|메디칼타임즈=박양명 기자| . 서울 A소아청소년과 원장은 최근 의원 간판을 새로 달았다. 과거 'OO소아청소년과'라고 적혔던 간판에 '진료과목 내과'를 추가했다. 손자 손녀를 데리고 오는 보호자들 위주로 처방을 하다 보니 성인환자가 조금씩 늘고 있다. . 전라북도 전주 B소아청소년과는 최근 진료 대기실에 혈압기를 들여놨다. 조부모가 손주를 봐주는 시대에 만성질환 관리가 필수인 집단을 공약해보겠다는 생각에서다. 의원 곳곳에 만성질환 진료도 가능하다는 각종 안내 포스터도 붙였다. 덕분에(?) 손주를 데리고 의원을 찾은 할머니, 할아버지가 혈압을 재보는 모습을 어렵지 않게 확인할 수 있었다. 혈압 결과를 들고 들어온 보호자의 만성질환 진료상담까지 이어지는 일도 비일비재 해졌다. 저출산에 코로나19 대유행까지 겹치면서 소아청소년과 개원가는 유례없는 혹한기를 겪고있다. 그러다보니 소아청소년 환자만 전담한다는 색깔을 지우고 성인 환자에까지 진료 영역을 확대하려는 탈소아청소년과 움직임이 가속화되고 있다. 소청과는 신생아부터 청소년까지 내과적 질환을 치료하는 진료과다. 2007년 소아과에서 소아청소년과로 이름을 바꾸면서 청소년으로 진료영역을 확장하고 전문성을 제고했다. 하지만 2000년대 저출산이 심각한 사회적 문제로 인식되기 시작하면서 소아청소년과 개원가에는 다시 한번 위기가 찾아왔다. '소아청소년' 만으로 진료활동을 하는 게 여의치 않은 상황이 됐다. 소아청소년과가 커버할 수 있는 환자 숫자가 줄어들고 있기 때문이다. 여기에다 코로나19 대유행 직격탄을 맞았다. 환자, 특히 소아청소년 환자들이 발길을 뚝 끊은 것이다. 소청과 의원의 경제적 타격은 각종 통계 지표에서도 확인 가능하다. 건강보험심사평가원의 '1~8월 표시과목별 의원급 의료기관 폐업 기관 현황' 자료에 따르면 소청과 의원은 8개월 사이 126곳이 폐업했다. 지난해 통틀어 98곳이 폐업했는데, 아직 2020년이 마무리되지 않은 상황에서 이 숫자를 훌쩍 넘었다. 통상 폐업 기관은 새롭게 문을 여는 의원 숫자를 넘어서지 않는데, 최근 5년 사이 처음으로 소청과 의원 폐업 숫자가 개원 숫자를 역전 했다. 올해 8월까지 문을 연 의원은 87곳이다. 단순 비교를 위해 지난해 자료를 보면 2019년 개원한 소청과 의원은 114곳이었고, 문을 닫은 의원은 98곳이다. "성인도 진료하자" 이제는 생각에서 실천으로 최근 고민 끝에 폐업을 선택한 한 소청과 원장은 "출산율은 해마다 감소하고 있는 상황에서 신환이 발생하지 않고 있다"라며 "사실 고등학생만 돼도 소청과는 잘 오지 않는데 이들마저 성인이 되면 환자가 정말 줄어들겠다는 위기감이 왔다"라고 토로했다. 서울시 소청과의사회는 아예 소아청소년뿐만 아니라 가족 모두 소청과 의원에서 독감 백신 접종이 가능하다는 내용의 홍보 포스터를 제작해 일선 개원가에 배포했다. 서울 소청과의사회 김태연 총무이사는 "진료영역 확대 차원에서 소아청소년뿐만 아니라 가족까지도 독감 백신을 맞자는 내용의 포스터로 이미 2년 전부터 배포했다"라며 "사실 소청과가 진료영역 확대를 꾀한 것은 이미 오래됐다. 연수강좌에서도 성인진료 부분은 꼭 한 두개씩 있을 정도"라고 설명했다. 그러면서도 "코로나19 때문에 개원 환경 자체가 엄청 힘들어지다 보니 올해 단순히 생각에 머물던 것을 현실화 해야 겠다는 움직임으로 이어지고 있는 것 같다"고 덧붙였다. 아예 소청과 색을 없애고 '의원' 간판으로 개원을 한 소청과 전문의는 자신의 선택에 만족한다고 털어놨다. 그는 "이번 달 0~20세 미만 소아청소년 비율은 전체 환자의 40% 수준"이라며 "소아청소년은 소아과 전문의라서 찾고, 성인은 이비인후과, 내과라고 적힌 진료과목을 찾아온다. 소청과를 전면에 내세우지 않은 것은 잘한 선택 중 하나"라고 말했다. 통증, 만성질환, 피부미용, 비만 분야를 공부하려는 움직임도 늘고 있다. 서울 C소청과 원장은 "성인과 소아비만 진료에 대해 공부하기 위한 온라인 카페가 올해 생겼다"라며 "소아청소년 환자에만 머무르고 있어서는 안되고 뭔가를 해야 한다는 게 지금까지는 생각으로만 있었다면 이제는 실천에 옮기는 움직임이 나오고 있는 것"이라고 분위기를 전했다. 부산 D소아청소년과 원장도 이달부터 약 한 달 동안 동료 의사에게 '통증치료'에 대해 배우기로 했다. 그는 "소청과 진료만 하는 것은 안되겠다는 생각은 굳혔다. 대신 미용을 할지, 통증을 할지 고민하다 만성질환과 통증을 함께 하기로 결정했다"라며 "코로나 사태까지 겪으면서 소청과는 회생 불가라고 판단했다"고 씁쓸함을 토로했다. 소청과 의사들의 호소 "어떤 형태로든 정책가산 시급" 위기에 몰린 소청과 의사들은 개원가에서 소청과 의사들이 살아남을 수 있도록 어떤 형태로든지 지원책이 필요하다며 정부를 향해 호소하고 있다. 대한소아청소년과의사회는 지난 7월 복지부 보험급여과를 찾아 소아청소년중재요법료 신설, 소청과 전문의를 위한 정책가산을 요구했다. 소아청소년중재요법료는 보호자의 질문 공세에 시달리는 소청과 만의 특성을 반영한 수가다. 보호자는 현재 아이에게 찾아온 다양한 이슈를 의사에게 질문한다. 질환에 대한 자세한 설명과, 대처법 등에 대한 교육부터 아이의 발달 여부 및 영양상태 평가, 사춘기 문제에 대한 중재, 전자 미디어 노출, 나이별 맞춤 훈육 등 질문의 주제도 다양하다. 소아청소년과 전문의가 적극 개입해 의학적으로 상담할 수 있도록 할 수 있는 유인동기가 필요하다는 생각에서 나온 수가다. 수가 수준은 상담시간에 따라 수가를 매기는 정신요법료를 참조하면 된다는 게 소청과의사회의 제안이다. 임현택 회장은 "몇 년에 걸쳐서 수도 없이 두텁게 자료를 만들어 정부에 제안했지만 묵묵부답"이라며 "소아 환자를 볼 의사 자체가 없어질 상황에 처했다. 어떤 이름을 붙이든 소아청소년과가 유지될 수 있도록 정부 차원에서 적극 나서야 한다"고 강조했다. 소청과 개원가 수입은 비급여 보다는 기본 진찰료에 대부분을 의존하고 있는 만큼 진찰료 인상도 고려해야 할 부분. 김태연 총무이사는 "소아 환자는 의사뿐만 아니라 보조 인력까지 기본 두 명이 투입된다"라며 "진찰도 청진은 필수고 귀와 목은 꼭 들여다본다. 주사 하나를 놓더라도 우는 아이를 달래가면서 해야 한다"라고 운을 뗐다. 그러면서 "진찰료는 1만원 수준에서 해마다 100~200원 오르는데 그친다"라며 "소아 환자 특성을 반영해 오히려 가산이 필요하다"고 강조했다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 파라핀 블록과 슬라이드, 현미경으로 대표되는 병리학 교실의 풍경을 디지털로 바꾸고 빅데이터를 축적하기 위한 움직임이 본격화되고 있다. 의학회가 나서 권고안을 통해 기준을 만들고 수가 가산 등 정책 지원을 촉구하며 움직이기 시작했기 때문. 이에 대해 의료기기 기업들도 빅데이터에 대한 기대감을 드러내며 전방위 지원 사격에 나서는 모습이다. 디지털 병리학 사업 본격화…병리학회 등 권고안 마련 대한병리학회는 병리학을 디지털로 전환(digital transfomation)하기 위한 기본적인 가이드라인을 담은 '디지털 병리 권고안'을 마련하고 Journal of Pathology and Translational Medicine을 통해 공개할 계획이다. 내달 15일 출판을 앞둔 권고안은 일차적으로 디지털 병리의 필요성과 더불어 기본 용어와 수반되는 하드웨어와 소프트웨어에 대한 추천 내용이 담겼다. 또한 디지털 전환을 위해 선제돼야 하는 조건들과 지침, 디지털 전환 후 고려해야 하는 내용 등 사업을 진행하기 위한 구체적인 실행 조건들도 포함됐다. 특히 미국과 영국, 독일, 캐나다, 일본 등 이미 디지털 병리를 시작한 주요 국가들의 가이드라인의 주요 내용을 포함해 국내 환경에 맞는 구체적 추진 방향을 정리했다. 구체적인 내용을 보면 일단 첫번째로 모든 병리학 실험실을 단계적으로 슬라이드 이미지 기반의 병리학 시스템으로 전환할 것을 권고했다. 시대의 흐름에 맞춰 사실상 디지털로의 방향성을 분명히 한 셈이다. 디지털 병리 전환의 안전성과 유효성을 검증하기 위한 구체적인 방안들도 세세하게 정리됐다. 일단 검증 연구는 병리학 시스템 즉 의료기기업체에만 맡기지 말고 현재 임상 상황과 일치하는 조건에서 진행하라고 주문했고 일부 병리 진단만을 대상으로 해서는 안돼며 병리학 전체를 포함하라고 권고했다. 또한 이러한 검증 과정은 디지털 병리 시스템을 이미 갖춘 병리과 전문의가 무조건 한명 이상 포함돼야 하며 적어도 60개 이상의 샘플에 대해 유효성 검증을 진행한 후에 설계에 들어가도록 했다. 이 과정에서는 무작위 검증 방식을 사용해야 한다. 무작위로 슬라이드를 뽑아 현재 현미경 방식의 병리학 진단과 디지털 병리 시스템을 활용한 진단이 일치하는가를 우선적으로 검사하라는 취지다. 아울러 디지털 병리 시스템으로 병리학 교실을 전환할 경우 이러한 과정을 소상히 담은 검증 문서와 슬라이드 등을 반드시 유지할 것을 마지막으로 주문했다. 권고안 마련을 이끈 병리학회 정도관리위원회 정요셉 간사(여의도성모병원)는 "4차 산업혁명에 맞춰 디지털 병리는 피할 수 없는 시대 흐름이며 미래의 핵심 부가가치 기술"이라며 "이에 대한 정확한 이해를 돕고 정책적 지원 방안을 마련하기 위해 권고안을 만들었다"고 말했다. 병리과 전문의 부족·업무 증가 배경 "과부하 불가피 그렇다면 병리학회 등이 주장하는 디지털 병리로의 전환 이유는 뭘까. 일단 병리 검사의 중요성이 계속해서 강조되는 가운데 인력 부족과 업무 과중이 첫번째 이유로 꼽힌다. 매년 병리 검사 업무가 3~5%씩 증가하고 있지만 병리과 전문의 수는 계속해서 줄어가고 있는 이유다. 실제로 2020년 현재 대한병원협회 등에 따르면 병리과 전공의는 4년차가 31명, 3년차가 22명, 2년차가 21명, 1년차가 15명으로 전국을 모두 합해도 100명이 되지 않는다. 그나마도 연차가 거듭될 수록 전공의 숫자는 크게 줄어가고 있는 중이다. 2017년만 해도 병리과 전공의 수급율이 60%에 달했지만 2019년에는 35%로 크게 줄었기 때문. 결국 업무는 계속해서 늘어가는데 전공의는 줄고 있다는 의미다. 