|메디칼타임즈=최선 기자| "강원도 최초 피하 삽입형 제세동기 프록터 선정" 원주세브란스기독병원 정문에 플래카드가 붙었다. 심장내과 박영준 교수가 S-ICD(피하 삽입형 제세동기)의 수술 교관쯤으로 해석되는 프록터(proctor)로 선정된 것. 쉽게 말해 강원도내 부정맥 환자라면 굳이 수술을 위해 서울로 갈 필요가 없어졌다. 제세동기의 미래로 일컫어지는 S-ICD 시술은 이제 강원도에서도 '가능한 옵션'이 됐다는 뜻. 도내에서 최초로 시도된 S-ICD는 무엇일까. 그리고 부정맥 환자에게 S-ICD가 가지는 효용은 무엇일까. 박영준 교수를 만나 이야기를 들었다. ▲S-ICD가 무엇인지 궁금하다 노화 등으로 심장 기능이 저하될 경우 부정맥으로 이어질 수 있다. 심장 기능이 제대로 작동하지 못하면 자칫 돌연사의 위험까지 생긴다. 위험도가 높은 부정맥 환자의 경우 수술을 고려해야 한다. 그간의 경정맥형 제세동기(ICD) 방식은 혈관과 심장 안에 전극선을 꽂아야 하기 때문에 태생적으로 혈관 감염 및 유착 발생 문제에서 자유롭지 못했다. 만일 합병증이 발생하면 다시 개복해 전극선 제거 수술을 해야 한다. ICD의 단점을 보완한 S-ICD는 말 그대로 피하 삽입형 제세동기다. 전극선이 심장 안이 아닌 피부 밑에 삽입돼 합병증 위험에서 상대적으로 자유롭고 흉터도 눈에 띄지 않는 부위에 위치해 선호도가 높다. 작년 3월부터 건강보험이 적용된 최신의 의료기기 및 수술법이라고 할 수 있다. ▲강원도에서 최초로 피하 삽입형 제세동기 삽입술에 성공한지 일년이 지났다. 그간 지역 내에서의 이에 대한 환자들이나 다른 의료진들은 반응은 어떤가? 부정맥 환자가 가까운 병원에서 수술을 받을 수 있다는 건 큰 이점이다. 수술후 의료기관을 방문해 관리를 받아야 하고, 합병증 발생할 경우 대응도 빨리 이뤄질 수 있기 때문이다. 하지만 그간 S-ICD 수술을 원하는 부정맥 환자들은 다 서울로 가야했다. 환자가 원해도 종합병원급 등을 통틀어 해당 수술이 가능한 곳이 없었다. 수술이 어렵다기 보다는 최신의 기기와 수술이 합쳐지다 보니 아직 적용되지 않는 의료기관이 많은 탓이었다. 작년 첫 수술을 시작으로 1년이 지나면서 수술례가 쌓이고 있다. 의료진 입장에서는 추가된 치료법이 생긴 것이니까 환자에 맞게 선택할 수 있는 폭이 넓어졌다. ▲강원도 내 부정맥 환자들은 더 이상 서울로 가지 않아도 원주세브란스기독병원에서 다 가능하다고 볼 수 있나? 인구의 고령화, 부정맥 환자 늘고 있다. 이에 발맞춰 원주세브란스기독병원도 준비를 철저히 해 왔다. 부정맥 치료 시술방을 만들고 3D 맵핑 장비도 도입했다. 앞서 언급한 S-ICD와 같은 최신 술기를 도입해서 치료에 적용하고 있다. 본원에 와서 수술을 받은 환자들은 병원의 홍보맨을 자처한다. 다른 환자들과 교류하면서 본원의 시설 및 실력이 잘 알려진 것 같다. 온라인, 오프라인에서 부정맥 관련 환자 커뮤니티가 활성화돼 있다. 앞으로 본원을 찾는 부정맥 환자는 더욱 늘어날 것이라고 생각한다. ▲심부전에 대해 잘 모르는 사람이 많고 특히 지방에서 심뇌혈관 사망률이 수도권 대비 높아 사회적 이슈가 되고 있다. 해당 질환에 대한 인식률을 제고하기 위한 활동이 있는지? 지역 특성상 환자들이 고령화돼 있다. 심장 관련 질환 발생 가능성이 높다는 뜻이다. 위험 증상이 있어도 참다가 나중에 온다. 이러면 치료 및 예후 모두 안 좋은 경우가 많다. 환자들을 위해 질환을 안내하는 팜플렛과 안내 책자를 만들어서 교육하고 있다. SNS를 활용해 질환별로 동영상을 만들어서 홈페이지에 게재해서 증상을 인지할 수 있도록 노력하고 있다. ▲S-ICD 프록터로 선정됐다. 프록터는 어떤 의미가 있는가? 본인에게 프록터란 '전도사'로 생각된다. 강원도 내 환자들이 고령자가 많은 이유도 있지만 무엇보다 몸에 기기를 삽입하는 것 자체에 거부감 꽤 있었다. 아무리 최신 기술이고 환자에게 도움이 된다고 해도 환자가 거부하면 끝이다. 프록터로 선정된 만큼 아무래도 사명감을 가지게 된다. 본인을 S-ICD의 전도사로 생각하고 이 수술이 꼭 필요한 환자들에게 기존 사례, 예후 등의 자료를 보여주면서 수술의 당위성에 대해 설명한다. 처음에 배운 수술이 S-ICD가 아니었지만 지난 1년간 8 케이스의 수술을 진행하면서 수술에 보다 익숙해지고 더 편하게 느껴질 때가 있다. 환자에게 효용이 더 크다고 판단되면 적극 설득하는 편이다. ▲제세동기를 삽입한 부정맥환자의 경우, 환자가 느끼는 심리적 불안감이 클 수 있을 것 같다. 전문의로써 조언한다면? 실제로 삽입형 제세동기를 수술받은 환자들의 30~40%가 우울/불안 증상이 나타난다고 한다. 전기 충격이 없었음에도 충격을 느끼는 '환상 쇼크'도 6% 정도 보고 된다. 우울 및 불안, 환상 쇼크 모두 환자 삶의 질 떨어뜨리는 요소다. 환자 교육이 제일 중요하다. 시술후 환자들에게서 제세동기 역할, 충격 대처 요법, 긴급하게 연락해야 할 연락처를 공유해서 불안감 낮추려고 한다. 환자 커뮤니티에서 같이 소통하고 불안, 걱정을 함께 나누면서 심리적 불안감을 낮추려고 한다. 필요한 경우 정신과 상담, 치료도 진행한다. 10명 1 이내로 심리적 불안감을 호소하는 사례가 생긴다. 제세동기 수술은 예방 목적으로 하는 건데 오히려 심리적으로 불안해하면 곤란하지 않겠나. 특히 환자 거주지에서 멀지 않은 의료기관에서 수술을 하면 쉽게 내원이 가능하다는 것이 환자의 심리적 불안감 해소에 좋다고 판단한다. 요즘은 제세동기 기기에 원격 시스템이 구비되고 있다. 본원도 원격 시스템에 대한 시범사업을 하고 있다. 환자가 불안하거나 이상하다고 느낄 때 연락하면 컴퓨터로 시그널을 확인할 수 있다. 실제로 환자가 이상 증상이 있다고 해서 연락이 온 사례가 있다. 원격으로 확인한 결과 이상이 없었다. 이를 원격에서 알려줘서 불안감을 낮춰줬다. 원래는 방문해서 확인해야 하는데, 바로 원격으로 확인하니까 불필요한 시간을 줄이고, 실제 응급일 때는 바로 대처가 가능하다. 크게 우려할 필요가 없다. ▲부정맥 환자에서 약물로 치료하는 기준, 수술이 필요한 기준은? 부정맥 종류에 따라 다르다. 맥이 느리면 박동기 치료가 필요한데, 이땐 약물 치료 방법이 없다. 시술적 치료가 필요하다. 심방세동은 약물/시술이 필요하다. 보험 기준 상 1차 약물 치료를 하고 불응하는 경우 시술을 한다. 쉽게 말해 약물로 효과가 있으면 약물로 하고, 하다가 안되면 시술적 치료로 넘어가게 된다. 다만 약물은 완치의 개념은 아니고 조절의 개념이다. 부정맥은 심장이 노화되면서 생기는 병이니까 당뇨/혈압처럼 평생가듯이 지속적으로 관리해야 한다는 관점으로 접근해야 한다. ▲제세동기 삽입술이 다양해지고 있다. 각각 장단점 및 환자별로 적용 가능한 최적의 수술법이 다른지? 제세동기 삽입술은 피하형/혈관내로 가는 삽입술이 있다. 