택에 있어 환자 선정에 대한 명확한 기준이 없기 때문에 임상 경험을 바탕으로 지침을 확립할 필요는 있다고 강조했다. 실제 두통학회 조수진 회장은 지난 춘계 학술대회에서 진료지침 수정 계획을 발표하며 향후 편두통 진료 지침 또한 변화를 예고하고 있다. 당시 학회는 "최근 널리 사용하고 각광받는 최신 치료법인 보톡스와 CGRP 표적 항체 의약품 등을을 적극적으로 치료에 도입하기 위해서 새로운 진료 지침을 정리 중"이라며 "이외에도 기존 치료법과 급여 등에 대해 최신 소견을 반영하기 위한 지침이 마무리 단계로 수정 중에 있다"고 말했다. 끝으로 이 교수는 CGRP 표적 항체 의약품이 급여 허들을 넘지 못했기 때문에 실제 활용도는 떨어진다고 지적했지만 향후 급여권으로 진입한다면 대세로 자리 잡을 수 있을 것으로 전망했다. 그는 "CGRP 억제제는 편두통 치료에 있어 대세가 될 것으로 예상하지만 가격은 여전히 문제"라며 "급여 적용을 받게 되면 거의 모든 편두통 환자가 사용할 것으로 기대한다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 크론병과 궤양성대장염으로 대변되는 '염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, 이하 IBD)'은 증상이 가끔이 아닌, 장기적으로 지속되는 질환이다. 호전과 악화를 반복하는 병의 특성상 IBD 환자들은 꾸준한 약물 치료가 현재까지 핵심 치료방법으로 꼽힌다. 하지만 IBD 환자 중 가임기 여성들에게는 치료제 복용을 두고서 고민일 수밖에 없다. 임신을 계획하거나 임신 중이었을 때 치료제 복용 시 혹여 아이에게 나쁜 영향을 주지 않겠냐는 걱정 때문에다. 이 가운데 최근 국내 연구진이 가임기 여성 IBD 환자의 임신 중 치료제 복용에 따른 영향을 확인할 수 있는 연구 논문을 내놔 주목된다. 메디칼타임즈는 최근 해당 주제로 연구논문을 발표한 경북대병원 김은수 소화기내과 교수(사진)를 만나 구체적인 연구 내용을 살펴보고, IBD 환자의 치료에 대한 견해를 들어봤다. "임신 중 IBD 치료제 함부로 끊어선 안 돼" 우선 연구 결과에 따르면, 크론병 및 궤양성대장염 등 IBD 산모들은 임신 중 치료제를 잘 복용했을 경우 분변 칼프로텍틴(fecal calprotectin) 농도 수치가 감소하는 추세를 보였다. 이 과정에서 주목되는 점은 임신 중 IBD 약물치료를 지속한 산모들이 중단하거나 사용하지 않은 산모에 비해 장 염증 정도가 더 낮았다는 것이다. 김 교수는 "일반 산모들은 임신 중 장내 염증상태를 나타내는 분변 칼프로텍틴 농도 수치가 올라가는 반면, IBD 환자들은 평소에는 칼프로텍틴 농도 수치가 높은데 임신을 하면 떨어진다"며 "보통 임신을 했을 때 당뇨를 앓게 되는데 이 경우 장내 미생물이 악영향을 끼친다는 연구가 존재한다. 이번 연구도 이를 뒷받침했다고 볼 수 있는 부분"이라고 설명했다. 그는 "흥미로운 것은 임신한 IBD 환자의 칼프로텍틴 농도 수치가 조금이라도 떨어진다는 점"이라며 "수치가 낮은 사람들은 치료제를 꾸준히 복용했던 환자들이었다. 염증수치가 가장 높았던 환자는 중간에 치료제 복용을 끊거나 중단한 사람들이었다"고 말했다. 이를 근거로 김 교수는 항염증제·면역조절제·생물학제제와 같은 대부분의 IBD 치료제들은 임신을 계획 중이거나 임신 중에도 환자가 안전하게 사용해도 된다고 강조했다. 김 교수는 "임상적으로 큰 의미를 지니고 있다. 일반적으로 산모들은 임신 중에는 함부로 약물을 복용해선 안 된다고 알고 있다"며 "하지만 IBD의 경우는 다르데, 환자들이 가장 우려하는 치료제 복용 시 기형아를 출산할 위험도 없다. 오히려 임신 중 치료제를 끊거나 중단할 경우 조산 위험이 높다"고 강조했다. "태어날 아기 위해서도 꾸준한 복용 최우선" 그렇다면 IBD 질환 산모에게서 태어난 아기들은 건강할까. 일단 IBD 산모에게서 태어난 아기들은 건강한 산모에게서 태어난 아기들 보다 분변 칼프로텍틴 농도 수치가 높게 나타났다. 특히 임신 중 장염 증상이 있는 IBD 산모에게서 태어난 아기들의 염증 수치가 더 높았다. 즉 임신 자체는 IBD 악화 인자가 아니며 임신 중에도 치료를 중단하지 않고 지속하면서 질환을 잘 관리하는 게 산모의 질환 재발 방지는 물론 태어날 아기의 건강에도 더 효과적이라는 것을 보여준다. 이와 관련해 김 교수는 향후 추가적인 연구를 통해 IBD 산모와 아기들을 추적 관찰할 예정이다. 김 교수는 "기본적으로 아기가 태어났을 때 칼프로텍틴 농도 수치는 모두 높다. 