대한병리학회 장세진 이사장(서울아산병원)은 "현재 병리학은 과거 기본 검사 외에 면역조직화학과 분자, 유전체 검사까지 영역이 확장되고 있다"며 "병리 진단시 요구되는 필수적인 업무가 크게 늘었다는 것"이라고 지적했다. 이어 그는 "하지만 매년 전공의 수가 크게 줄어들며 병리과 전문의 수는 크게 감소하고 있다"며 "이 문제를 풀지 못하면 병리 검사 과부하는 피할 수 없는 수순"이라고 덧붙였다. 병리 검사가 고도로 숙련된 전문의들이 사실상 수작업으로 진행하고 있다는 점에서 지금과 같은 추세가 이어진다면 미래를 담보할 수 없다는 판단이다. 그러면 여기서 디지털 병리의 핵심 개념을 짚고 갈 필요가 있다. 현재 병리 검사는 검체를 채취한 뒤 육안 검사를 진행하고 파라핀 블록을 제작한 뒤 병리 슬라이드를 만든다. 이후 현미경으로 이를 판독하고 슬라이드 및 파라핀 블록을 창고에 보관하게 된다. 디지털 병리를 도입하게 되면 검체 채취 과정부터 고배율 디지털 영상을 전환해 현미경 대신 컴퓨터 화면으로 다각도로 검체를 돌려보며 진단하는 시스템이다. 수작업의 양이 반 이하로 주는 셈이다. 서울대병원 병리과 이경분 교수(병리학회 정보이사)는 "질병 분류가 초 세분화되고 다양함 검가 결과 해석이 필요해지면서 병리과 전문의의 업무는 지속적으로 증가하고 있다"며 "업무량 증가와 전문성 유지를 위해서는 디지털 병리 전환은 당연한 수순"이라고 전했다. 권고안 통해 심평원 등과 협의 진행 "정책적 지원 필요" 이에 따라 대한병리학회 등은 이러한 권고안을 들고 보건복지부 및 건강보험공단, 건강보험심사평가원과 디지털 병리 전환을 위한 논의를 이어간다는 방침이다. 4차 혁명 등에 대응하기 위해서는 하루 빨리 디지털 병리로의 전환이 시급하다는 판단. 이에 대해 정부 또한 정책적 지원이 필요하다는 주문이다. 이에 대한 근거로 병리학회는 전문의 부족과 업무 증가 등 외에 빅데이터 구축과 의료 인공지능(AI)의 기반의 필요성을 강조하고 있다. 디지털 병리 시스템이 전국적으로 확산된다면 병리과 업무 흐름이 매우 빨리지는 동시에 진단 효율이 높아지고 특히 병리 기반의 빅데이터가 생성될 수 있다는 것이다. 현재 각 병원에 흩어져 있는 수많은 병리 슬라이드와 진단 기록 등만 디지털로 전환하고 활용해도 AI 소프트웨어 개발의 토대가 된다는 것이다. 병리학회 장세진 이사장은 "내가 속해있는 아산병원만 해도 연간 100만개 이상의 조직 병리 슬라이드가 쌓이는데 이를 디지털로 전환한다면 매년 엄청난 규모의 빅데이터가 쌓이게 된다"며 "자동 병리결과 보고서가 만들어진다는 점에서 코드화된 진단 데이터도 가능하다"고 설명했다. 그는 이어 "결국 이러한 자료들은 진단 보조용이나 개량화를 위한 AI 소프트웨어의 기반이 된다"며 "정부의 정책적인 지원이 필요한 이유가 여기에 있다"고 강조했다. 그렇다면 과연 이러한 디지털 병리 전환에는 어느 정도의 예산과 인력, 정부의 지원이 필요할까. 일단 전문가들은 대형병원을 기준으로 100억원 정도의 예산이 필요한 것으로 보고 있다. 이미 시스템을 구축하기 시작한 서울대병원과 서울아산병원이 이 정도의 예산을 투입할 계획에 있는 이유다. 그렇기에 병리학회 등 전문가들은 이에 대한 가산 수가를 요구하고 있다. 각 의료기관의 힘으로 디지털 전환에 한계가 있는 만큼 이에 대한 정책적 지원이 필요하다는 호소다. 이에 따라 병리학회는 공단과 심평원 등에 이러한 정책적 요구를 바탕으로 논의를 이어간다는 방침이다. 병리학회 김동훈 총무이사(세브란스병원)는 "영상의학과에 PACS가 도입될때 수가 가산이 진행되면서 빠르게 전국화가 이뤄졌다"며 "현 수가의 10~15 정도만 수가를 가산하는 정책적 지원만으로 전국적 확대를 도모할 수 있다"고 말했다. 그는 이어 "10~15% 수가를 가산한다 해도 전체 건보 예산은 100억원 정도에 불과하다"며 "4차 산업 혁명의 기반을 만드는데 건강보험 의료비 전체 예산의 1%도 쓰지 못하느냐"고 반문했다. 디지털 병리에 눈 돌린 기업들 "산학연 시너지 기대" 이렇듯 학계가 나서 디지털 병리 시스템 전환에 속도를 내면서 의료기기 기업들도 전방위 지원사격에 나서고 있다. 의료 AI의 핵심이 결국 의료 빅데이터라는 점에서 진단의 근거가 되는 조직병리 검사 데이터가 빅데이터로 가공된다면 사업의 큰 기반이 될 수 있는 이유다. 병리학회 등 학계도 이러한 부분에 큰 기대를 가지고 있다. 병리 검사 업무 효율성과 더불어 학계와 산업계가 함께 도모할 수 있는 시너지가 충분하다는 판단이다. 서울대병원 병리과 이경분 교수는 "사실 그동안 잘 알려지지도 않았던 병리학이 새롭게 주목받게 된 것은 디지털화에 대한 기대감"이라며 "뷰노와 루닛 등이 좋은 성적을 내면서 조직병리검사 자료의 디지털화를 통한 빅데이터에 대한 기대감이 크게 높아졌다"고 귀띔했다. 그는 이어 "하지만 이들 기업들이 크게 성장하는데 걸림돌이 되는 것은 바로 제대로된 데이터베이스가 없다는 것"이라며 "결국 뷰어(view)는 크게 발전하고 있는데 데이터는 깡통이라는 의미"라고 지적했다. 따라서 전문가들은 4차 산업혁명의 핵심인 의료 AI 기술의 발전을 위해서라도 정부와 학계, 기업들이 힘을 모아야 한다고 강조한다. 이미 선진국들에서 본격적인 사업화를 시작한 가운데 우리나라의 뛰어난 IT 기술을 접목한다면 충분히 따라잡는 것을 넘어 시장을 지배할 수 있다는 것이다. 실제로 현재 MD앤더슨 등 유수 의료기관들은 디지털 병리 시스템을 통해 이미 200만장 이상의 병리 슬라이드를 디지털화하고 AI 기업들의 개발 과정에 협력하고 있는 상태다. 병리학회 장세진 이사장은 "결국 우리나라의 경우 엄청난 데이터와 뛰어난 IT 기술, 이러한 가능성을 알아본 선제적 기업들이 모두 존재하지만 이를 활용할 수 있는 생태계가 없는 셈"이라며 "이러한 생태계는 학회나 기관, 산업계가 아닌 정부만이 구축할 수 있다"고 호소했다. 기업들도 지원 사격에 나서며 학계의 이러한 호소를 뒷받침하고 있다. 학계가 기대하듯 이러한 시너지에 대한 기대감이다. 인피니트헬스케어 김동욱 대표이사는 "의료 AI 등을 실제 병원에 도입하기 위해서는 의료기관과 학계의 도움이 절실하다"며 "디지털 병리 권고안 등은 결국 이를 검증하기 위한 첫 단추라고 볼 수 있다"고 피력했다. 그는 이어 "결국 데이터만 구축되면 디지털 병리를 통한 기술들을 의료기관에 곧바로 도입할 수 있는 환경이 만들어졌다는 점에서 의미가 있다"고 강조했다. 다른 기업들도 디지털 병리를 통해 정부와 의학계, 산업계가 힘을 합쳐 4차 산업 혁명을 이끌 동력을 만들 수 있는 환경을 기대하고 있다. 필립스코리아 김동희 대표이사는 "병리학회 등에서 나서 준다면 디지털 병리를 통한 의료기술을 더욱 체계적으로 구축할 수 있을 것"이라며 "AI 기반의 정밀 진단 시스템은 물론 원격 병리 시스템 등으로 연구 개발에 시너지를 낼 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다.

|메디칼타임즈=이지현 기자| "국민들에게 송구하다. 깊이 반성하고 있다. 의대생들 의사국시 볼 수 있는 기회를 달라." 대형 대학병원장들이 의대생을 대신해 사과를 한 것을 두고 의료계 안팎으로 뒷말이 무성하다. 이들 병원장들은 2021년 인턴 배출에 차질이 발생할 경우 연쇄 반응 여파가 극심할 것이라고 입을 모아 우려했지만 병원경영을 걱정하는 경영진의 우려라는 곱지 않은 시선이 따라붙었다. 그럼에도 이들 대형 대학병원장들은 국회 등 대정부 설득에 전사적으로 뛰어들고 있다. 이들이 입을 모아 우려하는 의료계 연쇄 반응은 무엇일까. '인턴' 공백은 대학병원 경영에 차질? 올해 의사국시(실기) 응시 의사를 밝혔던 인원은 446명. 여기에 공중보건의사를 마치고 인턴으로 복귀하는 인력에 지난해 재수생을 포함해도 내년도 인턴으로 근무 가능한 인력은 최대 1000여명. 평소 3000여명이 쏟아지던 것에 비하면 삼분에 일에도 못미칠 가능성이 높다. 일선 대학병원 복수의 교수, 전공의들이 말하는 올해 의사국시 응시생 급감에 따른 인턴 배출 차질이 발생할 경우 시나리오는 대략 이렇다. 일단 소위 말하는 빅5병원 중심으로 인턴 빈자리가 채워지고, 이후 서울권 대형 대학병원 일부에 한해 인턴 수급이 가능할 것이다. 서울권에서도 규모가 작은 대학병원 혹은 지방 대학병원 상당수는 인턴 수급이 어려워질 전망이다. 즉, 인턴 인력을 대체할 의료인력을 준비해야 한다는 얘기다. 인턴 인력을 대체하려면 추가 비용이 얼마나 발생할까. 익명을 요구한 모 대학병원 교육수련부장은 인턴 인력 1명을 대체하려면 간호사 5명+전문의 1명이 필요하다고 봤다. 주80시간이 있다고 해도 인턴 근무 시간이 간호사보다는 길고, 의료행위 중 의사로 제한돼 있어 결국에는 100% 간호사로 대체가 불가능하기 때문이다. 즉, 인턴 1명이 사라지면 그만큼의 대체인력이 필요하고 이는 인건비 부담으로 이어질 수 밖에 없다는 얘기다. 이 교육수련부장은 "인턴이 배출되지 않으면 결국 PA간호사 합법화가 현실화될 것으로 본다"며 "그외에는 답이 없다"고 했다. 또 다른 대학병원 교육수련부장은 "이를 계기로 전공의 대신 전문의 인력을 채용하고 병동은 입원전담전문의가 역할을 하도록 한다면 선순환이 될 수 있다"면서도 "문제는 지원자를 찾을 수 없다는 사실"이라고 씁쓸함을 전했다. 그는 "의료계 총파업 상황에서 응급의학과 등 리스크가 높은 바이탈는 기피하고 입원전담전문의는 근무조건이 맞지 않다 보니 활성화가 안되고 있다"며 "내년도 대책이 없으면 결국 PA합법화로 흘러갈 것"이라고 내다봤다. '무혈입성' 대기 중인 전공의들 하지만 진짜 문제는 그 다음부터다. 내년도 인턴이 줄어든 현상은 그 다음해 레지던트 모집에서 상당한 영향을 미칠 것이라는 전망이 지배적이다. 내년도 소수의 인턴들은 대형 대학병원 혹은 인기과로의 무혈입성이 가능해지면서 지방 대학병원 혹은 기피과의 공백이 예상된다. 여기서 끝이 아니다. 지방 대학병원 혹은 기피과 전공의 2년차까지도 이탈, 대형병원 혹은 인기과로 몰려갈 가능성이 높다. 