혈관내 삽입술은 경정내로 심장안에 들어가서 충격을 주는 시술 방법이 있고, 피하형은 기존과 다르게 모든 시스템이 피하에 있어 혈관에 안들어가서 합병증 발병 가능성이 낮다. 삽입한 전극으로 인한 합병증이 발생하면 전극 제거 수술해야 하는데 그게 수술에 준하는 큰 일이다. 젊은 환자들은 수술 후 오랜기간 전극을 가지고 있어야 하기 때문에 주의가 필요하다. 또 투석 환자들은 혈관 문제 있을 수 있고, 이전에 혈관 감염 문제 있었다든지 하면 합병증 가능성이 올라간다. 이런 경우 피하 삽입형 제세동기가 도움이 될 수 있다. 게다가 젊은 여성들은 미용적 측면을 고려해서 피하형을 선택하기도 한다. 피하형은 다만 심장 박동 기능은 할 수 없다. 박동 필요하거나 박동 통해서 부정맥 가진 환자들은 피하형 제세동기 보다는 혈관 내 제세동기를 삽입해야 한다. ▲기억에 남는 환자 사례가 있다면? 부정맥으로 심정지로 왔던 30대 여성환자가 있다. 삽입형을 넣어야 하는데 몸안에 기기 넣는 것, 수술 흉터에 대한 부담감으로 그냥 퇴원했던 사례가 있다. 목숨이 걸린 일이지만 몸에 흉터가 생긴다는 것에 큰 거부감을 가진 것으로 판단된다. 하지만 S-ICD가 출시되고 보험이 되면서 해당 환자도 S-ICD를 선택했다. 기기를 삽입하고 만족해 했다. 환자가 처음 왔을 때는 S-ICD가 없었다. S-ICD가 2019년 3월 보험이 적용됐고 해당 환자는 작년 5월쯤 수술을 받았다. ICD나 S-ICD나 둘 다 수술 자국이 남지만 S-ICD는 가슴 부위를 피해 옆구리 쪽에 하기 때문에 큰 티가 안 난다. ▲S-ICD가 생소할 것 같은 환자 및 의료진에게 한마디 한다면? 최신 기술이라는 점에서 대학병원급에서도 많이 보급이 되진 않았다. 하지만 기존에 수술을 익숙한 의료진이라면 누구든 몇 케이스 수술로 바로 숙달될 수 있으리라 생각한다. 수술하면서 생길 수 있는 합병증이 더 적고 혈관내 출혈, 기흉과 같은 부작용 부담감이 덜해 의료진들의 선호도도 이쪽으로 많이 기울 것으로 예상한다. 한 두 케이스만 해보면 인식이 바꿀 것이다. 일본 사례를 보면 부정맥 수술 비율에서 S-ICD의 사용이 약 50%를 차지하지만 한국은 15%에 불과하다. S-ICD의 국내 보급 및 활용은 이제 막 걸음마를 뗀 상태다. 향후 많이 보급될 것으로 본다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| "헬리코박터 제균 요법 치료를 확인하기 위해 요소호기검사(이하 UBT)를 시행하면 되지만 원가이하의 수가로 현장에서는 기피하는 상황이 발생한다. 이러한 영향으로 추가적인 풍선효과가 우려된다." 2018년부터 모든 헬리코박터 감염증 치료에 대한 급여가 인정되면서 헬리코박터 제균치료도 계속 영향력을 확대하고 있지만 UBT검사가 급여에도 불구하고 낮은 수가로 인해 불필요한 검사로 연결되고 있다는 지적이다. 최근 메디칼타임즈와 만난 순천향대 천안병원 소화기내과 정일권 교수와 충북대병원 소화기내과 한정호 교수는 이 같은 문제를 언급했다. 헬리코박터 파일로리(Helicobacter pylori)는 급성위염, 만성위염, 위궤양, 십이지장궤양, 위림프종, 위암 등의 많은 소화기질환의 원인이 되는 세균으로 1994년 세계보건기구(WHO)가 1급 발암물질로 규정한 세균(그람음성, 몇 개의 편모를 가진 나선형 균)이다. 전 세계 인구의 약 절반정도가 감염된 것으로 파악되고 있으며 선진국보다는 개발도상국의 감염률이 높게 나타난다. 한정호 교수에 따르면 과거 70~80%까지도 나왔던 국내 유병률은 최근에는 50%내외까지 감소한 상황. 또 문화가 서구화 되면서 50~60대는 50%대의 유병률을 보이고 있지만 10대의 경우 6%의 유병률을 나타내고 있다. 현재 일차치료요법으로는 2020년 대한상부위장관·헬리코박터학회에서 권고 기준 ▲표준3제요법 ▲bismuth를 포함하지 않는 ▲4제요법(순차 치료, 동시 치료 등) clarithromycin 내성 검사 후 표준3제요법 선택 ▲일부 환자에서 bismuth 포함 4제요법 사용 등을 권고 중이다. 일반적으로 UBT검사는 제균치료를 받은 경우 균 박멸 여부를 확인하기 위해 보통 제균 치료제 복용 후 4주 이후에 검사를 실시하는데 재감염 이슈가 항상 있기 때문에 간단한 호흡으로 높은 정확도를 보이는 UBT검사는 빠른 2차치료를 선택할 수 있다는 점에서 강점을 가지고 있다. 문제는 UBT 검사의 편의성과 별개로 책정된 수가가 너무 낮다는 점. 정일권 교수는 "헬리코박터 치료가 잘됐는지 보기 위해 UBR 검사를 실시하지만 검사수가가 너무 낮다"며 "검사를 할 때마다 5천원에서 만원의 손해를 보기 때문에 원가도 안 나오는 형태"라고 지적했다. 이어 한정호 교수는 "결국 UBT라는 몇 분이면 되는 검사법이 있음에도 검사수가가 낮아 내시경을 통한 조직검사 등을 선택하는 상황이 발생한다"며 "비용적으로도 UBT검사가 효율적이지만 낮은 수가로 불필요한 풍선효과가 발생하고 있다"고 말했다. 이 같은 문제점을 인지하고 현재 소화기연관학회 보험정책단은 원가분석 자료를 보건복지부에 제출하면서 이의를 제기한 상황. 한 교수는 "의료진 입장에서는 돈을 벌기 위한 게 아니라 현재는 UBT검사가 물리적으로 어렵기 때문에 상식적인 수준에서 수가가 책정될 필요가 있다 것"이라며 "지난 해 가을에 문제를 제기했는데 3차 상대가치 재개정에 녹여내야 한다는 생각이다"고 밝혔다. 한편, 두 교수가 헬리코박터 제균 요법의 급여 확대, 수가 개선과 함께 주목하고 있는 부분은 환자들의 인식 재고. 치료도 중요하지만 이후 재감염을 막기 위해 원인을 찾아 동기부여를 주는 것이 중요하다는 설명이다. 한 교수는 "치료가 잘됐음에도 식습관 등을 통해 재감염이 될 수 있고 치료 단계에서도 항생제 내성 이슈가 꾸준히 있다"며 "최근 코로나로 공동수저, 젓가락 사용이 줄었는데 관련 캠페인의 필요성도 고민 중이다"고 전했다. 끝으로 정 교수는 "국가 암검진 사업이 정착되면서 위암의 조기진단과 생존율이 올라가고 있지만 헬리코박터 검사를 루틴하게 하지는 않는다"며 "이를 문화로 만들어 헬리코박터가 있는 경우 일본처럼 치료의 문을 넓혀줄 것인지에 대해 전문가 집단과 정부가 고민해 볼 이슈가 될 것으로 본다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| "작지만 강하다" 대원제약 위식도 역류질환(GERD) 치료제 에스원엠프(성분명 에스오메프라졸)는 이 한마디 말로 요약이 가능하다. 대원제약이 소화기계 영역에서도 두각을 나타내고 있다. 에스원엠프정이 연간 200억 처방액을 넘기며 효자 품목으로 등극했기 때문이다. 특히 에스원엠프가 수많은 유사 계열 품목을 제치고 연평균 성장률에서 1위(최근 4개년 CAGR 20.4% 1위)를 기록했다는 점은 눈길을 끄는 대목. 라베프라졸, 오메프라졸, 란소프라졸, 일라프라졸, 판토프라졸과 같은 다양한 PPI(프로톤 펌프 억제제) 계열 제네릭 약제뿐 아니라 제형 변경 품목까지 가세한 녹록치 않은 상황에서 에스원엠프가 경쟁력을 갖췄다는 뜻으로 해석할 수 있다. 