|메디칼타임즈=박양명 기자| 22개의 과제 중 5개만 남았다. 총파업을 예고한 보건의료노조는 보건복지부에 8대 핵심 과제 안에 22개의 세부과제를 정부에 제시했고, 3개월이 넘는 시간 동안 12차례 회의를 가지면서 양측은 17개에 대해서는 '그나마' 의견을 일치시켰다. 남은 5개 과제에 대해 1일 안으로 합의를 보지 못하면, 보건의료노조는 2일 오전 7시부터 총파업에 돌입한다. 복지부는 보건의료노조 총 137개 사업장 중 130개가 파업에 응답했으며 필수업무를 제외하고 약 30% 정도가 파업에 참여할 것이라고 예상하고 있다. 보건의료노조는 크게 공공의료 확충·강화 요구 3가지와 보건의료인력 처우 확충·처우개선 요구 5가지로 나눠 총 8대 핵심 과제를 제시했다. ▲감염병 전문병원 조속한 설립, 코로나19 치료병원 인력기준 마련과 생명안전수당 제도화 ▲전국 70개 중진료권마다 1개씩 공공의료 확충 ▲공공병원의 시설, 장비 인력 인프라 구축과 공익적 적자 해소 ▲직종별 적정인력기준 마련 및 간호사 1인당 환자수 법제화, 간호간병통합서비스 전면확대 ▲규칙적이고 예측 가능한 교대 근무에 시행 및 교육전담 간호사 지원제도 전면 확대 ▲5대 불법의료(대리처방, 동의서, 처치·시술, 수술, 조제) 근절 ▲의료기관 비정규직 고용 제한을 위한 평가기준 강화로 양질의 의료서비스 제공 ▲의사인력 확충과 공공의대 설립 등이다. 이 중 좀처럼 합의점을 찾지 못하고 있는 안건은 코로나19 치료병원 인력기준 마련, 생명안전수당 제도화, 전국 70개 중진료권마다 1개씩 공공의료 확충, 간호사 1인당 환자수 법제화, 교육전담간호사 및 야간간호료 확대 등 크게 5가지다. ■쟁점1, 2: 코로나19 치료병원 인력기준 마련 및 생명안전수당 제도화 보건의료노조는 가장 8대 과제 중 가장 시급한 안건이라고 보고 즉각 반영을 요구하고 있다. 코로나19 대유행으로 간호사가 방호복을 입은 채 봐야 하는 환자 수가 들쭉날쭉인 상황이다. 코로나19 환자가 2000명에 육박하는 상황이 반복되고 있는 상황에서 의료 인력의 번아웃을 막기위해 '인력기준'은 꼭 필요한 것 중 하나라는 게 보건의료노조의 주장이다. 생명안전수당 역시 신종플루, 메르스에 이어 코로나19까지 감염병이 주기적으로 발생하는 상황에 대비해 제도화가 필요하다는 게 보건의료노조 입장이다. 보건의료노조 손금희 사무처장은 "중환자, 위중증 환자까지는 간호사 한 명이 몇 명을 담당한다는 관례가 있지만 경증환자 기준이 없다"라며 "코로나19 전담병원에 입원 환자가 늘어나면서 이전 보다 환자 중증도도 다소 높아지고 있어서 의료진 부담이 커지고 있는 상황"이라고 설명했다. 이어 "감염병에 주기적으로 노출될 것이라는 가정하에 생명안전수당도 제도화가 필요하다"라며 "감염병 사태가 발생할 때마다 인력인력에 수당을 더 줘야 한다 말아야 한다로 논쟁을 벌일 수는 없지 않나"라고 반문했다. 복지부는 해당 과제의 기본 방향에 대해서는 공감대를 갖고 있지만 구체적인 부분에 대해서는 이견이 있어 좁혀야 한다는 입장이다. 보건의료노조와 협의에 직접 참여한 복지부 이창준 보건의료정책관은 31일 열린 정례브리핑에서 "인력기준 시행 시점이나 인력 채용 방식에 대한 보상 수준에 대해서는 좀 더 이견을 좁힐 필요가 있다"고 말했다. ■쟁점3: 간호사 1인당 환자수 법제화 보건의료노조는 이번 협상 과정에서 가장 핵심 안건으로 간호사 1인당 환자 수 제한을 꼽았다. 코로나19 상황까지 겹치면서 간호인력은 '번아웃' 상태에 놓였다는 이유에서다. 보건의료노조는 협의 과정에서 간호사 1인당 환자 수를 법제화하기 힘들다면 이미 존재하는 '간호인력 등급제' 개편을 제안했다. 구체적으로 근무조별로 담당할 수 있는 환자 수까지도 제안한 것으로 알려졌다. 손금희 사무처장은 "일반 병동 간호사를 코로나19 환자 전담 간호사로 돌리면서 일반 병동은 인력이 빠진 그대로 운영하고 있으니 번아웃이 올 수밖에 없다"라며 "간호등급제를 개편하면 충분히 해결할 수 있는 문제"라고 설명했다. 그러면서 "상급종합병원이 환자 중증도가 가장 높지만 그만큼 일이 힘들기 때문에 경력 간호사가 없는 게 현실"이라며 "간호등급제 개편을 통해 1등급 기관 담당 환자 수 등을 정해 상급종병 인력을 안정화 시켜야 중소병원도 단계적으로 인력이 안정화될 수 있다"라고 주장했다. 하지만 복지부는 상급종병 쏠림, 재원 문제를 이유로 보건의료노조의 요구를 받아들이지 않고 있는 상황. 이창준 정책관은 "개선 필요성에 대해서는 동의하지만 우리나라 간호인력 수급 문제, 쏠림 문제를 고려하면서 방안을 마련해야 하기 때문에 아직까지 이견이 남아 있다"라고 전해 정부와 노조간 간극차를 보여줬다. ■쟁점4: 전국 70개 중진료권마다 공공의료기관 1곳씩 확충 복지부는 이미 올해 초 공공의료 강화를 목적으로 70개 중진료권을 설정하고 지역책임병원을 구축하겠다고 발표한 바 있다. 보건의료노조는 여기에 공공의료 기관을 한 곳씩 확충을 요구하며 구체적인 로드맵까지 설정하자는 요구를 하고 있다. 병원 신축 등의 문제가 걸려있는 만큼 보건의료노조도 중장기 과제로 보고 있다. 복지부는 재정 문제를 비롯해 지방자치단체와의 관계 등이 있기 때문에 보다 구체적으로 논의를 진행할 수 없다는 입장을 보이고 있다. 이를 두고 이 정책관은 "70개 중진료권에 꼭 병원 신축이 필요한지 확인하고, 해당 지자체 의견도 받아야 하기 때문에 구체인 내용을 정하기가 쉽지 않다"면서 난감함을 드러냈다. 