이때 공백이 발생하는 기피과는 흉부외과, 외과, 산부인과, 응급의학과 등 생명과 직결된 소위 바이탈과. 일선 의료진들은 바이탈과의 공백은 곧 의료대란을 의미한다고 보고 있다. 익명을 요구한 한 전공의는 "앞서 의료계 파업 당시 빅5병원 중 한 곳에서 산부인과 3명이 동시에 사직했다. 서울권 한 수련병원도 외과 1년차 전공의 2명이 사직했다"며 "이들은 차라리 1년 쉬었다가 빅5병원 인기과로 전환할 수도 있다고 본다"고 전했다. 그는 이어 "실제로 전공의들 사이에서 이 같은 시나리오는 실현가능한 일이라는 시각이 지배적"이라며 "앞서 바이탈과를 지키고 있던 전공의 중 일부는 전공을 바꿀 수 있는 기회가 될 것"이라고 말했다. 그에 따르면 전공의들이 말하는 인기과의 기준은 수입 보다는 리스크가 낮은 과. 즉 흉부외과, 외과, 산부인과 등 환자의 생명과 직결된 과를 선택할 경우 향후 의료분쟁 소지가 높고 자칫 의사면허를 위협받는 상황에 처할 수도 있다는 게 그들의 설명이다. 전공의는 "당장 의료계 총파업 당시에도 바이탈과 전공의부터 문제가 생겼다. 바이탈과를 한다고 보상이 큰 것도 아니고 오히려 자신의 안위를 위협할 수 있는데 누가 선택할 수 있겠느냐"고 했다. 연세대의료원 윤동섭 의료원장은 "내년에 인턴 배출에 차질이 생기는 것은 단순한 문제가 아니다. 이후 1~2년차 이탈하고 그 여파를 회복하는데 생각보다 오랜시간이 걸린다"며 "그 기간동안 바이탈과의 공백은 말 그대로 의료대란으로 이어질 수 있다"고 말했다. 내년 공보의 약 400명 공백…예산으로 채우려면 얼마? 지역의료 공백도 우려가 높다. 공중보건의사로 버티고 있는 보건소, 보건지소에서는 당장 차질이 발생할 수밖에 없기 때문이다. 의료정책에 정통한 한 지방의 공중보건의사에 따르면 올해 의사국시 미응시 여파는 공중보건의사 수급 차질로 직결될 수밖에 없는 구조다. 일단 국시 응시생 상당수가 텅빈 인턴 자리를 채우고, 전공의를 마친 전문의들만 공보의로 지원한다고 볼 때 약 400명이 부족하다. 또 이 자리를 전문의 인력으로 채운다고 계산하면 약 500억~800억원(월 급여 700만~800만원선)의 예산이 필요하다. 그나마 올해는 내과 3년제 전환 여파로 평소보다 2배수 몰려 나오면서 공보의로 대거 유입이 있었지만 내년에는 예년 수준으로 돌아갈 것을 감안하면 여유가 없다는 게 일선 공보의들의 판단이다. 지방의 한 공보의는 "이미 몇 년 전부터 전문의를 마치고 공보의 복무를 하는 비중보다 의대를 마치고 바로 군복무를 하는 비중이 높은데 정부는 달리 계산하는 것 같다"고 말했다. 그는 이어 "만약 공보의 빈자리를 채우기 위해 인력을 준비한다면 이미 채용공고를 냈어야 하는데 늦었다"며 "내년에 뒤늦게 채용하려면 인건비를 감안해 1000억원 이상으로 소요 예산이 높아질 수 밖에 없다"고 내다봤다. 보건지소 근무 중인 공보의 수급도 문제지만 또한 지방 격오지 민간 의료기관에 배치된 공보의가 빠지면 지방 응급의료에 공백으로 이어진다고 보고있다. 격오지에 민간병원에서 근무 중인 한 공보의는 "과거 민간병원에 1000여명 이상 배치하던 공보의를 90명까지 줄였다. 현재 공보의가 배치된 병원의 공통점은 공보의가 없으면 응급실 운영을 이어갈 수 없는 곳"이라며 "이곳에 공보의가 사라진다는 것은 곧 응급실 폐쇄를 의미한다"고 전했다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 의료기기 유통 구조의 투명성을 제고하기 위해 정부가 마련한 의료기기 공급내역 보고 의무화 제도가 일부 간납업체들의 부당한 요구로 인해 시작부터 삐걱대는 모습이다. 의료기기가 제조 및 수입업자로부터 최종 의료기관에 납품될때까지 유통 과정을 단계적으로 추적하겠다는 것이 취지지만 일부 간납사들이 사실상 제조사들에게 이러한 업무를 일방적으로 전가하면서 제도의 취지가 퇴색됐다는 지적이 나오고 있는 것. 식약처, 의료기기 공급내역 보고 의무화…시작부터 삐걱 다국적 의료기기업체인 A사의 임원은 14일 "상당수 간납사들이 의무 보고 사항인 공급내역을 우리에게 대행 신고하라고 요구하고 있다"며 "알아서 식약처 양식에 맞춰 대신 보고하라는 식"이라고 털어놨다. 그는 이어 "일부에서는 아예 회사 시스템에 로그인해 식약처 보고 양식에 맞춰 자료를 입력하라는 요구도 있다"며 "상당수 의료기기 업체들이 이미 울며 겨자먹기로 이를 대행하고 있는 상황"이라고 덧붙였다. 의료기기 공급내역 보고 시스템이란 식약처가 의료기기 유통 구조의 투명성을 제고한다는 목표로 제조부터 수입은 물론 유통 단계별로 의료기기가 이동하는 경로를 보고하도록 의무화한 제도다. 제조사에서 도매상으로 넘어갈때 제품 정보와 공급자 정보를 입력하고 도매상이 소매상으로 공급할때 또 다시 보고를, 이 제품을 간납사에 넘길때 다시 한번, 최종적으로 의료기관에 납품이 되는 최종 단계에 마지막 보고를 하는 방식이다. 실제로 의료기기가 국내에서 제조, 수입돼서 의료기관에 납품될때까지 이처럼 많은 경로를 거치는 만큼 모든 유통 단계에서 공급 내역들을 보고받아 추적 관리의 용이성을 높이겠다는 것이 제도의 취지다. 현재 이 제도는 4등급 기기를 시작으로 내년 3등급, 후년 2등급으로 단계적으로 확대 시행될 계획이다. 또한 행정적 부담을 이유로 우선 12월까지 처분을 유예해 놨지만 이후에는 보고 누락시 행정처분이 내려진다. 문제는 이렇게 의무적으로 단계별 보고가 진행돼야 하지만 사실상 1차 보고 의무자인 제조, 수입업체에 모든 업무가 전가되고 있다는 것이다. 대학병원 등에 의료기기를 일괄 납입하는 간납사들 중 일부가 이에 대한 보고 의무 업무를 제조, 수입업체에 떠넘기고 있는 이유다. 또 다른 다국적 의료기기업체인 B사 임원은 "그나마 이지메디컴 등 일부 대형 간납사들은 제도가 예고되자 마자 자체 인력과 시스템을 구축해 이에 대응하고 있지만 그외 상당수 간납사들은 하나 같이 제조, 수입업체에 일을 떠넘기고 있다"며 "시스템에 접속해 우리가 직접 입력하라는 것"이라고 지적했다. 이어 그는 "결국 제조, 수입업체 입장에서는 이미 간납사에 물건을 공급할때 제출했던 자료를 간납사가 보고하는 양식에 맞춰 또 다시 이중으로 작성해야 하는 셈"이라며 "공급 및 유통 과정을 살피기 위한 제도의 취지와도 전혀 맞지 않는 일"이라고 강조했다. 일부 간납사 공문 통해 공급사에 요구…"사실상의 협박" 메디칼타임즈가 일부 간납사들이 의료기기업체에 송부한 공문을 입수한 결과 사실상의 대행 업무를 요구하는 문구가 명확히 명시돼 있었다. 아예 식약처 의료기기 통합정보시스템 공급내역 보고 등록 절차와 자신들이 납품하는 의료기관의 로그인 정보를 넘겨주고 직접 입력을 요구하는 경우가 대부분이다. 실제로 빅5병원에 의료기기 납품 업무를 전담하는 C간납사는 납품 병원의 사업자 번호는 물론 식약처와 해당 의료기관 등록 절차를 안내하고 입력 방법까지 세세하게 명시한 것으로 파악됐다. 다른 간납사도 마찬가지. 문구는 협조 요청이지만 자사 보고시스템 로그인 절차와 입력 방법을 명시하고 공급자에게 이를 입력할 것을 주문했다. 이는 비단 이러한 간납사들만의 문제는 아니다. 상당수의 간납사들이 수위의 차이는 있지만 유사한 내용으로 의료기기업체에 보고 의무 대행을 요구하고 있는 것으로 확인됐다. 다국적 의료기기업체 D사의 임원은 "말이 협조 요청이지 사실상 알아서 자사 홈페이지에 들어와서 보고 양식을 입력하라는 것"이라며 "협조를 하지 않으면 해당 의료기관에 납품할 길이 막히는데 이를 거절할 수 있는 업체가 있겠느냐"고 반문했다. 그는 이어 "자신들은 이러한 자료를 보관하고 있지 않다며 협조해 달라는데 말 그대로 의료기관에 의료기기를 최종 납품하는 간납사가 공급 및 유통 자료가 없다는 것이 말이 되는 얘기냐"며 "그렇다면 간납사 자체가 존재할 이유가 없는 것 아니냐"라고 비난했다. 일부 간납사들은 대금지연 압박…간납사측 "말 그대로 협조 요청" 특히 일부 간납사들은 아예 랜딩(신규 납품) 불이익과 대금 지연을 언급하며 강압적인 태도를 보이고 있어 의료기기업체들의 불만이 쌓여가고 있다. 아예 공문을 통해 공급 내역 보고 기한을 경과하거나 누락 등의 문제가 생길 경우 의료기기 판매 대금을 지연하겠다는 사실상 이른바 '갑질'이다. 한 대학병원에 의료기기를 일괄 납품하는 E사가 대표적인 경우다. 이 회사는 의료기기업체에 보낸 공문을 통해 만약 보고 기간을 넘기거나 미보고 등으로 과태료가 발생할 경우 과태료를 아예 판매 대금에서 제외한 뒤 입금하겠다고 통보했다. 또한 만약 이러한 사태가 발생하면 건당 1개월씩 판매 대금 지급을 지연하겠다고 못박았다. 만약 5건의 행정 처분이 발생하면 500만원을 판매 대금에서 깎은 뒤 원래 입금해주기로 했던 판매 대금을 5개월 지연하는 페널티를 주는 셈이다. 다국적 의료기기업체 C사의 임원은 "그나마 지연 협박은 약과고 대신 공급내역 보고를 입력하지 않으면 대금을 주지 않겠다거나 이후 신규 품목 진입시 납품을 거부하겠다며 압박하는 간납사도 부지기수"라며 "결국 업체 입장에서는 어쩔 수 없이 따라갈 수 밖에 없는 셈"이라고 토로했다. 의료기기 유통 구조의 투명성과 위해 제품 추적 관리 절차 마련을 위해 마련한 공급 내역 보고 제도가 제조, 수입업자들에게 이른바 '독박'으로 돌아간 채 취지가 퇴색되고 있는 셈이다. 하지만 이들 간납사들은 말 그대로 협조 요청일 뿐 갑질 논란은 억울하다는 입장이다. 워낙 보고해야 할 내용이 많다보니 가장 잘 알고 있는 의료기기업체에 협조를 요청한 것일 뿐이라는 반박. 공문에 언급된 간납사 관계자는 "우리가 납품 대행을 하는 업체만도 수십군데고 이들 의료기기 종류는 수백, 수천개에 달한다"며 "특히나 각 업체마다 명칭과 사이즈, 코드부터 포장 단위까지 다 다르고 공급하는 병원마다도 모두 제각각"이라고 말했다. 이어 그는 "이 엄청난 방대한 데이터를 보고 양식에 맞춰야 하니 가장 제품을 잘 알고 있고 이미 공급 내역을 정리한 바 있는 업체에 적어도 해당하는 부분만큼은 도와달라고 협조를 부탁한 것"이라며 "처음 해보는 업무고 제도 시행 초기니 만큼 시행착오를 줄여보자는 것인데 이를 갑질로 몰고 가는 것은 억울하다"고 전했다.