정재욱 대원제약 소화기 팀장, 에스원엠프 강대혁PM을 만나 대원제약 소화기 성장 배경과 에스원엠프 처방 증대의 원인 및 경쟁력 요인에 대해 들어봤다. ▲위식도역류질환 치료제 중 PPI 계열은 에소메프라졸 등 다양한 제네릭이 출시돼 경쟁이 치열하다. 에스원엠프 처방 현황은 어떤지? 연도별로 봤을 때 작년 200억원을 처음으로 돌파했다. 작년 기준 에스원엠프의 연간 성장률은 14.2%로 주요 상위사 중 1위를 기록했다. PPI열 약제는 수많은 계열 약제들이 제네릭으로 출시돼 경쟁이 치열한데도 두 자리 수 성장을 기록했다는 것은 에스원엠프가 경쟁력을 갖췄다는 뜻으로 볼 수 있다. PPI 제제 중 최근 5년간 처방액을 봤을 때도 성장률이 두드러진다. 에스원엠프는 2015년 103억원의 처방액에서 2020년 202억원으로 94.5% 성장했다. 에스오메프라졸 성분 오리지널 넥시움이 같은 기간 11.9% 성장한 것과 비교하면 좋은 성과를 거뒀다고 생각한다. ▲PPI 시장은 경쟁이 치열한 것으로 유명하다. 작년대비 14.2% 성장률을 기록한 배경은? 아무래도 복용편의성과 NSAIDs와의 손쉬운 병용이 작용한 것 같다. 에스원엠프는 에스오메프라졸제제중에 가장 작은 제형으로 출시됐다. 넥시움은 장방형 정제형태로 사이즈가 14mm에 달한다. 한미약품 에소메졸도 캡슐형으로 14mm다. 반면 에스원엠프는 필름코팅정으로 7.5mm(20mg 기준)에 불과하다. 소형 정제를 만들기 위해 정제 특허 기술을 획득할 정도로 공을 들였다. 건강보험심사평가원 자료를 인용하면 65세 노인환자의 41.5%가 6개 이상 약을 복용하고 11개 이상 복용도 44.9%에 달한다. 다약제를 복용하는 노인환자는 총 86.4%에 달한다. 따라서 다양한 약제를 함께 복용해야 하는 상황에서 사이즈가 작은 약제는 복용편의성에 직결될 수밖에 없다. 이 부분이 의료진에게 강점으로 다가간 것 같다. 게다가 NSAIDs와 병용할 때 상병코드가 필요하지 않다는 점도 강점이다. NSAIDs 투약 시 소화계통 부작용이 줄곧 발생하는데 에스원엠프 성분은 NSAIDs 또는 COX-2 억제제를 복용하는 환자에서 소화성궤양 예방 효과가 뛰어나다. 위약 복용군은 6개월째 위 또는 십이지장 궤양 발생 비율이 약 10%에 달하지만 에스오메프라졸은 약 4%에 그친다. 에스원엠프는 NSAIDs 소화기 부작용 관련 예방 및 치료에 대한 적응증이 있다. 반면 동일 계열 약제인 라베프라졸, 일라프라졸은 적응증이 없다. 판토프라졸은 치료 적응증이 없고, Histamine-2 receptor antagonist 계열인 시메티틴, 파모티딘, 라푸티딘도 예방, 치료 적응증이 없다. 2009년 소화기학회 가이드라인 역시 NSAIDs 관련 소화성궤양을 예방할 때 PPI를 우선 고려하라는 권고가 있다. ▲동일 선상에 여러 약제가 있기 때문에 비교는 불가피할 것 같다. PPI 계열 및 타 계열 약제와 비교할 때 강점은? PPI 계열 약제 처방액 중 에스오메프라졸 성분이 차지하는 마켓쉐어는 41.7%다. 수많은 약제중 에스오메프라졸이 의료진의 처방 우선순위권이라는 뜻이다. 아무래도 효과 면에서 가장 강력한 성분이라는 점이 에스오메프라졸을 선택하는 데 원인이 된 것 같다. 에스오메프라졸 40mg은 타 PPI 표준 용량 대비 강력한 위산 분비 억제 효과를 가진다. 에스오메프라졸은 위내 pH를 4 이상 유지시키는 시간이 15.3 시간으로 가장 길었다. 라베프라졸은 13.3, 오메프라졸 12.9, 판토프라졸은 11.2시간에 정도에 그치는 것에 비하면 강력한 위산 분비 억제 효과를 가진다고 할 수 있다. 란소프라졸과의 대비 임상에서도 미란성 식도염 환자의 전체 치료율은 에스오메프라졸이 8주에서 92.6%지만 란소프라졸은 88.8%에 그친다. 타 계열과의 비교에서도 효과 차이가 두드러진다. Histamine-2 receptor antagonist 계열과 비교했을 때 에스원엠프 40mg의 GERD 치료 완치율은 92.2%에 달한다. 반면 시메티딘 1,600mg은 14.3%, 파모티딘 80mg은 36.9%, 니자티딘 600mg은 17.5%, 라니티딘 1,200mg은 31.7%에 그친다. ▲P-CAB 신약이 출시돼 PPI 약제와 경쟁이 불가피해졌다. 비용-효과적인 측면에서 비교한다면? 치료에 있어 비슷한 효과를 낸다면 비용적인 측면이 고려될 수밖에 없다. 에스원엠프는 20mg이 764원, 40mg이 1078원으로 P-CAB 약제 대비 많게는 절반 수준에 불과하다. 미란성 식도염을 대상으로 한 임상 3상을 보면 4주 차에 에스오메프라졸 40mg의 완치율은 94.3%, P-CAB 성분 테고프라잔은 91.3%로 오히려 에스오메프라졸이 더 높게 나왔다. 8주 차에서도 비슷한 결과가 나타난다. 에소메프라졸은 98.86%, 테고프라잔도 98.91%다. 임상적으로 효과가 유사하다면 가격 측면에서 에스원엠프의 메리트가 부각될 수밖에 없다. ▲에스원엠프가 버팀목이 되면서 호흡기질환 강자인 대원제약이 소화기계 질환으로 확장중이다. 향후 계획은? 실제로 회사 내부에서 소화기질환 약제에 대해 많은 투자를 하고 있다. 2014년 에스원엠프 2015년 오티렌F를 출시하며 소화기 시장에 진입했고 개량 위염치료제 오티렌F정의 처방액은 2015년 27억원에서 2020년 110억원으로 블록버스터로 등극했다. 에스원엠프도 작년 가장 높은 연평균 성장률 및 200억원 고지를 달성해 소화기계의 신흥 강자라고 감히 말씀드릴 수 있다. 앞으로도 대원제약 소화기계 품목에 많은 관심 부탁드린다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 과거엔 지도를 보고 목적지를 찾았다. 길을 돌아가고 헤매기가 일상다반사. 그런 불편함을 없애기 위해 네비게이션이 도입됐다. 부정맥 치료에서도 비슷한 길이 열렸다. 고장난 심장 부위를 찾아주는 '3D 맵핑' 기기가 나오면서 의료진들은 흔히 "부정맥 시술에 네비게이션이 생겼다"고들 말한다. 이제 이걸로 끝난걸까. 5G 통신망 구축으로 지도와 실제 위치간 오차범위가 줄어든 것처럼 3D 맵핑 기기도 최근 고해상도가 구현되며 의료진의 관심을 끌고 있다. 보다 촘촘한 심장의 측정 및 3D 구현은 무엇보다 정확한 시술에 직결되기 때문이다. 부정맥 시술에 있어 3D 맵핑 기술의 중요성, 맵핑 기기의 해상도가 예후에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 김진배 경희대학교병원 심장내과 교수와 만나 이야기를 들었다. ▲최근 국내 부정맥 환자의 유병률이 올라가고 있다. 이러한 현상의 주요한 이유와 부정맥의 위험성은? 심사평가원 보건의료빅데이터에 따르면 심방세동 등 심장질환자의 수는 2015년 131만 1980명에서 2019년 160만 8991명으로 증가했다. 