이 또한 노정협의를 추진하는데 걸림돌로 작용하고 있다. ■쟁점5: 교육전담간호사 및 야간간호료 전면 확대 보건의료노조는 보건의료인력 처우개선 일환으로 교육전담간호사 지원제도를 전체 의료기관으로 확대하고 상급종합병원에만 적용하고 있는 야간간호료도 확대해야 한다고 주장한다. 손 사무처장은 "교육만 전담하는 간호사가 있으면 해당 의료기관 간호인력의 이직률을 떨어뜨린다는 게 담보가 됐다"라며 "야간간호료도 상급종병만 제한하는 것은 차별이다"라고 꼬집었다. 문제는 재정…복지부 "재정당국과 협의해 추진할 것" 보건의료노조가 요구하는 과제 수행을 위해 결국 필요한 것은 재정. 복지부는 재원 투입에 보다 진정성 있게 협의할 것이라는 원론적 입장만 반복하고 있어 노정협의가 타결될 수 있을 지 의문이다. 앞서 이창준 정책관은 "보건의료노조와 협의 과정에서 투입해야 할 재원은 국고도 필요하지만 의료기관 인력 확충 부분은 건강보험 수가로서도 지원돼야 하기 때문에 건강보험 재정을 투입해야 하는 사안도 있다"라며 "복지부가 협의 과정에서 재정당국과 공감대를 갖고 협의하고 있다"라고 설명했다. 복지부 권덕철 장관도 31일 대국민 담화를 통해 "코로나19 진료에 매진하고 있는 보건의료인력이 제대로 보상받고 계속 근무할 수 있도록 관련 예산을 확보하고 제도를 개선해 나갈 것"이라며 "생명안전수당, 교육전담 간호사제 유지 확대 등을 신속히 재정당국과 협의해 추진하겠다"라고 밝혔다. 하지만 보건의료노조는 "복지부는 3개월 동안 같은 답변만 반복하고 있다"면서 반박에 나서면서 거듭 정부를 압박하고 있다. 한편, 보건의료노조는 노정협의가 원만히 타결되지 않으면 필수인력을 제외하고 9월 2일부터 총파업에 나서겠다고 예고한 상태다.

|메디칼타임즈=박양명 기자| 의료계를 뒤흔들고 있는 수술실 CCTV 설치 의무화 법안이 국회 본회의 통과를 목전에 두고 있다. 수술실에 '감시의 눈'이 달릴 수도 있다는 현실에서 직접적으로 관련 있는 외과계, 그리고 외과계 전공의의 걱정은 더욱 커지고 있는 상황. 메디칼타임즈는 최근 수술실 CCTV 설치 의무화 법안에 대해 우려의 목소리를 내고 있는 외과계 의료진에게 전화인터뷰를 요청해 다양한 견해를 물었다. 인터뷰에는 대한흉부심장혈관외과학회 김웅한 이사장(서울대병원), 대한산부인과학회 이필량 이사장(서울아산병원), 대한전공의협의회 여한솔 회장 당선인이 참여했다. 이들 모두 한목소리로 법안 자체를 반대하고 있었고, 법안이 통과됐을 때는 어려운 수술 기피 현상을 비롯해 수술 건수 자체가 감소하는 등 분위기가 현재와는 180도 바뀔 것이라고 전망했다. 수술을 할 때 설명의 범위도 구체적인 합병증과 대처 방법부터 수술 주체까지 무한 확대될 것이라고 봤다. 대리수술 문제로 촉발된 수술실 CCTV 설치 법안이 오히려 기피과로 분류되고 있는 일부 진료과의 기피를 가속화 시키고, 전공의 수련 자체에도 영향을 미칠 것이라고 봤다. 수술 건수 감소와 전공의 수련 차질이라는 어두운 앞날 속에서 불법 PA 문제는 줄어들 것이라는 긍정적인 면을 찾기도 했다. 다음은 수술실에 CCTV가 설치됐을 때를 가정한 질문에 대한 의료진의 일문일답이다. Q1. 위험한 수술을 꺼리게 될까 김웅한=분위기가 바뀔 것이라고 본다. 흉부외과는 소송 발생 가능성이 타과보다 큰데 CCTV까지 더해지면 더 심각해질 것이다. 법에서도 예외 조항으로 거부할 수 있도록 하고 있지만 어떤 의사가 환자의 요구를 거부할 수 있겠나. 법이 시행된다면 수술 문화가 확 바뀔 것이다. 이필량=가만히 길을 걷다가 넘어지는 것처럼 의사도 그날의 컨디션에 따라 수술 진행에 차이가 있을 수 있다. 환자마다 몸의 상태, 혈관의 위치도 다르다. 때에 따라서 수술 진행 도중에 타과 전문의를 콜 해야 하는 상황이 생길 수도 있는데 이런 모든 상황들이 시비에 걸릴 소지가 있다. 특히 상급종합병원은 수술 난이도가 높은데 소송이 일상화될 수 있는 상황에서 누가 하려고 하겠나. 여한솔=의사 재량으로 수술을 공격적으로 한다든지, 보다 과감하게 결정할 수 있다. 추후 환자들이 불만을 제기할 수 있는 부분들은 피하게 될 것 같다. Q2. 수술 집중도가 떨어지게 될까 김웅한=당연히 집중도가 떨어질 것이다. CCTV 촬영은 보호자가 본다는 전제로 하기 때문에 의사 입장에서는 부담이 될 수밖에 없다. 결국 수술 환경 등이 확 바뀔 것이다. 일부 대학병원에서는 고위험 수술도 CCTV 촬영을 한다고 광고하기 시작할 것이고 병원 차원에서는 CCTV 촬영을 거부하는 의사를 압박, 결국 촬영을 거부할 수 없게 될 것이다. 지금도 일부 의료기관은 수술실 CCTV를 마케팅으로 활용하고 있지 않나. 이필량=처음부터 수술을 선별해서 하게 될 것이다. 환자에게 설명을 할 때도 수술 과정에서 발생할 수 있는 모든 상황에 대해서 분명하게 설명을 해야 한다. 예를 들어 수술하다가 혈관이 터지면 혈관외과 의사가 들어올 수도 있고, 요관이 다치면 비뇨의학과가 올 수도 있다. 수술을 하면 할수록 합병증 수술 범위도 넓어지는 환자 입장에서도 불안해서 어떻게 수술을 받을 수 있겠나. 여한솔=확실히 신경을 쓸 수밖에 없다. 누군가가 보고 있다는 생각을 분명히 할 것이라서 의식을 안할 수가 없다. Q3. 불법 PA 문제에 영향을 미칠까 김웅한=PA는 줄어들 것 같다. 