|메디칼타임즈=이창진 기자| 서울대병원 인턴 113명의 필수과목 미이수 사건과 관련해, 최종 3년 분할 정원 감축과 온라인 추가수련 결정까지 수련환경평가위원회(이하 수평위) 논의 내용이 공개됐다. 12일 메디칼타임즈가 국회에서 입수한 보건복지부 수련환경평가위원회(위원장 윤동섭, 연세대의료원장) 회의록에 따르면, 올해 1월부터 7월까지 서울대병원 행정처분 사전통지 관련 치열한 논의가 진행됐다. 그동안 표면적으로 알려진 서울대병원의 소명 내용과 달리 전공의법에 근거한 치밀한 법률적 방어논리로 복지부와 수련환경평가위원회가 미이수 인턴 113명 정원 조정과 후속 교육 결정까지 진땀을 흘린 것으로 해석된다. 이 사건은 지난해 12월 복지부의 서울대병원(원장 김연수) 인턴 113명 정원 감축과 과태료 등 행정처분 사전통지서로 시작됐다. 문제가 된 시점은 2017년으로 서울대병원 인턴 113명이 필수과목 유사 진료과(소아00과)를 돌며 미이수한 사실을 확인한 데 따른 복지부와 수련환경평가위원회의 결정이다. ■서울대병원, 대형로펌 통한 의견서 제출…정원 감원·추가수련 ‘부당’ 서울대병원은 즉각적으로 대형로펌 법무법인 광장을 통해 법률적 방어에 나섰다. 수련환경평가위원회 1월 30일 회의록을 보면, 서울대병원은 행정처분 사전통지에 대한 의견서(소명서)를 제출했다. 서울대병원의 제출 의견은 2가지로 전공의 정원 감원 관련 법률유보 원칙 위배와 미이수자 추가수련 관련 처분사유 부존재이다. 전공의 정원 감원의 경우, 현 전공의법상 정원 감원 근거가 부재하고 비례 원칙 위배를 사유로 과도한 조치라는 게 서울대병원 주장이다. 미이수자 추가수련 관련 인턴수련 교과과정상 필수 수련과목들의 구체적 수련방법 미규정 등 처분사유 부존재 사유로 해당 수료자들의 실질적인 임상내용에 근거한 수련과목 이수를 인정할 필요가 있다는 논리다. 당시 복지부와 수련환경평가위원회는 서울대병원 의견서를 보고받고 교육평가위원회 및 간담회 등을 통해 전공의 감원 인원 및 감원 기간, 미이수자들의 추가수련 여부 사항(수련 내용 동등성, 추가수련 필요기간 등)을 추가 검토 후 재논의하기로 했다. 코로나19 사태로 소강상태를 보인 수련환경평가위원회는 6월 29일 대면회의를 통해 서울대병원 인턴 행정처분 사전통지 대응을 구체화했다. 서울대병원의 의견서를 일부분 인정해 미이수 과목(산부인과, 소아청소년과) 온라인 추가 수련 계획을 보완하도록 결정한 회의이다. 수련환경평가위원회는 5개항의 보완사항을 의결했다. 오프라인 교육과 온라인 교육이 수련교육 과정 특성에 따라 적절하게 분배되도록 구성할 필요가 있다고 봤다. 이는 대면교육이 어려운 교육대상자에 대한 추가 수련 실시 방안을 의미한다. ■수평위, 113명 3년 분할 조정 재논의…타 병원 2018년 이후 적용 교육 세부내용별 교육시간과 교육자, 책임자 및 평가자 등을 명시하고, 소아청소년과 교육안 중 'Clinical scenario'의 경우 병원 소아청소년과 입원환자의 다빈도 상위 5가지 질환을 포함해 구성하도록 주문했다. 또한 교육이 실제 충실하게 이뤄지는지에 대한 모니터링 방법(출결 시간 관리, 진도율 관리, 교육 후 평가 등) 그리고 인턴 보충 교육 평가위원회 구성 세부안 마련 및 원외 전문가에 학회 추천 인사 포함 등을 권고했다. 관심이 집중된 인턴 정원 조정 관련, 인턴 113명 3년간 분할 조정하는 방안에 대한 복지부의 추가적인 법률 검토(재량권 일탈 및 남용 소지 여부)가 완료될 때까지 수련환경평가위원회가 권고했던 정원 조정 방안을 유지하고, 해당 검토결과에 따라 재논의하기로 했다. 수련환경평가위원회는 검토결과와 수련병원 적정성 등을 종합적으로 검토해 2022년도 인턴 정원 책정 논의 시 반영하기로 의견을 모았다. 또한 서울대병원 외에 다른 수련병원의 전공의 필수과목 미이수 사태와 관련, 2018년 5월 첫 행정처분(이대목동병원) 이후 인턴 수련 교과과정 준수를 계도한 점을 고려해 조사 대상 및 처분대상 기준을 2018년도 이후 인턴 필수과목 미이수 건부터 적용하기로 의결했다. 복지부와 수련환경평가위원회는 7월 20일 회의에서 서울대병원 인턴 보충교육을 일단락 했다. 수련환경평가위원회는 서울대병원이 보완 제출한 '2018년도 인턴 필수 수련과목 미이수자 113명 보충 교육안'을 수용하되, 4개항의 사항을 부대 권고했다. ■병역복무·해외거주자 온라인 교육 인정…인턴 수련 제도개선 주문 우선, 보충 교육안 중 전공의 연차별 수련교과과정(인턴 수련 교과과정)에 규정되어 있는 산부인과 및 소아청소년과 '획득 핵심역량'에 해당하는 교육 주제에 대해 '대면 수시교육'을 원칙으로 하되, 그 외 주제는 온라인 교육이 가능하다고 권고했다. 세부적으로 서울대병원에 재직 중인 자와 의료업무 미종사자는 대면 수시교육 및 온라인 교육을 실시하고, 타 기관 일반의 또는 전공의로 재직 중인 자는 재직 중인 해당 병원 내 산부인과 및 소아청소년과에서 위탁 교육을 주문했다. 해외에 거주 중이거나 병역 복무 중인 자는 대면 수시교육이 현실적으로 어렵다는 점을 감안해 보충 교육 전과정에 대한 온라인 교육을 예외적으로 인정하기로 했다. 수련환경평가위원회는 보충 교육 운영 관련 세부사항은 서울대병원에서 관리하고, 검증 기구(인턴 보충교육 평가위원회) 구성 시 해당 병원 전공의 대표자 위원 위촉(1인 이상) 및 타 위원과 동등한 권리 부여 그리고 미이수자에 대한 보충 교육 이행 결과를 보고하도록 했다. 수련환경평가위원회는 기타사항 논의를 통해 서울대병원 등 수련병원의 인턴 필수 수련과목 미이수 관련 제도 개선사항 필요 여부에 대한 검토를 정책위원회에서 진행해 재발 방지 방안을 마련할 것을 주문했다. 하지만 수련환경평가위원회 7월 회의까지 서울대병원 인턴 113명의 정원 조정 조치(113명 일괄 조정 또는 3년간 분할 조정)는 확정되지 않은 상태이다. 복지부는 코로나19 사태로 올해 1월부터 7월까지 수련환경평가위원회 서면회의 2회와 대면회의 4회 등 6회를 실시했다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 젊은의사들은 정부정책과 의사 총파업이 해외면허취득에 대한 의지에 불을 붙였다고 평가했다. 특히, 젊은의사들의 이러한 선택은 단순히 더 높은 급여를 위한 것이 아닌 더 나은 미래를 위한 것이라는 설명이다. 젊은의사들의 해외면허취득이 단기간의 현실도피성 선택이 아닌 장기적 관점에서 자신의 꿈을 위해 내린 결정이라고 강조했다. 메디칼타임즈는 지난 8일 해외의사면허시험을 준비하는 젊은의사들을 만나 최근 젊은의사들이 바라본 해외의사면허에 대한 생각과 고민을 들어봤다. 이 자리에는 USMLE(United States Medical Licensing Examination)를 준비 중인 대한공중보건의사협의회 김형갑 회장, 김태영 공보의(울진군)와 JMLE(JAPAN Medical Licensing Examination)을 준비 중인 임윤택 공보의(상주시)가 함께했다.(이하 이름 생략) 해외 문화 장벽 어려움 넘어선 더 나은 환경 선택 이유 이날 함께한 3명의 젊은의사들은 언어와 문화의 장벽에도 불구하고 해외면허취득을 선택한 이유에 대해 수련이나 진료환경이 최우선 요소로 작용했다고 밝혔다. 임윤택 공보의(이하 임)= 본과 4학년을 마칠 때쯤 도쿄에 있는 한 병원에 견학을 다녀왔고 그 때의 경험이 결정적인 계기로 작용했다. 당시 수련 환경 차이를 크게 느꼈는데 외과와 내과 모두 술기적인 면에서 기회가 더 많다는 인상을 받았고, 모교에서는 상상하기 어려운 일이었기 때문에 인상 깊었다. 당직 등 수련 환경을 고려했을 때도 일본에서 수련을 받아도 좋겠다는 생각이 들었다. 김형갑 회장(이하 김 회장)= 이전부터 연구에 관심이 많았지만 국내 대학병원 진료환경에서는 연구하기 어렵다는 생각이 있었다. 국내 임상교수는 1년 내내 진료를 보고 그 사이에 짬짬이 논문을 내는 환경인데 외국의 경우 진료를 보는 시기와 연구 시기가 구분이 가능해 밀도 있는 연구가 가능하다는 측면에서 해외면허 취득을 진지하게 고민하게 됐다. 김태영 공보의(이하 김)= 해외 가령 미국을 갈 경우 인종차별이나 언어장벽이 있을 수는 있지만 그만 큼 더 좋은 수련환경이 있는 것으로 알고 있어 항상 마음은 가지고 있었다. 이번 정책 외에도 국내 환경에 여러 한계가 있다는 생각이 USMLE 준비로 이어졌다. 임= 아산병원과 도쿄대병원을 보이는 수치로 비교한 자료를 본적이 있다. 아산병원이 도쿄대에 비해 의사수가 1.5배 많고 병상 수는 3배정도 더 많다. 하지만 외래환자가 도쿄대병원은 하루 2800명 아산병원은 1만2000명 정도를 본다고 나와 있었다. 응급환자도 7배정도 차이나고 수술도 마찬가지인데 이런 데이터를 볼수록 해외면허 취득을 생각하게 된다. 김= 환자들이 3분 진료에 대해 불만이 많지만 CPX세대가 되면서 젊은의사도 마찬가지로 불만이 있다. 짧은 진료를 필요로 하는 경우도 있지만 초진의 경우 더 긴 시간도 필요한데 환경이 그런 것을 허락을 안 하기 때문에 좌절감이 있다. 이런 상황에 익숙해지고 적응을 하면서 다들 느끼는 부분이 있는 것으로 보인다. 김 회장= 근무환경이나 여건 등 삶의 질이 중요한 것 같아 보인다. 환자와의 관계에서 얻는 기쁨도 있는데 만족이 안 되는 것 같다. 문화적 장벽을 넘어서더라도 외국에 나가고 싶다는 생각이 든다는 것은 국내 환경을 돌이켜 볼 필요도 있어 보인다. "돈을 더 벌기 위한 선택은 오해…삶의 질 중요" 특히, 젊은의사들은 미국이나 일본의 경우 급여, 즉 ‘돈’을 더 벌기 위해서 나간다는 인식은 오해라고 언급했다. 또한 선배의사들의 성공사례만을 보며 막연한 동경으로 해외면허를 선택하는 것이 아닌 단점을 명확히 인지하면서 해외면허취득을 결심했다고 전했다. 임= 일본도 우리나라 복지부와 같은 후생노동성에서 의사 임금을 조사하는데 작년을 자료를 봤을 때 의사들이 평균 연봉이 1억 2천만원정도 된다. 이 수치는 세전 기준으로 더 줄어들기 때문에 결코 한국에 비해 더 많이 벌기 때문에 일본행을 선택한다고 볼 수 없다. 