특히 전체 유병률은 1%대인 반면 80세 이상의 고령의 비율은 8%대에 이른다. 원인으로는 인구 구조의 고령화 및 서구화된 생활습관이 꼽힌다. 문제는 심혈관질환은 증상이 눈에 보이기 때문에 위험을 미리 감지할 수 있지만 부정맥은 전조 증상이 별로 없고 갑자기 증상이 악화된다는 점이다. 부정맥의 일종인 심방세동은 뇌졸중과도 연관돼있다. 뇌졸중 발병에 따른 후유증과 가족들의 간병 등이 사회 문제로 불거지면서 국민들의 부정맥에 대한 관심도 덩달아 커지고 있다. 부정맥으로 인해 맥박이 과도하게 빠르거나 느리면 심장이 피를 제대로 펌프질하지 못하게 되고 이 때문에 호흡곤란이나 흉부압박감, 통증, 어지럼증, 실신 등이 유발될 수 있고 일부는 급사가 첫 증상으로 나타나기도 한다. 급사의 많은 원인은 심실 빈맥이나 심실세동과 같은 부정맥이고, 흔히 알려진 심장마비가 바로 이 질환들이다. ▲부정맥의 진단과 치료는 어떻게 이뤄지며, 초기 증상들은 무엇이 있는지? 부정맥의 증상은 아무런 증상이 없는 것으로부터 실신이나 심장 돌연사에 이르기까지 매우 다양하다. 또 환자마다 다르게 경험하고 느낄 수 있어 증상만으로 진단하기는 어렵다. 가장 흔한 증상은 가슴 두근거림으로, 흥분이나 긴장 상황이 아닌 경우에도 발생하는 두근거림은 부정맥을 강력히 의심해볼 수 있다. 이 외에도 가슴이 덜컹 내려앉거나 맥박이 건너뛰는 느낌, 일정하면서도 빠르게 뛰는 증상이 있다. 정확한 진단을 위해서는 심전도 검사 및 24시간 맥박검사, 홀터검사(생활 심전도 검사), 웨어러블 디바이스를 통한 맥박 측정 등이 있지만 주로 심전도 검사를 기반으로 한다. 진단이 어려울 때는 입원해서 정밀 검사한다. 부정맥은 약물치료, 고주파 전극도자 절제술, 삽입형기기 이식을 통해 치료할 수 있다. 증상이 있는 발작성 심방세동에 대해서는 맥박을 정상으로 유지시키는 항부정맥 약물치료를 하고, 약물치료로 조절되지 않는 경우 시술을 진행한다. 부정맥 환자 약 10% 가 시술이 필요한 것으로 추산된다. ▲부정맥 치료 사용되는 '맵핑 시스템'이란 무엇인지? 심장에 카테터를 집어넣어 부정맥 전기 신호를 지도로 만들어주는 시스템이다. 쉽게 말해 카테터가 수집한 전기 신호를 토대로 심장의 고장난 부위를 네비게이션 목적지처럼 찾아주는 것이다. 심장에 전극을 넣고 심방세동의 원인이 되는 부분을 고주파 에너지로 절제하는 고주파 전극도자절제술은 심방세동의 시술적 치료에서 가장 핵심적인 방법인데 여기에는 주로 맵핑 시스템이 수반된다. 2000년대 중반부터 심장 이미지를 3D로 구현한 데 이어 최근에는 64극의 카테터를 이용해 매우 촘촘하고 고밀도, 고해상도 이미지를 지원하는 장비가 등장했다. 고밀도로 구현될수록 진단의 정확도를 높이고 오차범위를 줄여 시술의 정확도를 높이게 된다. 시술이 정확하면 예후에도 긍정적 영향을 미친다. ▲부정맥 치료에 맵핑 시스템 사용이 표준 시술로 자리잡고 있는지? 사실 3D 맵핑 기기가 없었던 당시에도 부정맥 시술은 가능했다. 문제는 정밀도였다. 자동차를 예로 들면 예전에는 자동차 운전할 때 네비게이션 없이도 지도를 보고 찾아갔다. 하지만 네비게이션이 들어오며 누구도 지도를 보며 헤매지 않는 것처럼 부정맥 시술 영역에서도 2005년부터 맵핑 기기가 도입되며 네비게이션 역할을 하고 있다. 심장을 3D로 구현해서 정확한 부정맥 발생 위치를 지정해 주기 때문에 완치라는 목적지 도달이 수월해진다. 2000년 전후해서는 심장에 전선을 넣어서 대략적으로 부정맥 위치를 찾는 원시적 방법을 활용했다. 전선을 낚시대라고 생각하면 낚시대 몇 개로 고기를 잡는 것보다는 GPS로 고기 위치를 확인하고 촘촘한 그물망으로 훑어가는게 보다 효율적이지 않을까. 기술이 떨어지던 당시엔 복잡한 부정맥 환자의 경우 시술 성공률이 높지 않아 시술할 엄두를 내지 못하던 시절도 있었다. 이제는 시대가 많이 바뀌었다. 굳이 발전된 기술을 놔두고 기존 방법을 고집할 이유가 없어졌다. ▲고해상도 맵핑 시스템을 필요로 하는 환자군이 따로 있는지? 정밀한 시술이 필요한 환자, 고위험군 환자에게는 무엇보다 맵핑 정밀도가 중요하다. 초기 네비게이션 시스템은 지도와 실제 위치상 오차범위가 100미터 정도에 달했지만 5G 기술이 들어오면서 그 오차가 불과 1~3미터로 줄어들었다. 3D 맵핑 기기도 마찬가지다. 다수의 카테터를 사용해 촘촘한 이미지를 구현하면 치료 영역의 오차범위를 줄일 수 있다. 오차범위가 크다면 고주파를 쏘지 말아야할 정상 조직에 손상을 가할 수 있다. 3D 맵핑 기기는 세 가지 정도가 있는데 그중 보스톤사이언티픽이 개발한 리드미아(Rhythmia) 시스템이 가장 최신이다. 2000년대 초반에 나왔던 3D 맵핑 기기가 500~700개 정도의 측정 포인트를 구현한다면 보스톤사이언티픽의 리드미아는 64개의 카테터를 사용해 1만개가 넘는 포인트를 구현한다. 그만큼 정밀도가 높아져 정밀한 시술을 가능케한다. 복잡한 부정맥 메커니즘을 가진 환자에서 보다 월등하게 많은 신호를 수집할 수 있는 장점을 가졌기 때문에 국내 부정맥 환자의 진단과 치료에 도움을 줄 것으로 예상한다. 심장에 선천성 기형이 있거나 부정맥 기시술 환자, 심장에 상처 등이 있는 고난이도 시술군에서는 저해상도 맵핑 기기로는 명확한 한계가 있다. ▲맵핑 시스템을 통해 어느 정도 수의 환자를 진단 및 치료하고 있는지? 보스톤사이언티픽 기기를 약 3년간 운용했다. 기기가 처음 국내 도입된 건 5년 정도로 알고 있다. 그간 총 100례를 달성했다. 많지 않은 수라고 생각할 수 있지만 고해상도 맵핑을 이용하는 시술은 그 달성 수가 많을 수 없다. 난이도가 높은 부정맥 환자들 자체가 많지 않기 때문이다. 측정 포인트가 1만개가 달하는 고해상도 기기로 보기 때문에 더 꼼꼼해야 하고, 시술에 시간도 더욱 걸리는 점을 감안하면 3년간 100례 달성도 꽤 큰 수확이라고 생각한다. 전체적으로 고해상도 맵핑 시스템 도입한 대학병원은 절반이 안되는 것으로 안다. ▲부정맥을 시술하는 의료진들도 새로운 기기 도입에 관심이 있을 것 같다. 각 회사 제품별로 비용-효과성을 소개해준다면? 주요 세 개 업체 기기의 가격은 대동소이하다. 효과는 의료진의 술기가 들어가기 때문에 일률적으로 어느 회사 기기가 가장 낫다고 말하기 힘들다. 다만 세 개 회사 기기를 모두 경험했을 때 정확도, 해상도 면에선 보스톤사이언티픽 장비가 가장 탁월했다. 운용이 조금 어렵다는 단점이 있지만 익숙해지면 더 정확한 시술이 가능해진다는 점을 높이 사고 싶다. 실제로 고해상도 맵핑 기기가 치료 및 예후에 어떤 영향을 끼칠 수 있는지 다룬 두 편의 해외 논문이 존재한다. 보스톤사이언티픽의 리드미아와 타사 기기간의 신호를 비교했을 때 타사 장비에서는 잘 안보이는 부정맥 가능 신호가 고해상도 장비에서 잘 보인다는 연구가 있다. 