아마 병원에서 스스로 PA를 못하게 할 것이다. 하지만 수술 건수도 함께 줄어들 것이다. 여한솔=수술실 CCTV 설치는 불법 PA가 확실히 줄어드는 역할을 할 수 있을 것이다. 다르게 말하면 전공의들은 술기를 경험해볼 수 있는 기회가 될 수 있다. 하지만 업무 로딩이 생길 수 밖에 없다. 단순히 수술실에 CCTV를 설치하는 문제가 아니라 각종 의료현안과 얽혀있다. Q4. 전공의 수련에 차질을 빚을까. 이필량=당연하다. 산부인과는 특히나 의료사고가 많은 진료과 중 하나다. 큰 수술에서 어시스트를 하다가도 문제가 생기면 소송을 당할 수 있다. 산부인과 현실을 잘 모르고 지원했다가도 일련의 상황을 겪으면서 중도 포기가 많이 생길 것이다. 여한솔=외과계열은 당연히 문제가 생길 것이다. 기본적으로 수술 건수 자체가 줄어들 것이다. 수술동의서를 받는 과정에서도 수술 중 주치의와 전공의 업무를 세분화해서 해야 할 것이다. 전공의를 수술에 투입하는 것도 환자 동의가 없으면 맡기기 어려울 것 같다. Q5. 당장 내년도 외과계 전공의 지원율에 영향을 미칠까 김웅한=물론 영향이 있을 것이다. 기피과는 더 힘들어질 것이다. 지금도 전공의가 없지만 앞으로는 지원율 급감으로 명맥이 끊길 것이다. 여한솔=물론이다. 진료과를 결정해야 할 인턴이나 의대생들이 굳이 선택하지 않을 것 같다. 정부 지원이 없다면 지원율에 충분히 변화가 생길 수 있을 것이다. 유예 기간이 2년 있다고 하더라도 수술에 제한이 생긴다면 지원을 하지 않을 수밖에 없다. 대형병원은 몰라도 중소병원, 지방병원 기피는 더 심해질 것이다. Q6. 본회의에 상정된 법안에서 예외규정으로 등장한 '고위험 수술' 범위는 어디까지일까 김웅한=고위험 수술에 범주가 의미가 있을까. 어차피 정치논리로 추진되고 있는데, 그 자체가 의미 없다고 본다. 이필량=고위험은 말이 쉽지 현실적으로 판단이 어렵다. 모든 수술을 난이도와 상관없이 예기치 못하는 응급상황이 생길 수 있다. 의료사고를 직접 경험해봤고 소송도 당해봤다. 그 경험으로 이야기하면 의사들은 앞으로 의료소송 홍수 속에서 더 움츠러들 수밖에 없다. Q7. 법이 통과되더라도 2년의 유예기간이 있다. 이 때 의료계가 주력해야 할 부분은 김웅한=유예기간 2년도 마찬가지로 의미 없다. 정치 논리 속에서 전문가 의견이 무슨 의미가 있겠나. 결국은 필수의료 체계가 붕괴되고 나면 의료계가 이토록 반대하는 이유를 알게 될 것이다. 여한솔=기피과 지원율 저조 현상 부분을 정책적으로 해결 못하면 10년 안에 파국을 맞이할 것이다. 법안 통과 이후 장기적으로 발생할 수 있는 부작용에 대해 목소리를 계속 낼 것이다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 스핀라자가 주도하던 척수성근위축증(SMA, Spinal Muscular Atrophy) 시장에 경쟁 약물들이 잇따라 등장하면서 치열한 경쟁이 예고되고 있다. 희귀질환인 만큼 환자가 소수지만 비용의 문제와 별개로 의료진과 환자가 선택할 수 있는 옵션이 늘어난다는 점에서 긍정적인 평가가 이어지고 있는 상황. 특히, 선발주자인 스핀라자가 시장을 이끌고 있는 상황에서 후발 주자인 에브리스디와 졸겐스마가 보험급여 등재 절차를 밟기 시작했다는 점에서 급여권 내 경쟁도 점쳐지고 있다. 스핀라자 이후 SMA 치료제 후속 주자 등장 경쟁 예고 척수성근위축증은 SMN1 유전자가 태생적으로 결핍 또는 변이돼 근육이 점차 위축되는 희귀 유전질환이다. 전 세계적으로 신생아 1만 명당 약 1명꼴로 발생하며, 국내에서는 매년 약 30명의 환자(신생아 30만 명 기준)가 발생하는 것으로 알려졌다. 척수성근위축증 중증도는 백업 유전자인 SMN2 유전자의 복제수와 관련 깊다. SMN1이 생성하지 못하는 SMN 단백질을 SMN2 유전자가 최대 10% 정도 생성할 수 있다. 1형을 기준으로 SM2 복제 유전자가 1~2개에 그칠 경우 6개월 내 운동신경세포가 95% 이상 손상되고, 90%가 만 2세 전에 사망에 이른다. 현재 SMA 치료에서 가장 우선되는 치료제는 스핀라자다. 선발 주자로 세계 최초의 SMA 치료제로 등장한 스핀라자는 mRNA 기전의 치료제로 지난 2017년 국내 식품의약품안전처(이하 식약처) 허가에 이어 지난 2019년 4월부터 유일하게 급여를 적용 받고 있는 상태다. 뒤이어 등장한 치료제는 에브리스디로 지난해 11월 국내 품목 허가를 받았다. 아직 시장엔 정식 출시되지 않았지만 지난 7월 급여 등재를 신청했으며, 척수강이나 정맥 주사투여 방식인 다른 치료제와 달리 경구 치료제라는 강점을 앞세우고 있다. 또 지난 5월 가장 마지막으로 국내허가를 받은 유전자대체 치료제 졸겐스마 역시 급여등재를 신청한 상태. 평생 한번만 접종하는 원 샷(one shot)치료제라는 점과 이를 배경으로 초 고가라는 부분에서 화제가 되고 있다. 치료옵션이 늘어나고 있는 상황에서 상대적으로 경쟁에서 앞서고 있는 치료제는 스핀라자다. 기존에 SMA 환자가 물리치료나 재활치료 등 보조요법 외에 별다른 치료방법이가 없던 상황에서 등장한 첫 치료제인 만큼 글로벌 진료 가이드라인 개정 변화를 가져오는 등 영향력을 가지고 있다. 국내 상황으로 눈을 돌렸을 때도 현재 유일하게 급여권 내에서 선택할 수 있는 치료 옵션이라는 점과 이를 통해 누적된 데이터가 상대적으로 더 풍부하다는 점에서도 의료진이 고려할 수밖에 없는 요소이기도 하다. 