돈보다 더 나은 환경이 우선 되는 것이다. 김 회장= 미국의 경우 한국보다 급여가 크다고 볼 수 있지만 연방소득제와 주세가 따로 있고 최고소득의 경우 50%를 세금을 내면 큰 차이가 없다. 특히, 미국행 결정의 가장 큰 고민은 외국인 의사가 갈 수 있는 과가 제한적이라는 점이다. 제한된 과에서 선택을 하는 경우 국내와 연봉차이가 많지 않은 것으로 알고 있다. 김= 해외는 비슷한 급여를 받는 것에 비해 삶의 질이 더 높다는 게 강점이라는 생각이다. 가령 국내에서 심장내과 전문의로 응급 수술을 한다면 며칠을 제외하고 전화기 달고 있어야 하고 이런 상황에서 평생 살아야한다면 매우 힘들 것 같다. 임= 일본은 연봉 측면에서 매력이 떨어지지만 전공 선택에 제한이 없다는 게 장점이다. 우리나라에서 교수가 되고 싶다고 하면 여러 측면이 있겠지만 특정 비인기과는 교수를 안 하면 전공을 살리기 어렵다. 교수가 안되면 고도의 수술을 배우고도 이식수술은커녕 암 수술을 할 기회도 없는 게 현실이다. 미국은 중간규모 병원의 자리가 많아 교수가 되지 않아도 봉직의로 전공을 살릴 수 있고 일본도 마찬가지로 2차병원이 잘 돼있고 환자들의 신뢰가 높다. 교수가 되지 않아도 전공을 충분히 살릴 수 있다는 점도 선택의 이유 중 하나다. Q. 해외면허 취득에 분명한 강점과 매력포인트는 있어 보인다. 하지만 해외면허취득의 막연한 동경으로 이런 선택을 내린 것은 아닌가? 김= 막연한 동경이 없다는 것은 거짓말이다. 미국은 선진국이기 때문에 잘나가는 것이고 아메리칸드림도 일부 작용한다. 하지만 그런 것보다 우리나라에서 환자를 대하고 정책을 접하면서 쌓인 부분이 터졌다는 게 정확하다. 막연한 꿈을 위한 것이라면 꼭 미국이여야 할 필요는 없다. 여러 실망감으로 결단을 내릴 때가 왔고 지금이면 안 되기 때문에 실행으로 옮긴 것이다. 김 회장= 솔직히 지금은 미국에 갔을 경우 장미 빛 미래보다 실패 케이스를 찾아본다. 막연한 동경보다 상황이 꼬였을 때를 고민하게 되는 것 같고, 단점을 보고 있어도 미국행이 괜찮다는 생각이 들기 때문에 다들 해외면허취득을 선택하는 것 같다. 만약 내가 미국에서 수련을 외진 곳에서 하더라도 나쁘지 않을 것 같다는 생각이 들 때는 그만한 각오와 이유가 있다는 생각이다. 임= 미국 전문의 취득을 준비하는 젊은의사들이 단순히 한국을 떠나고 싶은 생각으로는 동기유지가 안 된다고 말한다. 이것은 상대적으로 난이도가 낮은 일본도 마찬가지다. 가벼운 마음은 문제가 안 되지만 장점과 단점을 심사숙고해서 결정해야한다. 막연한 동경은 아닌 것 같다. 해외관심에 대한 자체는 의사의 진로가 다양화된다는 측면에서 긍정적 하지만 큰 환상은 가져서는 안 된다는 생각이다. 일본은 장단점이 명확하다. 솔직히 미국은 여러 면에서 문화정도를 제외하면 상위호환 한국에서 일하는 것에 비해서 크게 고민의 여지는 없다고 보는데 일본은 상당히 고민의 여지가 많다. "해외의사면허 관심 더 높아질 것…과도한 환상 금물" 해외의사면허취득은 이전부터 꾸준히 수요가 있었고 그 안에서 오름세와 내림세를 거쳐 왔다. 젊은의사들은 앞으로 해외의사면허취득에 대한 관심이 더 높아질 것으로 전망했다. 김 회장= 해외의사면허취득의 큰 걸림돌은 정보가 부족하다는 것이다. 하지만 관심이 높아지고 실제로 나가는 분들이 많아질수록 정보도 많아질 것이다. 결국 정보가 많아진다는 것은 접근성이 낮아지는 것으로 젊은의사들의 도전도 더 많아질 것으로 본다. 김= 동의하는 부분이다. 3년 전까지만 해도 의대행정팀에서 해외의사면허시험 준비 절차자체를 이해를 못했다. 학생도 서류를 제대로 준비를 못했는데 1년이 지나고 도전한 선배들이 설명회도 하면서 절차에 대한 이해도가 생겼고 서류양식 자체가 만들어졌다. 이런 정보들이 하나둘 쌓여 접근성이 낮아졌고 많은 학생이 관심을 보이고 있다. 임= 일본의 경우 앞서 말한 것처럼 준비 카페에 회원이 30%가 늘었다. 한번 시작되면 흐름을 멈출 수 없기 때문에 관심을 가지는 사람은 더욱 늘어날 것 같다. 다만, 일본의 경우 연봉이나 일본어의 장벽, 한일문화 등의 장벽으로 실제 준비가 얼마나 늘어날 지는 가늠하기는 어려워 보인다. 김 회장= 사실 쉽지 않은 선택이다. 저도 벌써 마음은 외국에 나가있지만 준비를 계속 해야 되는 상황으로 사실 쉽지 않은 선택이다. 하지만 분명히 목표하는 바가 있기 때문에 그 열정이 꺼지지 않는 한 준비를 멈출 것 같지는 않다. 앞으로 해외면허 취득을 준비하는 젊은의사들에게는 각오가 상당히 필요한 일이라는 점을 전하고 싶다. 임= 해외면허취득을 준비하는 분들께는 이게 정말 만만치 않은 시험이라는 점을 전하고 싶다. 준비를 하는데 분명히 리스크가 있다는 것을 인지하고 신중하게 진입해야 한다. 하지만 준비를 하는 것에 대한 분명한 장점도 있고 내 경쟁력을 키우는 것이라는 생각이다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 최근 신약 개발 중심의 바이오업체들이 제약사 인수합병을 진행하면서 배경에 관심이 쏠린다. 주식 상장 및 유상증자만으로는 신약 개발 비용 충당에 한계가 있다는 점이 잇단 제약사 인수합병의 배경으로 지목된다. 반면 제네릭 중심 제약사 입장에선 약가 인하와 각종 정부 규제가 미래 전망을 불투명하게 한다는 점이 매각의 원인으로 꼽힌다. 바이오사의 인수 및 제약사의 지분 매각의 배경 등에 대해 짚었다. ▲에이치엘비생명과학·비보존·셀트리온, 인수합병 러쉬 신약 연구개발 업체 비보존의 계열사 루미마이크로는 23일 비상장제약사 이니스트바이오제약의 지분 89.6%를 인수, 본격적으로 제약 사업을 영위하게 됐다. 일반약 라라올라로 인지도를 쌓은 이니스트바이오제약은 318개의 품목을 가진 연간 매출액 기준 600억원 대의 중소형 제약사다. 블록버스터급 신약 및 개량신약 비중은 없고 주로 제네릭 위주의 영업을 진행해왔다. 비보존은 "글로벌 혁신신약 개발의 정점을 찍기 위해서 생산과 영업 판매를 담당하는 제약사업의 실체적 기반을 마련하고자 지속적으로 노력해왔다"며 "마침내 이니스트바이오제약을 통해 그 결실을 맺게 됐다"고 지분 인수 배경을 설명했다. 루미마이크로는 10월 22일 임시주총에서 사명을 '비보존 헬스케어'로 변경하고 향후 가급적 빠른 시일 내에 이니스트바이오제약과 합병을 추진할 계획이다. 에이치엘비생명과학도 중소형제약사 메디포럼제약의 지분을 확보하는 방식으로 '제약업'에 발을 담궜다. 11일 에이치엘비생명과학은 메디포럼제약의 지분 17.18%를 확보하고 100억원 대의 메디포럼제약 전환사채도 취득했다. 지난 6월엔 셀트리온이 다국적제약사 다케다제약의 아시아태평양 지역 제품군에 대한 권리 자산을 인수하는 내용을 공표했다. 아태지역 9개 시장 18개 제품 특허, 상표, 허가, 판매권를 확보하기 위한 3324억원 규모의 대형 인수 사례다. 셀트리온이 인수하는 제품군에는 글로벌 개발신약인 네시나, 액토스(당뇨병 치료제), 이달비(고혈압 치료제) 등 전문의약품과 화이투벤(감기약), 알보칠(구내염 치료제) 등 소비자들에게 잘 알려져 있는 일반약도 포함돼 있다. ▲"캐시카우 확보하라" 바이오업체 인수 배경은? 잇단 바이오사의 제약사 인수와 관련 캐시카우 확보라는 설명이 뒤따른다. 생산설비 및 판매 품목이 없는 신약 개발업체로서는 신약 개발에 충당할 자금 마련이 무엇보다 절실하기 때문이다. 기술특례를 통해 코스닥에 상장한 신약개발사 A업체 관계자는 "항암제 개발 등 다양한 파이프라인을 가지고 있지만 글로벌 임상에 들어가면 한 파이프라인당 연간 최소 수십억원의 개발 비용이 필요하다"며 "질환 분야마다 다르지만 보통 신약 개발 성공률은 7% 언저리"라고 설명했다. 그는 "낮은 개발 성공률 때문에 확률을 높이기 위해 다양한 파이프라인을 운영한다"며 "유상증자 등을 통해 자금 수혈이 필요하지만 국내에서는 파이프라인이 실패하면 거의 사기꾼 정도의 취급을 받는다"고 지적했다. 그는 "모 아니면 도 식의 주주들의 반응이 유상증자나 전환사채 발행으로 자금을 수혈하는 데 어려움을 갖게 한다"며 "제네릭 및 개량신약으로 안정적인 수익원을 확보한 전통제약사가 오히려 신약 개발 및 라이센스 아웃에 두각을 나타내는 배경도 이와 맞물려 있다"고 설명했다. 수년간 지속된 바이오업체들의 신약 개발 실패 소식 및 급증한 바이오업체 IPO 등으로 주주를 통한 자금 수혈에 피로감이 누적됐다는 게 업계의 진단. 바이오업체 스스로 연구 개발 자금을 충당하기 위한 수단으로 제약사 인수 합병에 나섰다는 뜻이다. 특히 기술특례 방식으로 상장한 업체의 경우 고정적인 매출 확보가 필수적이다. 일반 상장사의 경우 4년 연속 적자를 기록하면 관리종목으로 지정된다. 5년 연속 적자를 기록하면 상장폐지 실질심사 대상에 오른다. 기술특례 상장 업체의 경우 보다 관대한 기준이 적용되지만 연구개발 업체로서는 무엇보다 지속적인 매출 확보가 생존을 위한 과제다. 항암제를 개발하는 B 업체 임원은 "모회사가 공산품을 만들어 판매하는 사업을 영위하고 있고 이를 통해 연구 개발 자금을 수혈받고 있다"며 "주식 상장을 통한 자금 확보에는 확실히 한계가 있다"고 말했다. 그는 "그간 제품을 판매해서 얻는 수익이 실질적으로 없는 바이오업체들은 연구개발비를 자산으로 인식하는 편법을 써왔다"며 "연구개발비로 자금을 쓰고도 이를 자산으로 인식하면 장부상으로만 매출을 발생시키거나 흑자인 것처럼 보이게 할 수 있다"고 지적했다. 그는 "하지만 2018년 금융감독원이 무분별한 연구개발비 자산화에 제동을 걸면서 일시적인 흑자 전환도 어렵게 됐다"며 "관리종목 지정 및 상장폐지 실질심사 대상에서 자유롭게 하기 위한 노력이 제약사 인수 및 이를 통한 매출 확보로 이어지는 것으로 보인다"고 덧붙였다. 