비슷하게 복잡한 부정맥 메커니즘 환자에서 리드미아가 타사 장비 보다 월등히 많은 심장 신호를 수집해 잘못 진단한 메커니즘을 제대로 구현했다는 임상도 있다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 건성안은 수술후에 많이 발생하고 같은 건성안이라도 타입이 다르므로 그에 맞는 처방을 할 때 더욱 효과적이라는 설문조사 결과가 나왔다. 특히 염증을 동반한 중증도 이상의 건성안 치료 시 히알루론산과 사이클로스포린 조합 처방 비율이 52.5%로 가장 높게 나타났다. 메디칼타임즈는 전국 안과 전문의 400명을 대상으로 9월 10일부터 10월 30일까지 건성안 진단 및 치료에 대한 실태조사를 실시했다. 하루 진료 건성안 환자 수는 20~50명 사이가 59.8%로 가장 많았고 이어 20명 이하 24%, 50명 이상이 16.3%였다. 먼저 건성안 진단 시 실시하는 검사 방법 및 환자 유형에서 건성안 진단 시 선호하는 검사로 '눈물막 파괴시간 검사'가 78.3%로 가장 높았으며, 다음은 '눈물분비량 검사'가 40.3%를 차지했다. 이어 각결막의 상피 세포 상태 확인(20.3%), 눈물 염증 검사(13%), 눈물삼투압 측정(8%)가 뒤를 이었다. 내원하는 건성안 환자의 유형으로 '마이봄샘 기능저하'와 '수분부족형 건성안'이 각각 26.6%, 23.3%로 상대적으로 높은 비중을 차지하며, 다음으로 '혼합형'이 16.3%, 안과 수술 후 건성안 발생 13.9%, 눈물막의 단백질층(뮤신층) 부족형 건성안이 13.2% 순이었다. 내원하는 건성안 환자의 염증 동반율은 다양하게 분포했다. 20~30%가 염증을 동반했다는 응답이 29.8%로 가장 많았으며 30~50% 염증을 동반했다는 응답이 24.8%, 50% 이상이 23.8%를 차지했다. 라식/라섹 수술 후 건성안이 발생한 비율은 30~50%가 16.8%, 20~30%가 15%, 70% 이상이 14%, 50~70%가 13.5%, 10~20%가 11.3%, 백내장 수술 후는 20~50%에서 건성안이 발생 했다. 수술 후 다양한 건성안이 발생하는 것으로 보고됐다. 콘텍트 렌즈 착용 등으로 인한 고장성 환자 케이스 치료 시 '저삼투압제제 HA 0.18%를 처방'하는 비율이 69.5%로 가장 높았으며, 24.3%는 '눈물분비촉진제를 처방'한다고 응답했다. 건성안 치료 시 중요하게 생각하는 점으로 '환자 케이스에 알맞은 인공누액제 처방'이 67.5%로 가장 높았으며, 다음으로 '눈꺼풀위생과 온찜질'과 '환경 개선 가이드'가 30%대로 유사하게 집계됐다. 수성눈물 생성 부족 건성안(ADDE) 건성안 치료 시 히알루론산나트륨 처방이 88%로 가장 높았으며, 다음은 디쿠아포솔이 33.8%였고 'Sod. Hyaluronate' 성분을 처방하는 비율이 88%로 가장 높았으며, 다음은 'Diquafosol'이 33.8%였다. 염증을 동반한 중증도 이상의 건성안 치료 시 히알루론산+사이클로스포린 조합이 과반수를 넘었다. 히알루론산+사이클로스포린 처방이 29.5%, 히알루론산+사이클로스포린+디쿠아포솔이 23%로 총 52.5%에 달했다. 히알루론산+플루오로메톨론(FML) 병용 처방은 46.8%였다. 시력교정술이 필요한 근시안의 경우 근시 정도에 따라 망막박리 및 근시성 황반병성과 같은 질환 위험성 증가여부에 대해 그렇다는 의견이 46.5%였다. 염증 동반 건성안 치료 시 82.8%가 스테로이드 플루오로메톨론을 처방했다. 스테로이드 처방에 있어 제한점을 묻는 질문(중복 응답)에 '안압(IOP) 상승의 우려로 녹내장환자에게 처방 불가'와 '10일 이상 장기투여시 정기적인 안압검사를 시행해야 하는 점'이 각각 67.5%, 60.2%로 높게 나타났다. 염증을 동반한 중증도 이상의 건성안 치료 시 74.3%가 사이클로스포린을 처방했다. 사이클로스포린 처방의 이점으로는 '눈물 생성 증가와 건조각막결막염과 관련된 안염증 치료' 가능이 68%로 가장 높았다. 이어 염증차단 약물 기전이 24.6%로 집계됐다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 심혈관질환 보호 혜택을 위해 LDL-C를 최대한 낮추라는 권고에 따라 국내 임상 현장에서도 '적극적인 진료'로의 분위기 변화가 감지된다. LDL-C 수치를 100mg/dl 이하로 유지하면 괜찮다던 인식은 옛말. 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 55mg/dl로 설정한 유럽심장학회 가이드라인까지는 아니더라도 되도록 더 낮은 수치를 '현실적인 목표'로 두고 있다. 1차 치료제로 사용되는 스타틴 일변도의 처방 전략에도 수정이 요구된다. 더 강력한 효과를 위해선 고용량 스타틴보다 효율적인 각 성분 조합 복합제 등 대체 옵션이 존재하기 때문이다. 박창규 고대구로병원 심혈관센터 교수(순환기내과)를 만나 임상 현장에서의 강화된 LDL-C 조절 전략에 대해 들어봤다. ▲2019년 유럽심장학회 가이드라인 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dl에서 55mg/dl(이하 단위 생략)로 낮췄다. 이후 국내에서 처방 패턴의 변화가 있는지? 대학병원급에서 중재시술을 하는 의료진의 경우 심혈관질환에 대한 리스크 감소를 우선 순위로 두기 때문에 처방 패턴에 변화가 뒤따를 수밖에 없다. 유럽 가이드라인까지 타이트하게 55mg/dl는 아니더라도 전에 패턴보다는 더 철저히 조절하자는 공감대가 만들어지고 있다. 100mg/dl 이하로만 유지하면 괜찮다는 인식이 있던 과거엔 오히려 아주 낮은 수치의 LDL-C가 문제를 일으킬 수도 있다는 우려가 있었다. 하지만 임상을 통한 근거가 쌓이면서 그런 우려는 누그러진 것 같다. 웬만하면 현실적인 목표치를 더 낮춰 잡는 분위기가 있다. ▲LDL-C를 낮추기 위해선 고용량 스타틴만으로 한계가 있다. 어떤 치료 전략을 사용하는지? 가이드라인대로 한다. 스타틴을 우선 적용하고 이후 용량을 늘려간다. 고용량에도 목표치 달성이 어려운 환자들이 없잖아 있다. 이런 경우 에제티미브를 함께 처방하는 전략을 쓴다. 우리나라 사람들의 식습관, 생활패턴 등을 감안했을 때 스타틴+에제티미브 전략이면 보통은 목표 수치에 수월히 도달할 수 있다. 최근 새로운 기전의 치료제 PCSK-9 억제제라는 강력한 약물이 나왔지만 비용 문제에서 자유롭지 않다. 처방을 해도 삭감이 많이 이뤄지고 보험이 기준을 충족하기도 어렵다. 약제비가 비싼 편이기 때문에 처방을 하려고 해도 주머니가 가벼운 환자들은 주저하는 경우도 있다. PCSK-9 억제제를 실제 임상 현장에서는 사용하기 어렵다는 뜻이다. 따라서 '비용-효과'적인 다른 대안이 필요하다. 굳이 55mg/dl까지 맞춰야 하는 것이 아니라면 한국인에게는 스타틴+에제티미브가 적절한 대안이다. ▲최근 각종 이상지질혈증 복합제가 쏟아지고 있다. 그럼에도 유럽심장학회 가이드라인에서 '스타틴+에제티미브' 조합을 권고했는데 이유는? 가이드라인은 무엇보다 임상 연구 데이터를 기반으로 한다. 