실제 진료심사평가위원회 심의 승인 건수에 따르면 2019년 4월 급여 적용 후 2021년 2월까지 최소 약 132명의 SMA 환자들이 급여를 통해 스핀라자 치료를 받은 것으로 조사됐다. 에브리스디의 경우 SMN2 유전자의 미성숙 전령 RNA(pre-mRNA)에 결합해 유전자 돌연변이로 인한 결함 부분을 보완해 생존운동신경세포(SMN) 단백질의 농도를 증가시키고 유지하는 기전으로 작용하는 특징을 가지고 있다. 이러한 기전을 기반으로, 에브리스디는 혈관-뇌 장벽을 통과할 수 있으며 중추신경계를 포함한 신체의 모든 부분에 골고루 분포, 전신에 SMN 단백질을 증가시킨다. 또한, 연령 및 체중에 따른 환자 맞춤 처방으로, 권장 용량에 해당하는 액상형 제제를 1일 1회 경구 복용하며 자가 관리가 가능하다는 점에서 척수강을 통한 치료 제한이 있었단 환자 치료가 가능하다는 점을 강조하고 있다. 졸겐스마는 SMN1 유전자에 이중대립형질 돌연변이가 있는 SMA 환자 중 SMA 1형의 임상적 진단이 있는 경우나 SMN2 유전자 복제수가 3개 이하인 경우에 사용 허가됐다. 재조합 바이러스(AAV9)로 만들어진 대체본을 영유아 정맥에 투여하면 대체본이 SMN1 유전자 역할을 하면서 단백질을 생성한다. 단 한 번의 치료로 완치를 기대할 수 있다는 점에서 큰 기대를 받는 모습이다. 서울대학교병원 소아과 채종희 교수(희귀질환&8231;정밀의료센터장)는 "비용과 별개로 환자의 입장에서는 선택할 수 있는 옵션이 넓어진다는 점이 긍정적이다"며 "하지만 지금까지의 데이터로는 치료제의 효용성성 부분에서 약효가 어떤 약재가 더 좋다고 평가하긴 어렵다"고 말했다. 이어 채 교수는 "결국 직접 비교(direct comparison)가 불가능하다는 점에서 약재를 표율성을 평가할 객관적인 데이터가 부족하다는 게 지금의 한계"라며 "가장 효율적으로 사용할 수 있는 환자군에게 약제를 잘 선택할 수 있는 컨센서스를 모으는 과정이 필요하게 될 것"이라고 설명했다. 스핀라자 유일한 급여권…후속 경쟁도 '급여'관건 SMA는 희귀질환인 만큼 환자가 소수이지만 시장 규모를 봤을 때는 스핀라자가 지난해만 약 720억의 매출을 올릴 정도로 규모가 작지 않다. 다르게 이야기하면 SMA 치료제의 비용이 그만큼 비싸다는 이야기. 실제 올해 킴리아나 졸겐스마 등 초고가 치료제가 주목받고 있지만 여전히 급여등재 기준 가장 고가의 약은 스핀라자다. 스핀라자는 첫해 투약에 약 5억5000만원이 들고 매년 2억~3억 원가량의 비용이 드는 것으로 알려져 있다. 이중 환자 본인부담금은 총 비용의 10%다. 결국 초고가 치료제라는 점을 감안했을 때 에브리스디나 졸겐스마가 '급여'라는 문턱을 넘지 못한다면 스핀라자와 경쟁 출발선상에 서는 것이 쉽지 않다는 의미이기도 하다. 채 교수는 "조심스러운 이야기지만 희귀질환이고 비용이 비싸기 때문에 약의 효과를 기대하기 어렵거나 효과가 미미할 경우 약을 투여하는 것이 어렵다"며 "치료에 대해 불필요한 의료비용을 줄이는 사회적 합의에 대한 이야기가 있듯이 비용적인 부분을 고려하지 않을 수 없다"고 설명했다. 이런 관점에서 상대적으로 에브리스디가 넘을 급여 허들이 더 낮을 것으로 예상되고 있다. 에브리스디는 앞서 등재된 스핀라자보다 비용이 더 저렴하다고 알려져 있기 때문. 국내보다 먼저 3가지 치료제가 등장한 미국 시장을 살펴보면 아이큐비아 기준 에브리스디가 2020년 8월 미국 승인을 받은 뒤 3분기 900만 달러(한화 약 99억원)에서 4분기 5100만 달러(한화 약 563억원)를 기록했다. 또 지난 1분기에는 8700만 달러(약 961억원)까지 성장해 스핀라자와 졸겐스마 대비 매출은 가장 적지만, 추세로는 가장 빠르게 늘어나는 모습이다. 결국 비용적인 부분과 경구라는 편의성이 시장에서 인정받고 있다는 것으로 해석이 가능해진다. 졸겐스마 역시 미국 시장에서 꾸준한 매출을 보이며 안착하고 있지만 국내 시장 점유율에 급여 등재 여부가 큰 영향을 미친다는 점을 고려했을 때 가장 큰 허들을 넘어야하는 상태다. 실제 졸겐스마는 한번만 투약하기 때문에 미국에서 25억원, 일본에서는 약 18억9000만원의 약가가 책정돼 있다. 스핀라자도 매년 2~3억원가량의 약값이 들기 때문에 장기적으로는 가격이 비슷한 수 있지만 현 급여제도 안에서 한번에 20억 가량을 비용을 어떻게 녹일 수 있을 것인지는 여전히 논란이 많은 상태다. 이에 대해 최근 건강보험심사평가원 이진수 진료심사평가위원장은 "(졸겐스마)1회 투약비용이 25억으로 곧 급여를 어떻게 해야 하는지 고민 중"이라며 "적절한 치료 대상을 선정해 비용 대비 효과를 더욱 고민해야 할 것으로 보인다"고 말했다. 또 이 위원장은 "앞으로 더 많은 신약, 고가항암제, 중증희귀·난치 치료제가 나올 텐데 어떻게 적절하게 사용해야 할지 고민이다"며 "활용 방안이 사전승인제도라 생각하고, 더 안정적으로 사용할 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다. '미충족 수요'영역 선점 후속 경쟁 판도 핵심 다만, 이미 글로벌에서 SMA 치료제의 경쟁이 시작한 상황에서 장기적으로 국내에서의 경쟁은 불가피한 상황. 이러한 관점에서 선발주자인 스핀라자는 환자들이 여로 옵션을 효과적으로 쓸 수 있도록 장기데이터와 스위칭 데이터 등을 쌓는데 집중하고 있다. 