실제로 이니스트바이오제약을 확보한 비보존 헬스케어는 기존의 LED 조명 사업 이외에 완제약품 사업, 화장품과 건강기능식품 사업 등의 '캐시카우'를 바탕으로 지속적으로 신약 파이프라인을 발굴하고 글로벌 임상을 진행한다는 계획을 공표했다. 15개 적응증 파이프라인을 보유한 에이치엘비생명과학은 항서제약, 프로메세라 바이오사이언스와 다국가 임상을, 이테리온 테라퓨틱스, 살라리우스 제약과 미국에서 임상을 진행하고 있다. 2017년 10억원의 영업이익을 끝으로 2018년 80억원 적자, 2019년 45억원의 적자를 기록한 에이치엘비생명과학 입장에서는 향후 타 적응증에 대한 파이프라인 임상을 지속하기 위해서라도 안정적인 캐시카우 확보가 필수적이다. ▲"제네릭 성장성 한계" 제약사 매각 배경은? 잇단 바이오사의 제약사 인수와 관련 캐시카우 확보라는 설명이 뒤따랐지만 지분 매각에 나선 제약사의 속사정은 그간 잘 알려지지 않았다. 바이오사의 인수, 제약사의 매각은 캐시카우 확보와 제네릭 위주의 어두운 사업 전망이라는 이해관계가 맞아 떨어졌다는 주장이 설득력을 얻는다. 총 283건의 품목을 보유한 메디포럼제약의 2019년 기준 361억원으로 전년 동기 대비 76.1% 매출액 증가 및 영업익 흑자 전환에 성공한 바 있다. 이니스트바이오제약 역시 마찬가지다. 이니스트바이오제약은 지난 3년간 매년 20~40% 이상 성장해 2019년 626억원의 매출과 24억원의 영업이익을 달성했고, 2020년에는 약 750억원의 매출을 예상하고 있다. 이니스트바이오제약 입장에선 굳이 황금알을 낳는 사업을 남의 손에 맡길 이유가 없다. C제약사 관계자는 "제네릭 중심의 중소형제약사 입장에서는 사업의 미래 전망을 어둡게 보고 있다"며 "고령 인구의 지속적인 증가로 약제비의 증가 및 건강보험 재정 지출의 지속적인 증가가 예상된다"고 말했다. 그는 "보건당국에서 이를 해결하기 위해 손쉽게 약가 인하 카드를 주기적으로 꺼내든다"며 "매출액 기준 10위 내의 상위 제약사들도 과거엔 다 제네릭을 만들어 판매하던 업체"라고 지적했다. 그는 "제네릭 판매를 통해 생산, 기술 개발 노하우를 습득하고 자금력이 확보되면 개량신약을 거쳐 신약 개발로 나아간다"며 "위탁제조품목의 GMP 자료 제출 등 제네릭을 옥죄는 정책들이 늘고 있어 과거와 같은 성장전략이 먹히지 않는 것도 중소제약사 입장에선 부담"이라고 설명했다. 리베이트가 불가능한 영업 환경으로의 전환, 제네릭 중심 제약사의 지속적인 증가 및 경쟁 가속에 덧붙여 약가 일괄 인하와 같은 위험 요소가 사업 전망을 불투명하게 하고 있다는 게 업계의 진단. C제약사 관계자는 "제약사 영업이익률이 5~6%에 불과해 정부의 규제에 따라 제약사는 쉽게 휘청일 수 있다"며 "대부분의 상장사 사업보고서에는 정부의 제네릭 규제를 리스크로 인식한다는 내용이 나오는 것도 비슷한 맥락"이라고 설명했다. 그는 "이미 제약사간 체급이 확고하게 나뉘어졌고 시간이 지날수록 중소업체의 경쟁력은 더욱 떨어질 것으로 본다"며 "다양한 제약사들이 건강기능식품, 화장품뿐 아니라 통신판매업, 심지어 부동산 임대업까지 손을 뻗는 것도 제약 하나만으론 성장성에 한계가 있다는 판단 때문이 아닐까 한다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 젊은의사들의 해외의사면허 취득에 대한 관심이 높아지고 있다. '한국에서 의사 못하겠다'는 지나가는 말이 행동으로 옮겨지고 있다. 변화의 배경에는 지난 8월 의사 총파업이 결정적인 계기가 됐다는 인식이 지배적이다. 메디칼타임즈는 지난 8일 해외의사면허시험을 준비하는 젊은의사들을 만나 최근 젊은의사들이 바라본 해외의사면허에 대한 생각과 고민을 들어봤다. 이 자리에는 USMLE(United States Medical Licensing Examination)를 준비 중인 대한공중보건의사협의회 김형갑 회장, 김태영 공보의(울진군)와 JMLE(JAPAN Medical Licensing Examination)을 준비 중인 임윤택 공보의(상주시)가 함께했다.(이하 이름 생략) 총파업 겪은 의사 해외면허 고민→실천…"일부 이야기 아냐" 올해 의료계를 관통한 최대 이슈는 정부의 의료정책에 따른 의사 총파업. 젊은의사들의 해외면허 취득에 대한 진지한 고민도 이와 맞닿아있다. 일련의 상황을 겪으면서 한국에서 의사로 위치하는 것에 대한 회의감과 좌절감을 느꼈다는 게 그 이유. 특히, 이들은 많은 젊은의사들이 단순히 해외면허취득을 고려해보는 정도가 아니라 진지하게 준비하는 인원이 늘어났다고 설명했다. 기존에 조금씩 가지고 있었던 해외면허 취득에 대한 생각을 수면위로 올리게 된 결정적인 트리거로 작용했다는 의미다. 김태영 공보의(이하 김)= 항상 해외면허취득에 대한 생각은 있었지만 의사파업을 계기로 우리나라에 미래가 없다는 생각 많이 하게 됐다. 물론 이에 대해 젊은의사 사이에서 의견이 분분했지만 전체적으로 분위기가 달라진 것을 부인하기는 어렵다. 이전부터 해외면허에 대한 씨앗이 마음에 있었다면 이번 정부정책을 계기로 그 싹이 튼 것 같다. 김형갑 회장(이하 김 회장)= 젊은의사 사이에서 가장 이슈가 된 것 중 하나는 정부의 공공재 발언이다. 공공재라는 단어는 재화나 서비스에 붙이는 단어인데 인격에 붙이는 게 너무하지 않은가라는 생각이 있었다. 심지어 그 발언이 나올 때도 선별진료소 근무를 하고 있던 입장에서는 솔직히 자괴감이 들었다. 김= 진료를 보면서 느낀 것은 기계로 찍어대듯 반복적인 진료가 많다는 것이다. 특히 보건소나 보건지소의 경우 진료비가 공짜인 환자가 많다보니 자판기 대듯이 "네가 약을 안줘도 나 다른 병원갈 수 있다 그냥 저렴해서 온 거다 내가 해달라는 해줘"라는 식이다. 임윤택 공보의(이하 임)= 누가 알아주라고 일하는 것은 아니지만 인식이 안좋다보니 사기가 꺾이는 것은 사실이다. 한국에서 의사를 하기 어렵다, 쉽지 않다는 고민이 계속 생기는 상황이 생기다보니 마음에서 나오는 분노가 있었던 것 같다. 김= 앞서 언급된 공공재라는 단어가 자꾸 생각나게 되는데 현재 진료환경에서 평생 있어야 한다고 생각하면 자신이 너무 불쌍하다. 내가 노력하고 할 수 있는 최선을 다했는데 겨우 이것을 하려고 의사를 한 것인가라는 생각이 든다. 특히, 정책이나 환경이 여건이 안 되기 때문에 소홀해지고 악순환의 반복이라는 인식이 있다. Q.최근의 상황들이 심경의 변화에 큰 영향을 미친 것 같다. 해외면허 취득에 대한 분위기가 달라졌다고 했는데 실제 체감정도는 어떠한가. 김 회장= 매년 대공협에서 해외면허 자격 취득하는 과정에 대한 요청이 있었는데 지금은 가장 관심이 높았던 미국 외에도 일본, 호주 영국, 캐나다 등에 대한 관심이 생겨서 방법에 대해 조사를 하고 포럼을 열 생각을 가지고 있을 정도로 해외면허 취득에 대한 관심이 높아진 게 사실이다. 임= JMLE 즉, 일본행이라는 선택지가 젊은의사들에게 그렇게 인기가 많지 않았지만 파업 전후로 폭발적으로 늘었다. 실제 일본면허를 준비하는 카페가 한국에서 유일하게 한 곳 있는데 카페 회원 수가 몇 년을 모아서 2500명을 내외였는데 최근 3달 만에 약1000명이 늘었다. 불과 3개월 만에 폭발적인 성장세에 있는데 정부 정책 등의 영향이 분명히 있어 보인다. 김= 보통 공보의나 군의관 복무 중 해외면허 취득 준비를 하는 경우가 많은데 이제까지 주변에 그런 인원이 없었다가 파업 이후 동기 5명 중 3명이 해외면허 취득을 준비하기 시작했다. 놀라운 수치다. 김 회장= 의대생부터 해외면허취득을 준비했는데 당시 동기 100명 중 2명이 해외면허취득에 관심이 있었다면 지금은 100명 중 10명이 관심을 가지고 준비과정이나 자격요건 등에 대해 물어보는 분위기다. 그 중에는 이미 수련을 받고 있는 인원도 있었다. 임= 맞다. 일본행도 후배, 선배, 동기 통틀어서 유일했는데 최근에는 종종 연락이 온다. 일본시험은 서류접수가 길고 복잡한 과정이 있어 선배들이 물어보기도 하고 준비하면서 알게 된 행정실 직원에게도 이야기를 들어보니 총파업 이후 서류를 준비하는 학생들이 많아졌다는 이야기를 들었다. 단순히 관심에 높아지는 데 그치지 않은 것은 맞는 것 같다. 김 회장= 오늘 좌담회에 공보의가 자리하다보니 공보의만 준비한다고 생각할 수 있는데 해외면허 SNS에 스터디 메신저방을 보면 그 외에도 많은 분들이 준비하고 있는 것을 확인할 수 있다. 공보의나 군의관이 상대적 시간이 있어서 하는 것으로 절대 일부 그룹에 한정된 이슈는 아니다. 김= 수련을 받는다는 것 자체가 해외에 나가지 않겠다는 전제가 있기는 하지만 실제로 수련을 그만두고 일반의로 전환해서 준비하는 사람도 있다. 정책의 영향을 받지 않았나 생각이 들고 정확한 수치는 모르지만 올해 중간에 수련을 그만둔 인원이 꽤 있다는 이야기가 있어 그 숫자는 더 늘어나지 않을까 싶다. 젊은의사의 해외행 인재유출 우려…"환경 개선은 필수적" 젊은의사들의 해외면허에 대한 관심은 궁극적으로 인재의 유출이라는 문제를 내포하고 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 환경을 개선해야하지만 젊은의사들은 현 상태로서는 결심을 뒤집을 만한 요소는 없다고 진단했다. 임= 인재유출은 당연히 문제고 이는 의사직군에 한정된 것이 아닌 다른 국가, 다른 직역이나 마찬가지라고 생각한다. 궁극적으로는 인재유출이 의사나 의료계만의 문제가 아닐 것으로 생각한다. 실제 해외면허에 대한 관심 증가가 실천으로 이어진다면 단순한 문제가 아니라는 것을 보여주는 지표가 아닐까 생각한다. 김 회장= 실제로 인재유출이 가장 심한 곳이 이공계인데 공대출신 친구들이 미국에서 박사를 하고 나면 돌아오지 않는 케이스가 많다. 국내에서 전문과의 세부전문성을 살리지 못하기 때문인데 그런 문제가 우리 의료계에도 온 것이 아닌가 생각한다. 이전에는 국내에서 버티면서까지 할 이유가 있었는데 지금은 메리트가 사라져 문화적 장벽을 해쳐서라도 나가겠다는 생각이다. 김= 단순히 페이(급여)의 문제로 해외면허를 선택하면 그럴 수 있다고 생각할 수 있지만 자신의 꿈이나 더 나은 삶의 질이라는 기조가 있어 사회적으로 해결해야할 문제가 아닐까 싶다. 무서운 점은 한번 크게 드러나 문제의식이 생기면 모르겠지만 조금씩 유출돼 나중에 돌이킬 수 없을 때는 늦을 것으로 본다. 그런 부분에 대한 우려감은 있다. 임= 결국 젊은의사들이 겪는 어려움은 두 가지다. 