하지만 시간이 지날수록 건강한 산모에서 태어난 아기는 수치가 확연히 낮아진다"며 "반면, IBD 산모에서 태어난 아기는 수치가 비교적 적게 떨어진다. 3년간 추적 관찰할 경우 통계적으로 유의하게 관찰됐다"고 말했다. 이어 "현재까지는 3년 데이터만 있지만 앞으로 350명 규모의 데이터를 추적 관찰할 예정"이라며 "기존 연구로는 신생아 시절 칼프로텍틴 농도 수치가 높았을 경우 아토피나 천식 비율이 높다는 내용이 있다"고 전했다. 따라서 김 교수는 가임기 IBD 환자라고 해서 혹여 치료제를 중단 혹은 끊어서는 안 되며, 필요 시 의료진과의 상담이 필수라고 조언한다. 김 교수는 "국내에는 관련 가이드라인이 없지만 미국과 유럽 IBD 치료 가이드라인 상에는 임산부에게 관련 치료제를 끊지 말 것을 권고하고 있다"며 "물론 임산부가 끊어야 하는 약물이 있긴 하나 IBD 치료제는 특히 끊지 말라고 한다. 국내에서는 IBD 진료를 보는 의료진이 아직은 적어 전반적으로 이점이 덜 알려져 있다"고 아쉬워했다. 마지막으로 "IBD 환자들 중 일부가 지레 겁을 먹고 약을 끊는 경우가 많다. 나는 괜찮지만 아기에게는 나쁜 영향을 주고 싶지 않다는 이유"라며 "그래선 안 된다. 약을 끊으면 오히려 질환이 재발하고 오히려 본인과 아기에게 좋지 않은 영향을 줄 수 있다"고 강조했다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 한국인의 국민병이라고도 할 수 있는 위식도 역류 질환이 꾸준히 증가하면서 이에 대한 처방 전략도 주목받고 있다. 내시경 검사 결과 우리나라 국민 100명 중 7~9명은 앓고 있다는 통계가 있을 정도로 위식도 역류 질환은 우리나라 1·2차 의료기관에서 가장 관리 비중이 높은 질환인 것이 사실. 이러한 위식도 역류 질환 관리에서 가장 널리 쓰이는 약물은 프로톤펌프억제제(PPI)다. 하지만 PPI 제제를 장기 복용하면 칼슘 흡수를 방해해 골절 위험 등 부작용이 나타나는 문제가 불거지면서 우려의 목소리가 제기되고 있는 것도 사실이다. 하지만 이와 관련해 일선 임상 전문가들은 PPI 처방에 대한 부작용을 감안하더라도 위산 억제력 등을 고려할때 충분히 위험을 관리하며 유효성을 이어갈 수 있다는 의견을 내고 있다. 강동윤 부산온종합병원 소화기내과 과장은 "환자별 상태를 종합적으로 고려해 안전한 복용을 유도한다"며 "장기 복용으로 인한 골절이나 골다공증 위험이 있는 것은 맞지만 약물을 복용하는 모든 환자에게 문제가 되는 것은 아니다"라고 설명했다. 이어 강 과장은 "일반적으로 처방되는 4주~8주간의 복용에 대해서는 안전성과 내성 문제 등에 있어 문제가 없다는 임상 근거들이 충분히 나와 있다"며 "환자의 상태를 모니터링하면서 안전하게 PPI 제제를 조절해 나갈 수 있다"고 밝혔다. 즉, 위식도 역류 질환 치료 과정상 위산 분비가 억제되면서 영양소의 흡수가 원활하게 이뤄지지 않아 칼슘 흡수 등의 문제가 나타날 수는 있지만 질환 자체가 가진 특성을 들여다보면 이상 반응 문제가 우려할 수준이 아니라는 것. 또한 그는 위식도 역류 질환이 완치보다는 지속적인 관리를 필요로 하는 만성 질환에 속하는 것은 사실이지만 고혈압이나 당뇨병처럼 매일 약물을 복용해야 하는 것은 아니기에 이상반응 조절이 충분히 가능하다고 강조했다. 한편, 위식도 역류 질환의 전형적인 증상은 가슴쓰림과 위산 역류 증상이다. 가슴쓰림은 대개 명치 끝에서 목구멍 쪽으로 치밀어 오르는 것처럼 흉골 뒤쪽 가슴이 타는 듯한 증상을 말하며, 환자는 가슴이 쓰리다, 화끈거린다, 따갑다, 뜨겁다라고 느낀다. 이 같은 증상 외에 연하곤란, 연하통, 오심 등의 소화기 증상, 만성적인 후두 증상, 인후 이물감, 기침, 쉰 목소리, 후두염, 만성 부비동염 등의 이비인후과 증상, 만성 기침, 천식과 같은 호흡기계 증상, 충치 등과 같은 비전형적인 증상을 보이는 경우도 있다. 강 과장은 "우리나라의 식단도 산 분비를 증가시키는 식생활로 변화하면서 위산 분비 자체가 증가하는 경우가 많다"며 "지방 섭취가 많거나 비만으로 인해 복압이 증가하면 위식도 역류가 쉽게 발생하게 된다"고 말했다. 특히, 임상현장에서 위식도 역류 질환 치료 시 고민하는 부분은 생활습관 등 비약물치료를 안착시키는 것. 환자들이 약을 끊어도 생활습관이 개선되지 않으면 증상이 재발하거나 불안정해지면서 다시 약을 먹어야 하는 경우가 많아지기 때문이다. 강 과장은 "꾸준히 비약물치료에 대한 교육을 말하지만 습관 개선이 안 되는 환자들도 많다"며 "환자의 증세가 좋아지면 용량을 감량하는 전략을 기본으로 식습관 개선·체중감량 등 생활습관을 집중 모니터링한다면 안전하면서도 효과적으로 질병을 치료할 수 있다"고 조언했다.