현재 바이오젠은 SMA 질환 정복에 의의를 두고 상대적으로 SMA 임상 데이터가 많지 않은 성인 환자까지 모든 연령대의 환자를 포함해 스핀라자 고용량에서 더 높은 효과와 안전성을 평가하기 위한 DEVOTE 연구를 진행하고 있다. 또 졸겐스마 투여 후에도 임상적 요구가 충족되지 않은 환자를 대상으로 스핀라자의 임상적 유용성을 확인하는 RESPOND 4상 임상 연구를 진행 중이다. RESPOND 연구는 2021년 1월 첫 환자를 등록했으며 2년 간 공개임상시험으로 진행될 예정이다. 이밖에도 여전히 SMA치료 영역에서도 치료옵션이 부족한 후기 발현형 SMA 환자에서 치료가능성을 확인하고 있다. 최근 발표된 리얼월드데이터(RWD, Real-World Data)에 따르면 스핀라자는 성인 환자를 포함한 후기 발현형(later-onset) SMA 환자에서도 치료 효과가 확인됐다. 의학전문학술지인 란셋 뉴롤로지(the Lancet Neurology)에 게재된 독립 관찰 연구에 따르면, 스핀라자 치료를 받은 SMA 2형 또는 3형 환자 57명은 해머스미스 운동 기능 척도 확장판(HFMSE) 점수에서 평균 3.12점의 임상적으로 유의미한 개선을 보였다. 에브리스디 역시 SUNFISH part 2 연구를 통해 2세에서 25세까지의 제2형 및 제3형척수성 근위축증 환자 180명을 대상으로 에브리스디의 유효성과 안전성을 확인한 결과 투여 2년 동안 운동기능이 유지되거나 지속적인 개선을 보였고 투여 1년차에 관찰된 기능 향상이 2년차에도 유지 또는 개선되는 것이 확인됐다. 칠곡경북대병원 신경과 박진성 교수는 "SMA 치료제가 소아에서 효과를 보인 만큼 후발형, 성인 SMA 환자에서 효과가 있는지 당연히 의문을 가지게 되는 것"이라며 "이미 유럽은 선제적으로 적응증을 확장해 치료하고 있고 최근에는 후발형 SMA 환자에서 치료 효과가 있다는 논문이 나오고 있다"고 설명했다. 이어 박 교수는 "후발형 SMA환자들이 여전히 치료제 개발해도 불구하고 혜택을 보지 못하는 상황"이라며 "성인에게도 치료제의 효과가 있다면 임상 데이터를 기반으로 확장될 필요는 있어 보인다"고 강조했다. 끝으로 채 교수는 SMA 영역에서 여러 치료제가 등장한 것은 다른 희귀질환 치료제 개발에도 긍정적인 역할을 할 것으로 전망했다. 채 교수는 "SMA 치료제가 유전체 치료 시장의 첫 번째 문을 연 것으로 앞으로 희귀질환 치료제 개발의 초석 역할을 했다고 본다"며 "이후 많은 근육병 혹은 유전자 치료가 가능할 것으로 보이는 희귀질환 치료제 개발을 두고 제약회사에 주는 신호가 될 것"이라고 말했다. 그는 이어 "물꼬가 트였기 때문에 당연히 투자도 늘고 개발도 활발하게 진행 될 것"이라며 "서울대병원도 정부과제 등을 통해 그런 일들을 준비하고 있고 연구를 시작을 위한 노력을 진행 중이다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 뇌기능개선제 콜린알포세레이트의 임상재평가로 촉발된 약품의 실제 효능 보유 논란이 다양한 품목으로 번질 전망이다. 올해 급여적정성을 따지는 재평가에서 다수의 품목이 탈락하며 근거없는 약제에 대한 '퇴출의 신호탄'을 쐈기 때문이다. 과거엔 해외 허가사항을 근거로 면밀한 평가없이 일반약이나 전문약으로 분류되고, 이를 근거로 보험까지 적용받는 상황이 관례처럼 이어져왔지만 이번 재평가로 당국이 그 고리를 끊겠다는 의지를 보인 셈. 다만 안전성·유효성을 근거로 한 식품의약품안전처의 의약품 분류 체계와 현행 비용 대비 효과성을 따지는 건강보험심사평가원의 급여적정성 평가 자체가 일치하지 않는다는 점, 임상 문헌 및 근거 자료에 대한 해석의 가중치가 전문가마다 다를 수 있다는 점은 여전히 해결해야 할 숙제다. 또 대상 선정 기준이 주요 해외 8개국의 급여현황을 기준으로 했다는 점도 과제로 남았다. 같은 성분 의약품이라고 해도 제형에 따라 평가 대상이 되거나 대상에서 제외되는 해프닝도 벌어졌기 때문이다. 급여적정성에서 탈락한 성분들의 주요 퇴출 사유 및 적정성 인정 품목의 잔류 사유, 재평가에서 해결해야 될 숙제에 대해 정리했다. ▲실제 효능 보겠다…묻지마 보험 적용 관행 깨졌다 건강보험 재정은 한정된 자원이다. 모든 약제에 급여를 적용할 수 없는 가장 큰 이유다. 보험자는 자원을 효율적으로 분배하기 위해 질환의 중증도 및 보험 적용에 따른 사회적 비용의 경감 여부를 따져 급여 적용을 결정한다. 문제는 급여 대상 일부 약제에 대해 실제 효능이 있는지 의구심이 제기돼 왔다는 점. 해외에서 (건강기능)식품에 불과하지만 국내에선 전문약/일반약으로 분류된 약제에 대해 의약계, 학술계, 다양한 시민단체들이 재검증 목소리를 내왔다. 이같은 논란을 의식, 올해 초 보건복지부는 국내에서 전문·일반약이지만 해외에서 건강기능식품으로 취급되는 약제에 대한 집중 재평가를 예고한 바 있다. 올해 재평가 대상 약제는 ▲비티스비니페라(포도씨엽 추출물) ▲아보카도-소야 ▲은행엽엑스 ▲빌베리건조엑스 ▲실리마린(밀크씨슬추출물) 5개로 주로 천연 유래 추출물이 타겟이 됐다. 일부 주사제(비티스비니페라, 은행엽엑스)는 전문약으로 나머지는 일반약으로 국내 허가됐다. 포도씨엽이나 빌베리, 밀크씨슬과 같은 품목들은 정제, 농축 과정을 거치지 않은채 흔히 식품으로 섭취된다는 점에서 해당 품목 선정 및 재평가 진행에는 큰 이견은 없었다. 