최근 오메가3, 페노피브레이트 등 각종 성분을 조합한 복합제가 쏟아져 나오고 있다. 하지만 동맥경화 심혈관 치료에는 가장 기본이면서 중요한 것이 스타틴이다. 심혈관계질환 및 사망률을 유의하게 낮출 뿐 아니라 중성지방 수치가 높은 경우에도 효과적이다. 에제티미브는 스타틴 만큼 효과적이진 않지만 스타틴과 콤보로 썼을 때의 심혈관 보호 효과가 좋다. 스타틴 용량을 두배로 올릴 때의 효과 및 부작용 발생 위험성을 감안하면 스타틴+에제티미브의 조합은 적은 용량으로도 효율적이다. 많은 연구를 거치면서 이 두 조합에서 일관된 효과가 나타난다는 점이 밝혀졌고, 임상 근거가 많이 축적됐기 때문에 가이드라인이 권고하는 것으로 보인다. ▲스타틴 성분은 로수바스타틴부터 아토르바스타틴, 피타바스타틴, 심바스타틴, 프라바스타틴 등 다양하다. 처방 시 성분 선택 기준은? 효과가 좋아 '슈퍼-스타틴'이라고 불리는 아토르바스타틴이나 로수바스타틴을 가장 먼저 고려 대상으로 생각한다. 임상 연구도 제일 많다. 아토르바스타틴은 HDL-C 콜레스테롤과 중성지방에 미치는 효과는 적다. 로수바스타틴은 절반 용량으로도 아토르바스타틴과 유사한 효과를 내고 중성지방을 낮추는 효과도 더 강력하다. 보통 여러 위험 인자를 가진 환자에서는 로수바스타틴을 선택한다. 다만 간수치가 높거나 당뇨병 발병 위험이 있는 경우는 피타바스타틴을 선택한다. ▲당뇨병 환자에게 스타틴 성분 사용시 주의해야 할 점은? 스타틴 투약이 유의하게 당뇨병 발병 위험을 높인다는 사실은 이미 잘 알려진 내용이다. 특히 고용량으로 갈 수록, 대사질환 및 비만이 있을 수록 발병 위험도가 커진다. 당뇨병에 덧붙여 이상지질혈증을 동반한 경우 치료를 위해선 스타틴을 쓸 수밖에 없다. 따라서 당뇨 고위험 환자는 저용량으로 시작해야 한다. 당뇨병 발병 위험이 크다고 하면 로수바스타틴 저용량을 사용하거나 아예 조금 더 안전한 피타바스타틴을 선택한다. ▲보험급여 상 급성 관상동맥증후군, 심근경색, 불완전 협심증 등 위험요소 동반 환자들에게는 초치료에 스타틴+에제티미브 복합제를 쓸 수 있다. 죽상동맥경화를 동반할 경우도 복합제 처방이 유용한데, 아직 임상 가이드라인은 이를 반영하지 못하는 것 같다. 근거가 쌓여야 한다. 스타틴+에제티미브 복합제 관련 임상이 진행되고 있는데, 대조군 설정에 애매한 부분이 있다. 위약군과 복합제 사용군의 효과를 비교할 것인지, 아니면 스타틴 사용군 대비 복합제의 효과를 비교할 것인지가 중요하다. 당연히 복합제 사용군에선 위약군 대비 유의미한 통계적 효과 차이가 나올 수 있지만 스타틴과 대비해서는 결과를 지켜봐야 한다. 스타틴+에제티미브는 스타틴 단독으로 목표치 도달이 어려운 환자 및 스타틴 고용량 치료가 어려운 환자에 대한 유용한 옵션이다. 복합제가 스타틴을 대체한다는 그런 개념은 아니다. 새로운 기전의 PCSK-9 억제제가 나왔기 때문에 이런 약제와 비교 임상을 해 보면 확실히 비용-효과성을 확인할 수 있을 것 같다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| "두통과 어지럼증은 내과적 문제 등으로 굉장히 다양한 질환 스팩트럼을 가지고 있기 때문에 이를 감별해내는 것이 신경과 전문의들의 주된 역할이 된다." 최근 메디칼타임즈는 신경과 최일선에서 환자를 보고있는 천안 이앤오신경과의원 오형근 원장과 이보람 원장을 만나 최근 이슈가 되고 있는 투통 치료 트랜드에 대해 들어봤다. 환자 문진의 중요성을 강조한 이 원장은 "어떤 두통인지 감별진단이 잘 돼야 이후 적절한 치료로까지 이어질 수가 있다"면서 "결국 정확한 진단이 치료받는 환자의 안전성을 담보하는 것이기도 하기 때문"이라고 설명했다. 그러면서 "신경학적 진찰을 통해서 감별할 수 있는 경우가 많기에 뚜렷한 원인이 있는 이차 두통여부를 감별해내는 것이 중요하다. 이를테면 기립성 두통같은 경우가 병원의 신경과 의사가 보면 증세만 봐도 쉽게 알수 있다"며 "최대한 MRI, CT 등 영상장비를 사용하는 경우를 지양하고 꼭 필요한 진단을 사용하는 것이 신경과 전문의들이 하는 역할"이라고 소개했다. 때문에 두 원장은 신경계질환 환자 진료에 문진의 중요성을 거듭 강조했다. 오형근 원장은 "문진만 자세히 살펴봐도 80% 정도는 진단이 나올 수 있다. 부족한 나머지는 검진을 통해 가려내는 것"이라며 "둘이 병원을 함께 하는 것도 초진환자의 경우 병력청취 등 문진에 굉장히 많은 시간을 할애하는 이유에서다"라고 말했다. 현재 의학적 관점에서는 편두통을 이렇게 정의내리고 있다. 통상 '두통'이라함은 머리가 쑤시는 등 일상생활에서 머리가 아픈 모든 증상을 뜻하는데, 편두통의 경우 사실 뇌와 뇌신경 및 뇌혈관의 기능이상으로 발생하는 질환으로 지칭하고 있는 것이다. 일반적으로 편두통은 한쪽만 아픈 두통으로 생각하는 경우가 많은데, 실제로 편두통에서 한쪽 머리만 아프다고 호소하는 환자의 비율은 60% 정도. 편두통 발생시 중등도 혹은 더 극심한 두통 증상을 보인다. 이 원장은 "유병률을 보면 남성과 여성에서 유병률의 차이를 보인다. 여성의 유병률은 16~18%, 남성의 경우 7~9%로, 여성에서 남성보다 3~4배 많이 발병하는 것으로 나타난다"며 "과거에는 스트레스나 예민한 성격때문에 편두통이 발병한다는 인식이 많았지만, 최근에는 편두통을 치료하기 위해 병원에 내원하는 환자들이 생기기 시작했다. 과거에 비해 겉으로 드러나는 환자들이 많아지면서, 질환으로서의 인식이 개선되는 추세"라고 설명했다. 이에 따르면 통상 편두통 치료는 '급성기 치료'와 '예방치료'로 나눌 수 있다. 급성기 치료는 편두통이 발병했을 때 통증을 줄여주는 치료로, 환자가 느끼는 극심한 통증의 순간을 넘기기 위한 치료라고 볼 수 있다. 다만 이러한 급성기 치료는 한계가 존재한다. 약제에 대한 내성이 생겨 더이상 약효과를 볼 수 없게 되거나, 자칫 약물 남용 두통이 발생하면서 편두통 발생 빈도를 증가시켜 만성 편두통이 되는 경우도 있기 때문이다. 급성기 치료는 잘못 진행하면 편두통 환자의 상태에 더 나쁜 영향을 미칠 수 있기 때문에, 환자 상태에 맞는 적절한 시기와 수준이 필수적으로 꼽힌다. 급성기 치료를 사용하는 횟수가 한달에 8회인데, 만약 환자의 두통횟수가 한달 8회 이상이 된다면, 급성기 약제의 복용횟수를 늘리는 게 아니라 두통 빈도를 조절하는 예방치료를 시작하게 된다. 여기서 예방치료의 경우, 삽화편두통(한달에 4~14일 정도 편두통을 경험하는 환자)와 만성 편두통(한달 15일 이상 편두통을 경험하는 환자)에서 우선 선택하는 약제에는 차이가 있다. 이 원장은 "편두통은 뇌와 뇌신경 및 뇌혈관의 기능이상으로 발생하는 질환"이라면서 "문제는 편두통 환자들은 상상 이상의 심각한 고통을 경험한다는데 있다. 