전공의 근무환경에 대한 문제가 있고 두 번째로 비인기과를 하고 나서 갈 수 있는 곳이 없다보니 비인기과를 하지 않겠다는 사례가 늘어나는 것이다. 첫 번째의 경우 전공의법 등으로 어떻게든 규제하면 되지만 두 번째 문제는 해결이 불가능해 보인다. 김 회장= 개인적으로는 전공의 근무환경도 법률로만 해결해서는 안 된다는 생각이다. 병원의 경영자나 조직이 자연스럽게 착취를 하지 않고 조직이 굴러갈 수 있게 만들어야한다. 사회적 문제가 된 부분을 법으로만 했다가는 구조를 더 왜곡 시킬 수 있다. 지금의 병영경영 행태가 바뀌지 않으면 근본적인 문제 개선도 어렵다고 생각한다. 임= 하지만 어느 정도 법은 필요하다는 생각이다. 일본의 경우에도 100시간 착취가 있었지만 노동기능법이 생기면서 100시간 근무 전공의에게 추가 수당 지금을 하라고 해서 병원이 수백억 원을 전공의에게 지급한 사건이 있었고 이후 극적으로 나아졌다. 물론 앞선 사례가 지속가능하진 않고 일본은 진료를 보는 것으로 흑자가 나고 의사를 고용해 체질 개선이 가능했다. 한국의 경우 현 수가 구조상으로는 수술, 진료만으로 수익을 낼 수 없고 그래서 비인기과의 문제가 생긴다. 병원이 고용해주면 되는데 고용이 아닌 전공의나 PA로 때우고 있으니 문제가 발생하는데 결국 수가 전체를 뜯어 고쳐야한다. 도돌이표가 되는 셈이다. 김= 결국 젊은의사의 해외면허 취득 결심은 환경의 변화와 무관하게 기정사실로 굳어지고 있다. 앞으로 국내 환경이 나아질 수는 있겠지만 절대적으로 나아질 수 없는 부분이 명백하고 정책을 떠나서 많은 젊은의사들이 회의감으로 해외행을 선택하는 것 같다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 통상 편두통 치료는 '급성기 치료'와 '예방치료'로 나눌 수 있다. 급성기 치료는 편두통이 발병했을 때 통증을 줄여주는 치료로, 환자가 느끼는 극심한 통증의 순간을 넘기기 위한 치료라고 볼 수 있다. 다만 이러한 급성기 치료는 한계가 존재한다. 약제에 대한 내성이 생겨 더이상 약효과를 볼 수 없게 되거나, 자칫 약물 남용 두통이 발생하면서 편두통 발생 빈도를 증가시켜 만성 편두통이 되는 경우도 있기 때문이다. 급성기 치료는 잘못 진행하면 편두통 환자의 상태에 더 나쁜 영향을 미칠 수 있기 때문에, 환자 상태에 맞는 적절한 시기와 수준이 필수적으로 꼽힌다. 급성기 치료를 사용하는 횟수가 한달에 8회인데, 만약 환자의 두통횟수가 한달 8회 이상이 된다면, 급성기 약제의 복용횟수를 늘리는 게 아니라 두통 빈도를 조절하는 예방치료를 시작하게 된다. 여기서 예방치료의 경우, 삽화편두통(한달에 4~14일 정도 편두통을 경험하는 환자)와 만성 편두통(한달 15일 이상 편두통을 경험하는 환자)에서 우선 선택하는 약제에는 차이가 있다. 경구 복용할 수 있는 예방약제로는 베타차단제인 '프로프라놀롤', 뇌전증약인 '토피라메이트', 항우울제인 '아미트립틸린' 등 다양하게 존재한다. 일반적으로 편두통 환자는 다른 질환을 동반하게 되는데, 동반 질환에 따라 환자상태에 알맞은 약을 선택한다. 이를테면, 편두통 환자가 혈압이 높다면 베타차단제나 칼슘통로차단제 등을 우선 처방하는 상황인 것이다. 여기서 작년 미국두통학회(AHS)가 발표한 편두통 진료지침에는 'CGRP 표적 항체의약품'이 권고 약제로 새롭게 이름을 올리며 학계 주목을 받았다. 이와 관련, '칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(CGRP)'는 말초 신경계와 중추 신경계에 분포하는 신경전달물질로 활성화가 되면 뇌막과 두피, 얼굴에서 시작되는 삼차신경을 연결하는 삼차신경절에서 방출되며, 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려졌다. CGRP가 유일한 편두통 발병 원인은 아니지만, 여러 신경전달물질 중 편두통 발병에 주요한 역할을 담당한다는 평가다. 신경이 흥분돼 CGRP 등 신경전달물질이 방출되면 혈관이 확장되면서 편두통이 발생하는데, CGRP를 차단할 수 있는 예방제가 등장한다면, 편두통의 빈도와 강도를 모두 줄일 수 있다는 개념인 것. 국내 시장에는 작년말 릴리의 '앰겔러티(갈카네주맙)'가 가장 먼저 진입한 상황이지만, CGRP 억제제 옵션의 진입이 빨랐던 미국의 경우 암젠 '에이모빅(에레뉴맙)'을 비롯한 테바 '아조비(프레마네주맙)'가 최대 3000억원이 넘는 시장 매출을 올리며 경쟁구도를 만들고 있다. 여기서 항체 신약들 간에는 작용기전과 투약 방법에 다소 차이점을 가지는데, CGRP 수용체에 작용하는 에레뉴맙 이외에 나머지 항체약들은 CGRP를 직접 차단하는 작용기전을 나타낸다. 이들 품목들의 공통점은, 이렇게 편두통을 유발하는 주요 원인으로 알려진 CGRP 분자에 결합하는 인간화 단일클론 항체 약물들로, 기존 편두통 약제들에서 문제로 지적된 치료 만족도나 이상반응 이슈들을 상당부분 개선했다는 것이 차별점으로 꼽히고 있다. 국내 전문가들 "고위험군 우선적 고려, 장기 안전성은 지켜볼 문제" 일단 편두통 예방 치료 분야에 첫 발을 내디딘 CGRP 표적 항체약물을 두고 국내 전문가들은, 이전 치료에 실패한 고위험군에 우선적으로 고려할 수 있는 옵션으로 긍정적인 평가를 내리고 있다. 기존 약물 옵션인 '토피라메이트'나 '프로프라놀롤' '아미트립틸린' 등에 비해 이상반응으로 인한 투여 중단율이 적게 나온 것은 강점으로 꼽히지만, 아직은 장기 안전성 평가가 진행 중인 상황으로 치료 실패를 경험한 고위험군에 대체 옵션으로서의 역할에 우선순위가 매겨졌다. 관전 포인트는, 지금껏 나온 CGRP 항체의약품의 실제 사후분석 결과에서도 삽화성 이나 만성 편두통 환자 모두에서 치료 반응률이 높았다는 대목이다. 또한 이러한 연구 결과들 모두가 이전 편두통 약물치료에 실패한 경험을 가진 환자들을 주요 대상으로 잡고 있다는데 항체 신약들의 포지셔닝을 가늠해볼 수 있다는 것. 연세의대 신경과 주민경 교수는 "약물치료와 관련해 이상반응과 관련한 중단비율을 보면 기존 옵션인 프로프라놀롤은 20%, 발프로에이트 8%, 토피라메이트 22%, 아미트립틸린 12% 등으로 나타났다"면서 "이에 반해 에레뉴맙, 프레마네주맙, 갈카네주맙 등의 항체 약물들은 용량에 따라 각각 2% 내외의 이상반응 중단율을 보인 것은 주목해볼 부분"이라고 평가했다. 무엇보다 "CGRP 옵션은 삽화 편두통, 만성 편두통에서 모두 효과가 있는데, 1달에 1회 또는 3달에 1회 주사로 효과가 지속된다는 점"이라며 "치료군의 25%는 CGRP 항체 치료에 반응하지 않았지만 반대로 나머지 75% 환자군이 반응한다는 것을 생각해봐야 한다. 부작용은 주사부위 통증을 비롯한 투여부위 발진, 변비, 탈모 등이 보고되는데 장기적인 안전성에 대한 평가는 현재 진행 중"이라고 말했다. 강북삼성병원 신경과 문희수 교수는 "편두통 예방치료가 실패하는 가장 큰 원인은 환자가 예방치료의 필요성을 정확하게 이해하지 못하고 치료를 시작하거나, 치료 시작시 목표치를 정할 때 목표 설정을 잘못하는 것"이라며 "의사와 환자의 목표 설정에서 간극이 크면 불만이 계속 발생하기 때문에 그 간극을 맞추는 것이 무엇보다 중요하다"고 강조했다. 그러면서 "편두통 환자가 내원했을 때 고려하는 치료 방법은 현재 경구제, 보톡스, 갈카네주맙과 같은 CGRP 표적항체 총 세 가지다. 알약을 복용해야 하는 경구제와는 다르게 보톡스와 갈카네주맙은 주사 제형으로 치료 방법이 다르다"고 말했다. 이어 "보톡스는 신경과 관계 있는 두부(머리 및 주변부)에 한 번에 총 31번, 3개월 마다 주사를 맞는데, 모든 편두통 환자가 아닌 만성 편두통 환자에서만 처방이 가능하다"면서 "보톡스는 주사 이후 효과가 나타나는데에 시간이 필요해, 일반적으로 주사 후 약 5~7일 부터 편두통 예방 효과가 점차 나타난다"고 소개했다. 몸집 불리는 편두통 표적치료제 시장, 경제성 평가자료 제출이 관건 이러한 분위기는, CGRP 표적 항체약들의 임상결과를 반영해 가이드라인 개정작업을 진행한 미국(AHS) 및 유럽두통학회(EHF)도 크게 다르지 않았다. 미국두통학회 개정 가이드라인을 보면, CGRP 항체 치료의 시작은, 18세 이상 성인의 경우 삽화 편두통의 경우(4~7일 두통/월) 토피라메이트/발프로에이트/베타차단제/TCA/SNRI 등으로 6주 이상의 치료에서 2가지 이상에서 효과가 없거나 부작용으로 실패한 경우에는 CGRP 항체 치료 시작을 권고했다. 만성 편두통의 경우, 상기 예방약물로 6주 이상 치료에서 2가지 이상 약물에서 효과가 없거나 부작용으로 치료 중단시 '보톡스'를 최소 2회(6개월) 이상 기간에서 효과가 없거나 부작용으로 실패한 경우에만 항체 치료를 추천했다. 주 교수는 "약물 과잉사용을 자제하는 유럽가이드라인에서도 분위기는 다르지 않다. 유럽두통학회(EHF)는 기존 약물의 추가를 놓고 삽화 편두통의 경우 예방치료 약물을 중단하고 CGRP 항체약 투여를 권고했고 만성 편투통의 경우도 기존 예방약물의 중단은 CGRP 항체약물에 대한 반응을 고려해 결정토록 추천했다"고 설명했다. 그는 "가격적인 부분에 있어 먼저 처방이 이뤄진 미국지역에서는 에레뉴맙은 한달에 608달러, 갈카네주맙 575달러, 프레마네주맙은 575달러 수준으로 형성돼 있다. 현재로서는 기존의 예방약물인 토피라메이트나 프로프라놀롤 대비 치료효과는 비슷하다고 볼 수 있다. 장기 안전성이 평가 중인 상황으로 다른 기존약물을 먼저 써보고, 증세가 심한 환자에 우선 고려를 해보자는 분위기로 정리할 수 가 있다"고 덧붙였다. 이러한 편두통 항체신약들은 올해 중순 처방 적응증 확대와 함께, 경제성 평가자료를 추가로 내놓으면서 시장 경쟁을 본격화하는 분위기다. 실제 올해 5월 편두통 예방 항체약품으로 시장에 첫 진입한 신규 표적약들은 시장 경쟁에 속도를 내고 있다. 첫 적응증인 성인 편두통 예방약에 이어 군발 두통으로 까지 처방 적응증을 넓히는가 하면, 허가 이후 사후분석 자료를 통해 경제성 추가 분석자료를 제시하고 있기 때문이다. 