약제평가위원회가 밝힌 품목 선정 기준은 연간 청구액 0.1% 이상(약 200억원)이며 주요 외국 8개국의 급여현황이 1개국 이하이고, 콜린 성분 의약품처럼 해외에서 건기식으로 분류된 의약품을 우선 재평가 대상이다. 의학적인 효능, 근거가 입증된 약제들은 해외에서 비슷한 보험 적용 경향이 나타난다는 점에서 해외의 보험 적용 여부가 평가 대상 선정의 잣대가 될 수 있다는 논리다. 연간 청구액 450억원에 달하는 비티스비니페라 성분의 경우 국내에선 전문약으로 분류돼 보험 적용을 받고 있지만 해외 8개국에선 보험 등재된 바 없다. 이와 관련 심평원은 5일 제7차 약제급여평가위원회를 열고 심의해 비티스비니페라 성분의 정맥림프 기능부전과 관련된 증상개선 및 망막&8231;맥락막 순환 관련 장애 치료 시 특정 원인 요법과 병용만 인정키로 했다. 기존에 비티스비니페라가 보유했던 유방암 치료로 인한 림프부종의 보조요법제로 물리치료 시 병용은 적정성은 인정받지 못했다. 나머지 실리마린, 아보카도-소야, 빌베리건조 추출물은 모두 급여 적정성에서 탈락했다. ▲퇴출-잔류 기준은 '근거 유무'…"인간 대상 RCT는 필수요소" 재평가 심의결과가 공개됐을 뿐 자세한 평가 경위는 공개되지 않았다. 하지만 당초 논란이 실제 효능 여부에서 촉발됐다는 점에서 잔류 및 퇴출을 가른 기준은 신뢰할만한 학술적 근거 유무의 차이에서 비롯됐다고 봐도 무방하다. 심평원 약제관리실 관계자는 "심평원은 비용 대비 효과성을 보기 때문에 교과서 및 임상진료 지침, 임상 관련 문헌, 학회 가이드라인을 모두 참고한다"며 "이번 재평가는 보험을 적용해줄 만한 비용 대비 효과성이 있는지가 핵심이었기 때문에 보다 확실한 근거 유무를 살폈다"고 말했다. 그는 "임상도 일종의 비용이 들어가는 투자이기 때문에 해외에서 건강기능식품으로 분류된 경우 변인이 통제되고 잘 설계된 임상 연구를 찾기 힘들다"며 "급여 적정성을 평가하기 위해서 SCI급 임상 연구의 유무 및 인간 대상 무작위대조시험(RCT)가 있는지를 중점적으로 살폈다"고 강조했다. 그는 "대규모 인원을 대상으로 잘 설계된 연구 결과가 있어야만 그 다음으로 실제 효능 여부를 따질 수 있다"며 "효과에 대해선 관련 학회와 전문가 자문회의를 거쳤고, 문헌을 놓고 같이 의견을 내는 식으로 견해를 좁혀 나갔다"고 설명했다. 양질의 연구 논문만을 추려 전문가들과 소통하며 실제 효능 여부를 평가해 객관성을 확보했다는 것. 바꿔 말하면 위에 언급된 평가 대상 중 비티스비니페라 성분만 부종에 대한 효과 입증 기준을 충족시켰다는 뜻이다. 포도씨 및 포도엽에서 추출한 비티스비니페라는 와인 재배자들에게 부종 현상이 적다는 현상에서 발견된 성분이다. 와인 재배자들이 부어오른 다리 치료에 포도 찜질 및 수액을 사용하는데 여기에서 작용하는 활성 성분이 비티스비니페라다. 실제로 최근까지 비티스비니페라 성분의 임상 연구는 활발한 편이다. 최신 연구는 2019년 만성 정맥 질환자를 대상으로 비티스비니페라 투약의 효과를 살핀 연구가 있다(DOI: 10.1691/ph.2019.9326). 해당 연구는 하지정맥류 임상증상별 분류(CEAP)중 1~4 단계 환자를 대상으로 효과를 살폈는데 주요 판단 지표는 하퇴부 부종의 크기로 연구진 경증 및 중증까지 위약 대비 통계적으로 유의하고 임상적으로 효능을 나타냈다고 판단했다. 2017년 이탈리아에서 진행된 레지스트리 연구 역시 만성정맥부전(chronic venous insufficiency, CVI) 환자를 대상으로 비티스비니페라와 옥세루틴, 피크노제놀, 빌베리 추출물의 효능을 서로 비교해 비티스비니페라의 임상적 효용을 확인한 바 있다. ▲효능의 기준 누가 정하나? "획일적 기준 우려" 비티스비니페라만 양질의 연구로 인정받았다는 것은 나머지 품목들은 양질의 연구가 없거나 신뢰하기 어려운 연구들이 주를 이룬다는 뜻이 된다. 심평원 약제평가부 관계자는 "건기식 관련 연구는 소규모 인원을 대상으로 하거나 심지어 동물실험만 한 경우가 있다"며 "설령 여기에서 효과가 있다고 해도 다양한 인종, 생활 환경 등을 가진 인간에게 이같은 결과가 그대로 재현된다고 보긴 어렵다"고 지적했다. 그는 "따라서 동물실험 연구는 배제하고 인간을 대상으로 한 RCT만 추려 통계적으로 중등 이상 효과가 있는 경우만 인정했다"며 "사람을 대상으로 RCT를 했어도 대상 인원이 적거나, 효과가 미약(slight)하다고 평가된 경우, 극명한 효과가 있어도 예를 들어 임상 참여자 50명 중 2~3명 등 일부에서만 효과가 나타난 경우는 배제할 수밖에 없었다"고 설명했다. 확인 결과 아보카도-소야, 빌베리건조 추출물, 실리마린 관련 연구들은 동물 모델 실험에 편중된 편이지만 일부는 인체 대상 연구도 진행됐다. 2019년 공개된 연구(DOI: 10.1590/1678-7757-2018-0602)는 인위적으로 관절염이 유도된 45마리 쥐에서 아보카도-소야 성분의 효과를 측정해 아보카도 투약군에서 높은 골량 및 더 적은 양의 염증 세포 발현을 확인했다. 동물 모델에서 확인된 효과는 인간에서 재현될 가능성이 낮다는 점을 차치하더라도, 연구가 특정 질환이 아닌 다양한 적응증에 대해 가능성을 타진해본 정도에 그쳐 신뢰성은 높지 않은 것으로 평가된다. 반면 빌베리 추출물의 경우 최근 인간 대상 연구 결과가 공개돼 주목을 끌었다. 2020년 나온 논문(Doi: 10.3390/nu12030600)은 109명을 무작위 위약군, 빌베리 투약군으로 나눠 12주간의 시력의 초점을 맞추는 섬모체근(모양근)의 변화를 관찰한 연구다. 