두통과 함께 구토, 메스꺼움, 빛공포증 등도 동반 경험하는데 이러한 환자들이 병원에 내원해 치료를 진행하면 삶의 질이 좋아진다는 점을 분명히 알아둬야 한다"고 설명했다. "신경과, 어지러운 증상에 명확한 교통정리 중요한 이유" 한편 어지럼증은 편두통과 교집합이 많다. 편두통이 두통이 아닌 어지러운 증상으로 발현하는 경우도 많기 때문이다. 이를 잘 모르는 어지럼증 환자들은 증상이 심해지면 대개 이비인후과를 찾는다. 하지만 이비인후과에서는 이석증 위주로 보기 때문에 편두통성 어지럼증인 경우 원인을 찾기가 쉽지 않다. 환자들은 단순히 '어지럽다'라고만 표현하지만 실제론 다양한 형태로 증상이 나타난다. 앉았다 일어나거나 갑자기 움직일 때 느끼는 경우, 갑자기 졸도할 것 같은 느낌이 드는 경우 등 증상이 언제 어떤 수준으로 나타나는지에 따라 원인이 달라진다. 어지럼증 역시 첫 문진이 가장 중요한 이유가 여기에 있다. 오형근 원장은 "어지러운 증상에 대한 교통정리를 하는 것이 중요하다"라며 "신경과에서는 귀뿐 아니라 혈압관계, 증상의 형태나 강도 등을 통해 어떤 원인으로 어지럼증이 나타나는지 파악한다"라고 말했다. 문진을 통해 중추성인지 말초성인지 가리는 일이 치료의 첫 단계다. 중추성 어지럼증은 뇌혈관장애, 뇌종양, 뇌출혈 등 뇌의 문제로 발생하는 경우가 많아 빠른 진단과 치료가 중요하다. 특히 뒤쪽 뇌 혈관이 막혀 발생하는 뇌경색은 어지럼증을 비롯해 시야 장애, 발음장애, 균형감각 이상 등을 동반할 수 있다. 말초성 어지럼증은 내이에 존재하는 전정신경에 문제가 생긴 경우다. 이 경우 돌발적으로 어지럼증이 나타나며, 머리의 움직임이나 체위 변화에 따라 어지럼증이 나타난다. 보통 오심과 구토, 이명 등이 동반된다. 오 원장은 "실제 뇌졸중까지 의심되는 케이스가 많지는 않지만 뇌의 문제로 인한 어지럼증도 신경학적 진찰로 잡아낼 수 있다"라며 "정확한 진단을 위해 꼭 병원을 방문하는 것이 좋다"라고 강조했다. 두 원장이 문진의 중요성을 강조하는 이유는 아직 신경과가 일반인에게 '낯선 과'로 존재하기 때문이다. 사실 신경과는 치매, 뇌졸중, 두통, 파킨슨병 등 일상에서 흔히 접할 수 있는 질환과 밀접히 관계되어 있다. 환자들도 두통, 어지럼증 등 흔한 증상들로 신경과의원을 방문한다. 수면장애, 손저림, 수전증 등도 마찬가지다. 하지만 이들 증상은 일상적으로 가볍게 나타나는 경우가 많고, 환자들도 대수롭지 않게 여겨 간과하기 일쑤다. 어떤 병원을 가야할 지 잘 모르는 경우도 많다. 이보람 원장은 "신경과가 중증 질환만 본다는 인식이 많은데 실제로는 두통이나 불면증 등 가벼운 신경증세를 훨씬 더 많이 본다. 정신적인 질환도 신경과에서 많이 본다"라며 "문진을 통해 신경계 이상이 있는지, 어떤 관리를 해야 하는지 파악하는 것이 우리의 임무다. 약물적 치료가 필요한 경우도 있지만 비약물적 치료 요소도 많다. 환자들이 신경과의원 방문을 어렵게 생각하지 않았으면 한다"고 전했다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 2019년 유럽심장학회 가이드라인이 심혈관계 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 70mg/dL에서 55mg/dL 미만으로 낮추면서 이상지질혈증 치료제 처방 패턴에 변화가 예고됐다. 스타틴 단독 요법으로 수치 조절이 어려운 환자들에게는 고용량 사용이나 타 기전 약제와의 병용으로 이전보다 더욱 적극적인 치료를 해야할 당위성이 생긴 것. 그렇다면 "LDL-C 수치를 낮추면 낮출수록 더 좋다"는 공식은 이상지질혈증 외에 기타 질환을 동반한 환자에게도 그대로 적용 가능한 걸까? 서구권과 달리 지방식의 섭취, 심혈관질환의 위험이 적은 환자군, 그리고 당뇨병 발생 위험도가 높은 환자군에는 스타틴 단독 요법외에 다른 치료 전략이 필요한 것은 아닐까. 차봉수 세브란스병원 내분비내과 교수를 만나 이상지질혈증 및 기타 대사질환을 보유한 환자들에게 적합한 치료 전략에 대해 의견을 들었다. ▲유럽심장학회가 심혈관계 질환 초고위험군의 LDL-C 권고 수치를 55mg/dl로 낮추면서 국내에서도 처방 패턴의 변화가 있는지? 고위험군에 대한 가중치 부여 및 해석에 따라 처방 전략도 바뀐다. 심혈관계 위험 요소를 최대한 낮추려고 하는 심장내과쪽과 질환을 여러 장기, 호르몬 등의 복합 관계 결과물로 보는 내분비내과쪽의 시각이 조금 다를 것 같다. 내분비내과 교수의 시각으로 보면 어느 특정 수치를 무조건 맞추기 위해 처방 패턴을 변경하는 것은 질환 치료에 중요한 요소라고 보지 않는다. 우리 몸의 대사는 여러가지 다양한 흐름과 변화가 얽혀서 만들어낸 결과물이다. 하나의 문제를 발생시키기까지는 다양한 원인이 복합 작용했다는 뜻이다. 이상지질혈증에서 LDL-C만 낮추면 완벽해 지는 것도 아니다. 따라서 전체적인 몸의 밸런스, 흐름의 맥락에서 치료의 접근이 이뤄져야 한다. ▲해외 가이드라인 권고안을 국내에 그대로 적용하기 무리라는 뜻인지? 미국에선 세계 2차 대전 끝나고 풍요로워지면서 기름과 당을 많이 섭취하는 잘못된 음식문화가 뿌리내렸다. 식습관이 개선돼야 한다는 목소리가 나온건 1980년도 후반부터지만 아직도 많은 대사질환 문제들이 식습관에서 비롯되고 있다. 누적된 문제가 계속 쏟아져 나오면서 미국은 위험 요소에 대한 가중치를 심장 쪽에 포커스 맞춰하지지 않았나 한다. 이를 국내에서 무비판적으로 수용한 측면도 있다. 동양의 식습관은 기름진 부분이 적다. 10년 전부터 당뇨병학회에서 제시하는 식사 가이드라인도 많이 바뀌었다. 한식만 먹어도 충분하다는 게 주요 요지다. 한식 스타일로 먹으면 미국처럼 과도한 지방이나 당을 섭취할 가능성이 적다. 실제로 우리나라의 사망원인 통계에서 압도적인 1위는 암이다. 반면 미국은 심장병이 사망원인 1위다. 심혈관계 초고도위험 환자가 많은 미국에서는 LDL-C를 수치에 초점을 맞춰 보다 적극적으로 관리할 이유가 있지만 우리나라에선 각종 지표를 두루 좋아지게 하는 치료 및 접근법이 환자 건강에 더 유용하다고 판단한다. 덴마크 스테노 당뇨병 센터에서 진행된 연구에서도 비슷한 결과가 나왔다. 당뇨병 환자에서 LDL-C만 집중 관리하는 것보다 전체적인 각종 지표를 약간씩 개선하는 게 심혈관 위험도 개선에 더 효과적이었다. ▲LDL-C를 낮추기 위해선 고용량 스타틴만으로 한계가 있다. 어떤 치료 전략을 사용하는지? 앞서 언급했듯 질환을 여러 복합 작용의 결과로 해석하는 내분비내과 계열에서는 한가지 단일 성분을 고용량으로 사용하는 것보다는 다른 기전의 두 성분을 합치는 게 보다 효과적일 수 있다고 생각한다. 한가지 질환이라고 해도 발병 요인이 복합 작용하기 때문에 특정 한 성분을 강하게 쓰는 것보다 효과적인 약들의 조합을 찾는 것이라고 생각하면 쉽다. 내과쪽에서는 이를 "약을 블렌딩 한다"고 표현한다. 특정 LDL-C 수치로 조절이 필요로 한다고 하면 본인은 개인적으로 복합제 사용을 선호한다. 