먼저 CGRP 표적 편두통 예방 치료제로 작년 9월 국내에 가장 먼저 진입한 앰겔러티는, 성인 편두통 예방약으로 첫 허가를 받은 이후 올해 5월 간헐적 군발 두통 성인 환자에도 신규 희귀의약품으로 승인을 받으며 처방 영역을 확대했다. 식품의약품안전처로부터 간헐적 군발 두통 성인 환자에서 군발 기간 동안 군발 두통 발작의 감소에 대한 신규 희귀의약품으로 앰겔러티100mg/mL 프리필드시린지주를 품목허가 승인을 받은 것. 또한 국내 도입을 타진 중인 아조비의 추가분석 자료는, 코로나19 대유행 여파로 온라인 가상회의로 진행된 올해 제6차 유럽신경과학회(EAN) 연례학술대회에서 공개가 됐다. 해당 사후분석 자료는 처방권 시판허가 작업이 빨랐던 프랑스, 스페인, 영국 등의 임상데이터를 토대로 하고 있다. 주목할 점은, 아조비의 시판허가에 결정적 역할을 한 3상임상들이 대거 포함됐다는 대목. 삽화성 편두통과 만성 편두통 임상인 'HALO-EM 연구'와 'HALO-CM 연구' 결과에 이어 'FOCUS 연구' 결과를 기반으로 한 것. 더욱이 현행 약물 옵션으로 치료가 어려운 편두통 환자들에서 삶의질을 개선하는 등의 약효와 안전성에서는 분명한 치료 혜택을 보이고 있다는 분석이다. 해당 임상에는 당뇨병을 비롯한 이상지질혈증, 비만, 피임약(호르몬제) 복용하는 등 심혈관질환 위험인자를 가진 환자들이 총 499명 포함됐다. 또한 연구시작시 심혈관 약물을 복용 중인 환자가 280명 '트립탄' 계열의 진통제를 사용하는 환자도 1123명이 등록됐다. 이달 3일 CGRP 표적 계열약으로는 미국FDA로부터 가장 먼저 시판허가 승인을 받은 암젠의 에이모빅은, 삽화성 편두통(episodic migraine) 환자를 대상으로 잡은 5년간의 최장기간 안전성 및 효과 평가 임상결과를 내놓기도 했다. 국제 편두통학회인 'Migraine Trust Virtual Symposium 2020' 학술회에서 공개된 해당 자료는, 삽화성 편두통 환자에 예방요법을 적응증으로 앞서 공개된 2상임상(NCT01952574) 결과를 추가 5년간 추적관찰한 것이라 주목을 받았다. 여기서 주요 결과를 보면 월간 편두통일수(monthly migraine days, 이하 MMD)를 유의하게 개선한데다, 급성 편두통 약물사용(acute migraine-specific medication, 이하 AMSM)을 줄이면서 유효성에서 긍정적인 결과를 제시한 것이다. 더불어 5년간 안전성 평가에서도 새롭게 보고된 이상반응은 없었으며 이중맹검 임상들에서 확인된 부작용 사례들이 늘지도 않았다는 평가였다. 이중맹검 방식의 위약대조군 연구를 살펴보면, 총 383명의 삽화성 편두통 환자들이 등록됐다. 이들은 평균 MMD가 연구시작시 8.7일에서 5.3일로 감소했으며 AMSM 사용의 경우는 6.2일에서 4.4일까지로 줄인 것으로 보고했다. 추적관찰 5년간 가장 흔하게 관찰된 이상반응은 인후두염 및 상기도감염증, 인플루엔자 감염 등이었다. 이밖에도 삽화성 편두통 환자 가운데 기존 2~4개 예방적 치료에 실패한 환자를 대상으로 잡은 'LIBERTY 연구'의 2년 추적관찰 확장임상 결과와, 아시아 및 중동, 라틴 아메리카의 삽화성 환자들을 대거 포함시킨 3상임상 'EMPOwER 연구' 결과도 공개가 됐는데 지속적인 개선효과와 안전성에서는 좋은 평가를 받았다. 작년 최대 매출 3000억원 넘겨, 약가경쟁 비용효과성 입증이 관건 한편 CGRP 억제제 시장 매출은 점유도를 크게 키워가는 모양새다. 작년 미국 시장에서 선발품목인 암젠의 에이모빅은 3억 600만 달러(한화 3700억원), 릴리 앰겔러티 1억 6200만 달러(한화 2000억원), 아조비는 9300만 달러(한화 1150억원)의 매출을 각각 기록했다. 그러던 중 올해 3월, 계열약으로 후발품목에 속하는 아조비를 보유한 테바는 국내와 보험체계가 비슷한 영국에서 약가인하를 감행해 비용효과성을 입증받으면서 CGRP 표적 옵션을 보유한 제약사들간 약가인하 경쟁에도 이목이 쏠리고 있다. 영국 국립보건원(NICE)에 비용효과성 결정 과정을 살펴보면, 영국에서 아조비의 표시가격은 연간 5000파운드(한화 750만원)이었지만 테바는 NICE에 인하된 비밀약가를 제시한 것으로 알려졌다. 테바의 신청을 수용한 NICE는 최근 아조비에 대한 비용효과성을 인정했다. 일단 보툴리눔 톡신(보톡스)을 포함한 3가지 약물 옵션에 실패한 환자를 대상으로 보조요법으로 사용할 수 있다는 기준을 만들었으며, 우선적으로 보톡스 치료에 실패 환자들에 치료 혜택이 크다는 판단을 내린 것이다. 다만 아조비 12주 치료 후에도 편두통 빈도가 30% 이상 개선되지 않는다면, 아조비의 복용을 중단해야 한다는 조건도 추가됐다. 이와 달리 작년 9월 NICE는 암젠의 에이모빅에 대한 급여권고의 경우엔 거절 입장을 표한 바 있다. 암젠이 제출한 보툴리눔 톡신과의 비교 임상 데이터가 CGRP 억제제의 비싼 약가를 수용할 만큼 비용효과적이지 않다는 판단을 내린 이유였다. NICE 비용효과성 평가 절차에 들어가 있는 앰겔러티의 경우도, 결국 약가 책정이 통과 여부를 결정지을 것으로 보인다.

|메디칼타임즈=이지현 기자| 최근 10년간 흉부외과 전문의 배출, 연 평균 24명. 수련병원 절대 다수가 전공의 없이 교수 인력으로만 유지 중. 이는 2020년 흉부외과가 처한 현실이다. 대한흉부심장혈관외과학회에 따르면 2020년 9월 기준 전국 흉부외과 전공의는 1년차 30명, 2년차 26명, 3년차 23명, 4년차 21명이 전부다. 1년차 전공의 모집 당시 30명을 넘겼지만 중도에 수련을 포기하면서 최종 전문의를 취득하는 흉부외과 의사는 20여명에 그친다. 흉부외과도 정예부대로 잘 나가던 시절이 있었다. 1993년 당시에는 1년차 전공의, 4년차 수료 전공의 모두 65명에 달했다. 1997년에도 1년차 전공의와 4년차 수련 전공의 51명으로 밸런스를 잘 맞추며 배출하는 듯 했다. 하지만 2000년 접어들면서 위축되기 시작하더니 2009년 1년차 지원자가 20명으로 급감하면서 큰 충격을 줬다. 다음해인 2010년 적극적인 전공의 모집에 사활을 걸면서 36명으로 늘어나는 듯 했지만 하락세는 걷잡을 수 없었다. 2011년부터 2020년 현재까지 줄곧 20명대를 유지하며 간혹 30명 초반을 기록하는 수준에서 머물고 있는 현실. 특히 1993년과 비교하면 전공의 배출은 1/2으로 반토막났으며 전문의 배출은 1/3로 줄어든 셈이다. 여기에 은퇴 예정인 흉부외과 전문의를 계산하면 더 심각해진다. 학회가 파악한 것에 따르면 현재 등록된 흉부외과 1456명 중 전공의와 은퇴 전문의를 제외한 1155명 중 416명은 10년 내에 정년을 맞이한다. 문제는 은퇴한 만큼 신규 전문의가 배출이 없다는 사실이다. 실제로 최근 10년간 흉부외과 전문의 배출은 평균 24명 수준, 10년간 이탈 없이 유지한다는 전제하에 240여명이 의료현장에 남는다. 다시 말해 10년 후 신규 전문의는 은퇴한 전문의 수의 절반가량으로 감소할 것이라는 계산이 나온다. 특히 흉부외과 중에서도 소아흉부 의사는 일부 병원에서만 명맥을 유지하고 있는 상황. 흉부외과학회 김웅한 이사장에 따르면 선천성 심장병 수술이 가능한 소아흉부외과 의사는 전국에 20여명. 수술이 가능한 병원은 전국에 10곳 남짓이다. 김 이사장이 근무 중인 서울대병원은 소아흉부외과 전문의가 4명. 국내 최대 인력 수준이다. 지방의 경우 소아흉부외과 전문의가 있더라도 1명 혹은 2명에 그친다. 김웅한 이사장은 "대형 대학병원은 소아환자가 몰려 의사가 많아도 업무량이 많은 게 문제인 반면 지방은 환자가 없어서 소아흉부 전문의가 성인심장 환자를 치료하기도 한다"며 "지역간 격차가 극심하다"고 말했다. 그는 이어 "소아흉부 의사는 이미 멸종단계를 밟고 있다. 제도적인 지원 없이는 계속해서 줄어들 수 밖에 없는 구조"라며 "특히 소아환자의 경우 의료사고가 발생할 경우 소송비용이 높아 병원 경영진들은 기피대상이 될 수 있다"고 덧붙였다. 흉부외과 전공의도 빈익빈 부익부가 문제 사실 더 문제는 의료진의 분포. 흉부외과학회가 최근 실시한 회원 대상조사에서 응답자 327명 중 160명이 전공의 없이 근무하고 있다고 답한 반면 327명 중 34명은 전공의가 10명 이상이라고 했다. 설문에 답한 흉부외과 의사 절반이상이 수술부터 병동, 외래까지 전담하고 있는 반면 1/10에 해당하는 소수의 의사들은 그나마 체계화 된 시스템 속에서 근무를 하고 있다는 의미다. 흉부외과를 운영하는 병원 입장에선 수술을 유지하려면 개심술 기준으로 적어도 1년에 200케이스 이상을 실시해야 흔히 말하는 규모의 경제를 유지할 수 있다. 술기의 질 관리 측면에서도 1년에 10건하는 의사와 1년에 100건을 실시하는 의료진은 차이가 있을 수 밖에 없다는 게 의료현장의 전문의들이 이구동성으로 하는 말이다. 소아흉부 수술의 경우 인건비, 장비, 시설 등 비용 대비 정부가 정한 수가는 턱없이 낮다보니 월 100건 이상 수술을 해야 현상유지할 수 있는 수준. 임상적으로 술기를 발전시키고 연구를 하려면 병원당 월 250건 이상의 수술 건수는 갖춰야 한다. 지역간 격차도 문제지만 흉부외과 특성상 일정 규모 이상을 갖춰야 선순환할 수 있는 만큼 집중화 하는 편이 효율적이라는 시각이 지배적이다. 국내 심장전문병원 세종병원 박진식 이사장은 "월 250건을 해도 전문의 5명이 함께 하면 지치지 않지만 월 50건을 하더라도 전문의 2명이 하면 지칠 수 밖에 없다"고 말했다. 심장수술은 술기도 중요하지만 이후에 병동에서 발생할 수 있는 응급상황에 늘 대비하고 즉각 대처해야 환자의 생존율을 높일 수 있기 때문이다. 만약 흉부외과 전문의 2명이 전부일 경우 수술과 동시에 밤새 응급 콜을 감당해야 한다는 얘기인데 이는 의료진은 번아웃에 빠지고 악순환이 이어지는 결과로 이어진다는 게 박 이사장의 설명이다. 그는 "의료진의 번아웃 없이 효율적으로 운영하려면 수술 1건을 하는데 흉부외과 전문의 5명이 필요하다"면서 "흉부외과 의사 1명씩 흩어져있는 것 보다는 응급환자 이송 시스템을 체계화하고 의료진은 중심 센터로 집중화하는 편이 효율성을 높일 수 있을 것"이라고 덧붙였다.