빌베리 투약군은 빌베리 240mg/일을 12주 동안 투여했고 시력 테스트는 0, 4, 8, 12주 간격으로 진행됐는데 분석 결과 빌베리 투약군에서의 섬모체근 긴장 완화 등 개선이 나타났다. 비용-효과성에 대한 분명한 잣대가 필요하다는 데는 공감하지만 획일화된 효과 기준이 환자에게 불이익이 될 수 있다는 우려도 나온다. 효과에 대한 판단 기준이 환자, 보험자, 의료진마다 다를 수 있어, 비용을 앞세운 효과 판단이 정답은 아니라는 것. 가톨릭의대 신경과 A 교수는 "약제의 효과는 분명한 지표로 나타나기도 하지만 가치를 무엇에 두냐에 따라 다른 기준으로 효과를 평가할 수도 있다"며 "암 환자에게 고통 완화, 경감과 같은 연명치료는 환자 입장에선 분명한 효용이자 효과"라고 지적했다. 그는 "치매를 예로 들면 치매는 비가역적인 질환이고 이를 근본적으로 치료하는 치료제가 없다는 점, 약제마다 부작용 정도가 다르다는 점 등을 고려해야 한다"며 "콜린알포세레이트는 부작용이 적고 기전상 악화를 더디게 할 수 있어 임상의 및 환자들에게는 좋은 약으로 평가된다"고 말했다. 특히 그는 "최근 FDA가 효과 논란에도 불구하고 치매 신약으로 아두카누맙을 승인한 것도 비슷한 맥락"이라며 "효과를 분명한 지표, 수치로 환원해서 평가하는 것은 획일화됐을 뿐 아니라 급여 미적용으로 인해 환자들에게 불이익이 될 수도 있다"고 우려했다. 심평원의 경우 이번 재평가에서 임상적 효과를 중등도 이상만 인정했지만 질환에 따라, 치료제 유무에 따라 경미한 효과(slight)도 충분히 인정할 가치가 있을 수 있다는 것. 장애 개선 및 증상 완화 등 경미한 증상을 적응증으로 한 약제와 중증을 대상으로 한 약제는 평가 기준에 차등이 필요하다는 뜻이다. ▲성분은 같은데 평가 적용 여부 달라…남겨진 숙제는 이번 급여 재평가는 근거가 불확실한 의약품의 퇴출이라는 의미에도 불구하고 숙제를 남겼다. 먼저 의약품의 평가 상충 가능성이다. 식약처는 성분의 안전성, 유효성을 기준으로 일반약/전문약 등으로 분류한다. 반면 심평원은 식약처의 의약품 분류를 기반으로 해당 약제에 대해 보험을 적용하는 것이 타당한지 '비용-효과성' 측면을 판단한다. 문제는 심평원의 급여 재평가가 식약처와 평가 체계와 상충될 수 있다는 점. 심평원의 이번 재평가는 대상 품목 의약품 중 비티스비니페라를 제외하곤 사실상 의약품이 아닌 식품(건기식)에 불과하다는 결론과 같다. 식약처의 '효과(유효성)' 인정 품목에 대해 심평원이 재검토한 결과 신뢰할 만한 임상 근거가 없다는 판단에 이르렀기 때문이다. 심평원의 급여 적용 품목을 식약처가 임상 재평가해, 의약품 지위를 박탈하는 반대의 경우도 가정해볼 수 있다. 식약처 관계자는 "20~30년 전에는 엄밀한 과학적 근거 없이 해외의 허가 여부 및 문헌 등재 등을 사유로 국내에서 쉽게 허가를 받기도 했다"며 "과거 안전성, 유효성이 면제된 채 등재된 일부 올드 드럭에 대해선 실제 효과 여부에 대한 재판단이 필요하다"고 지적했다. 심평원 관계자는 "이번 재평가 대상 약제들은 2007년 이전 등재 의약품"이라며 "당시엔 외국 허가 사항을 기반으로 안전성, 유효성 평가 등이 면제되는 경우가 있어 지금의 기준과는 다소 다르다"고 말했다. 그는 "식약처와 심평원의 의약품을 바라보는 기준이 일치하지 않지만 각 기관들이 과학적, 근거 중심의 평가 체계를 지향하고 2007년 이후 의약품은 그런 기준에 부합하기 때문에 기관별 평가가 상충되는 사례가 많지는 않을 것"이라며 "실제로 재평가 대상 품목 선정에 있어 서로간 논의도 진행하고 있다"고 덧붙였다. 한편 동일 성분에 대한 동일 재평가 품목 지정도 요구된다. 당초 복지부는 은행엽엑스에 대해서도 재평가를 결정한 바 있다. 문제는 은행엽엑스는 제형에 따라 제외국 등재현황이 다르다는 점. 경구제는 독일과 스위스에 등재돼 있어 주요 외국 급여현황 1개국 이하 기준을 벗어난 반면, 주사제는 등재 국가가 없어 평가 대상에 포함됐다. 은행엽엑스라는 동일 성분을 두고도 경구제는 재평가 대상이 아니지만, 주사제는 재평가 대상이 된 것. 주사제를 보유한 제약사는 주사제 제형의 연간 청구액이 5억원에 불과해 품목을 자진 취하하는 결정을 내렸다. 경구제는 앞서 언급한 대로 2개국에 등재돼 있어 은행엽엑스에 대한 재평가 계획은 자동 폐기됐다. 심평원 관계자는 "약제평가위원들이 평가 대상으로 선정된 이후 허가 사항 변경을 금지해야 하는 것 아니냐는 의견을 내기도 했다"며 "제형에 따라 드라마틱한 유효성의 차이가 발생하는 것은 아니기 때문에 제외국 현황에 적용되는 한 가지 제형이 있으면 이를 기준으로 동일 성분을 같이 평가하는 등 보완책에 대해 논의하고 결정하겠다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 최근 대한당뇨병학회가 연속혈당측정기(CGM) 활용을 강조하는 동시에 관련 업체들도 기기 가격을 인하하면서 당뇨 관리의 패러다임 전환이 예고되고 있다. 하지만 정작 의료현장에서는 제도적 걸림돌로 인해 연속혈당측정기를 적극 활용하기에는 여전히 한계가 존재한다고 하소연한다. 환자들이 연속혈당측정기를 활용해 당뇨병을 관리할 수 있는 시스템을 확립하지 않은 상황에서 기기 값만 건강보험으로 지원하면서 발생되는 부작용으로 볼 수 있다. 