스타틴을 두 배 용량으로 도즈를 올리는 것보다 적은 용량의 성분을 섞어 쓰는 게 부작용 및 효과 모두에서 안전한 선택이라고 생각한다. 스타틴을 사용했다면 스타틴 고용량보다는 에제티미브를 추가하는 게 임상적 의미에서 손해보는 건 없는 것 같다. ▲스타틴 성분이 당뇨병 발병 위험을 높이는 것으로 알려졌다. 당뇨병과 이상지질혈증을 함께 보유한 환자의 치료 전략은? 역시 비슷한 이유로 본인은 당뇨병과 이상지질혈증을 동시 보유한 환자에게 복합제 처방을 선호한다. 로수바스타틴, 아토르바스타틴 등 각 스타틴 성분마다 미세한 차이가 있지만 보통은 세포 내 당 대사를 저해하고 인슐린 분비를 낮춰 혈당을 올린다. 스타틴 사용 시 당뇨병의 관점에서의 악화된 수치, 지표들은 스타틴 복용을 끊으면 다시 회복된다. 스타틴이 혈당을 급격하게 올리지도 않는다. 근소한 영향을 미치는 정도다. 다만 장기간의 복용에 대한 위험 발생도는 염두에 둬야 한다. 따라서 안전한 처방 옵션은 저용량 스타틴과 에제티미브의 조합이 최적이 아닐까 한다. 당뇨병과 이상지질혈증을 가진 환자에게 굳이 복합제를 안 쓸 이유가 없다. ▲그렇다면 향후 가이드라인 개정안에서 이상지질혈증 1차 치료제로 스타틴+에제티미브 복합제 사용이 권고될 가능성도 있나? 가이드라인 변화는 얼마든지 가능하다고 본다. 다만 저용량의 스타틴 사용이어야 한다. 당뇨병 발병의 잠재성이 있기 때문이다. 하지만 실제 임상 현장에서 처방해본 경험에 의하면 저용량 스타틴과 에제티미브를 병용했을 때 효과 우려는 기우에 그쳤다. 저용량이라고 해도 환자 상태가 좋아진 결과가 많았다. 임상 근거가 축적되면 얼마든지 가이드라인이 변화될 수 있다고 생각한다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 1. 웨에에에에엥~!! 뭐야 왜이렇게 땅이 흔들려! / 지진이다!! / 얘들아 비상이야!! 2. 영양이: 저길봐!! AGE들이 영양이들의 길을 막고 있어!! / 영양이: 우리 가야돼… 비켜줘… AGE: 알아서 지나 가던가!! 3. 영양이들: 어떡해..다리(말초신경) 고치러 가야되는데..ㅠㅠ * 당뇨병성 신경병증 당뇨병에 의한 미세혈관 장애는 신경에 충분한 영양이 도달하지 않게 되어 신경 장애를 일으킴 4 .아 자꾸 손발이 저리고 찌릿찌릿 죽겠네..이놈의 당뇨.. 5. 벤티브맨: 영양이들 너희 내 뒤를 따라와!! 6. 벤티브맨: 비켜 이것들아!! 영양이들은 얼른가!! AGE: 쳤어?! 7. * 벤티브의 효과: 당뇨병성 신경병증 당뇨병성 말소친경병증(DNP) 환자를 대상으로 한 연구에서 초고함량의 벤포티아민을 투약한 그룹에서 정량적 감각신경검사(CPT) 결과가 가장 좋게 나타남. 1) 8. B7: 이제 좀 쉬자구 / B9: 지진이 멈췄어 B2: 휴..벤티브 덕분에 살았다 당당족도 잠잠하구…영양이들도 잘 도착한거같아 * 벤티브의 효과 &8211; 당뇨 체내 당대사에 관여해 혈당조절(당화산물 감소)에 도움이 되며 신경전달의 속도를 개선 2) 9. 웨에에에엥~~~ / B3: 앗 뭐야 왜 또 울리는데!! 10. 뭐야!! 홍수다!!! 물이 미친듯이 들어오고 있어!!! 11. 바닷물인가?! / 킁킁 아니 알코올같아! / 아놔, 얘 또 술 마시면서 우나 본데?! 12. 하나도 되는 것도 없고..잘 하는 것도 없는 것 같고..흑흑 13. 벤티브맨: 보고들만 있지 말고 어서들 움직여!! 이러다 댐이 무너지겠어!! 인간아..그만 울어라ㅜㅜ / 잠잠하나 싶더니 이게 뭔 고생이야! / 야근했으면 집에나 가지 술은 왜 먹는 거야! 14. 벤티브맨 없었으면 우리 진짜 클날 뻔 / 맞어! / 벤티브맨: 하..살았따… * 벤티브의 효과 &8211; 알코올중독 알코올 중독자는 전형적으로 티아민이 부족 -> 벤포티아민 고함량 복용 후 강박증 증상, 공포증 불안 등 통계적으로 유의미하게 감소 3) 15. 아..머리야..어제 무슨 일이 있었던거지.. 벤티브 챙겨 먹어야겠다. 16. 벤티브맨: 이 인간이 증말..!! 할 일을 끝도 없이 주는 구만 / 활성산소: 뇌로 가자! 가즈아! * 벤티브의 효과 &8211; 인지기능개선 벤포티아민 300mg 복용 후 간이정신상태검사(MMSE) 및 SUVRs of PiB 측정시 인지기능의 개선 및 뇌의 활성도가 증가 4) 17. 윽 늦겠다 이 놈의 술을 내가 또 먹나 봐라 / ‘벤티브 덕분인가..기억이 좀 나네..’ 18. 매일을 열심히 살아가는 우리 모두 / 오늘도 벤티브로 건강하게! * 국내유일 최고함량 300mg 활성벤포티아민을 함유한 벤티브는 당뇨, 당뇨병성신경병증, 인지기능 장애, 알코올중독 관리에 도움을 줍니다. 19. 출동! / 오늘도 고함량 벤포티아민 벤티브로 액티브하게~! 20 . 엔비케이제약㈜ 자문: 유병욱 교수 (순천향대서울병원 가정의학과) Ref. 1) Stracke H et al. Benfoiamine in Diabetic Polyneuropathy (BENDIP) 2) Vitamin B1 Analog Benfotiamine Prevents Diabetes-Included Diastolic Dysfunction and Heart Failure Through Ak-t/Pim-1-Mediated Survival Pathway 3) Drug Alcohol Depend. 2015 July 1; 152: 257-263. Doi:10.1016/j.drugacidep. 2015.03.032. 4) Neurosci. Bull. December. 2016. 32(6):591&8212;596

|메디칼타임즈=황병우 기자| 1. 어으…잠들었네 흐아암~ 2. 밤새 무슨 일 없었겠지? 3. 헉 저게 뭐야? 당당족이잖아? 이번엔 호모족까지…큰일이다!! * 호모시스테인(독성 아미노산) 단백질 대사과정에서 생성되는 중간 대사 물질 → 체내농도 5μmol/L 이상 증가 시 혈관 및 각종 질환 발생 → 신경세포 기능 저하로 인지기능 장애 및 치매 요인으로 작용 4. 이거 혼자로는 힘들겠어… 호모족은 감당이 안돼; 5. 내가 도와줄게!! 6. 벤티브맨: 내친구 P맨 왔는가! 호모족을 부탁하네! P맨: 당연하지!! 7. P맨: 가만있어..!! 호모시스테인: P맨 형! 거 장난이 너무 심한거 아뇨!! * B6(피리독신염산염): 단백질 대사와 헤모글로빈 합성, 신경전달 물질 합성 등에 관여 → 호모시스테인의 정상 수준 유지에 필요 8. 벤티브맨 X P맨 시너지파워!!! 9. 하..진짜 못 해 먹겠다… / 여긴 어디..난..누구…? / 그냥..착하게 살자… 10. 베트맨에게는 로빈이, 11. 셜록에게는 왓슨이 있듯이, 12. 나 벤티브맨의 든든한 조력자 P맨 13. 우리가 함께하면 당당족과 호모족은 전혀 문제가 안된다구!! * 벤티브 활성형 벤포티아민(B1) 300mg + 피리독신염산염(B6) 100mg 신경계 질환 개선을 위한 최적의 구성 14. 엔비케이제약 자문: 유병욱 교수 (순천향대서울병원 가정의학과) / *광고내용 포함