의사들은 이를 두고 흔한 말로 '전기 차는 지원해주고 운전하는 방법은 알려주지 않는다'고 지적한다. 그렇다면 당뇨병 관리에 있어 중요성이 강조되고 있는 연속혈당측정기의 발목을 잡는 한계점은 무엇일까. 7일 메디칼타임즈는 연속혈당측정기를 둘러싼 의료계와 관련 업계의 중요성과 함께 정부의 제도개선에 대한 입장을 들어봤다. 연속혈당측정기 배울 곳 없어 눈치보는 '환자' 앞서 보건복지부는 지난해부터 1형 당뇨병환자(소아 당뇨)를 대상으로 한 연속혈당측정기를 건강보험으로 적용한 바 있다. 기존 의료기기 보험급여 트랙이 아닌 복지 차원에서의 '요양비' 지원 방법으로 환자들의 기기 값 부담을 줄여준 것이다. 여기서 연속혈당측정기는 피부에 혈당 수치를 측정할 수 있는 센서를 부착해 실시간으로 혈당 변화를 알려주는 장치다. 매번 채혈을 하지 않아도 되기 때문에 주로 소아당뇨병 환자들에 해당하는 1형 당뇨병 환자들에게 필요성이 요구돼 왔다. 복지부는 이에 따라 지난해부터 요양비 차원에서 연속혈당측정기를 기준금액 또는 실구입가 중 낮은 금액의 70%를 지원하고 있는 상황. 이로 인해 최근 연속혈당측정기를 판매하는 일부 업체는 가격을 인하하는 등 관련 업계에서의 경쟁의 바람도 불고 있다. 현재 연속혈당측정기 시장의 경우 '덱스콤G6'(국내 공급사 휴온스)와 '프리스타일 리브레'(애보트), '가디언커넥트 시스템'(메드트로닉) 등이 경쟁하고 있다. 이 가운데 휴온스가 최근 '덱스콤G6'의 가격을 1형 당뇨 환자들의 건강보험 급여 지원 기준가 수준으로 인하하면서 경쟁에 불을 붙이고 있는 모양새다. 하지만 이 같은 연속혈당측정기 가격 부담 완화에도 불구하고 정작 활용하기에는 한계가 존재한다고 지적한다. 연속혈당측정기를 활용, 결과를 판독하기 위한 전문 의료진의 상담에 한계가 존재한다는 것이다. 일부는 요양비 지원을 받아 연속혈당측정기를 구입하고도 활용 방법과 결과에 따른 상담을 의료진이 아닌 기기를 판매하는 업체 직원들에게 상담 받는 사례까지 존재하는 실정이다. 즉 의료진이 해야 할 환자의 연속혈당측정기 활용 상담을 판매업체가 하는 형국. 김광훈 대한당뇨병연합 대표이사 겸 당뇨병학회 특임이사는 "사실 연속혈당측정기 관련된 정보를 배울 길이 없다. 관련 기기를 활용해 처방을 받을 경우 의사에게 눈치를 보이는 수준"이라며 "환자를 대상으로 한 의사의 교육료는 필요하다. 실질적으로 연속혈당측정기 활용을 위해 배우고 싶어도 배울 곳이 없다"고 하소연 했다. 이어 김광훈 이사는 "연속혈당측정기 관련 전문적인 의료진 상담을 받을 수 있는 곳은 소위 말하면 빅4 병원 밖에 되지 않는다"며 "전문적인 상담을 받을 수 없는 한계가 존재하다보니 일부분은 기기를 판매하는 업체들에게 환자들이 교육을 받는 일까지 벌어진다"고 털어놨다. 연속혈당측정기 사용 환자 외래 열수록 1년마다 적자 1억 이 같은 제도적인 한계에도 불구하고 최근 당뇨병학회는 연속혈당측정기 및 인슐린펌프 등 최신 기술 적극 활용을 골자로 한 개정 진료 지침을 발표하며 이를 의료현장에 적극 권고했다. 눈에 띄는 대목은 모든 1형 당뇨병 성인에게 혈당을 조절하고 저혈당 위험을 낮추기 위해 실시간 연속혈당측정기의 사용을 권장하는 부분이다. 또 다회 인슐린 주사요법을 하는 2형 당뇨병 성인은 혈당조절을 위해 실시간 연속혈당측정기 사용을 권고했다. 하지만 이 같은 당뇨병학회의 권고 속에서도 이를 실제 환자들에게 적용하고 있는 곳은 극히 일부분이다. 그나마 삼성서울병원을 포함해 서울대, 분당서울대, 아산병원 등 소위 국내에서 손꼽히는 대형병원들만 전담팀을 꾸려 환자 상담을 맡고 있다. 이 중에서도 대표적인 곳이 삼성서울병원. 삼성서울병원의 경우 내분비대사내과 김재현 교수가 기존 외래시간에 더해 추가 외래시간을 배정, 연속혈당측정기를 활용하는 환자에 대한 진료와 상담을 하고 있다. 하지만 의사와 함께 간호사, 영양사 등 전담팀을 운영하기에는 인건비가 턱없이 부족한 수준이다. 이를 두고서 김재현 교수는 'MRI'와 '전기차'를 비유하며 정작 활용방법을 환자들에게 안내하는 제도상의 지원 문제를 지적했다. 여건 상 30분 안팎에 연속혈당측정기 관련 환자 교육이 필요하지만 별도의 수가적 보상이 따르지 않기에 의료진 입장에서는 학회 권고에도 불구하고 적극적인 활용이 어렵다는 하소연이다. 실제로 의료현장에서는 연속혈당측정기 교육을 위한 전담 당뇨병 환자 교육팀을 꾸릴 경우 제도적인지원이 없는 한 전적으로 운영비를 병원 측이 부담할 수밖에 없는 형국이다. 환자 상담을 운영하면 할수록 재정적인 측면에서 부담이 되면서 설 자리를 잃어버리고 있는 것이다. 삼성서울병원 김재현 교수는 "연속혈당측정기를 MRI로 비유한다면 촬영은 하지만 이를 봐줄 수 있는 방법이 없는 것이다. 환자가 연속혈당측정기를 지원을 받아 구입을 해서 활용을 해도 의사가 해줄 수 있는 방법이 없는 것"이라며 "전기 차와 비유해도 마찬가지다. 기기값은 지원해주면서 운전하는 방법은 알려주지 않는 것과 마찬가지"라고 지적했다. 이어 김 교수는 "정부는 당뇨병 환자를 대상으로 재택의료 시범사업 등을 통해 관리하면 되는 것 아니냐고 말한다. 하지만 이는 문제점이 있다"며 "연속혈당측정기를 쓰나 안 쓰나 참여 의료기관에게는 수가에서 차이가 없어 동기부여가 안 된다. 이로 인해 연속혈당측정기가 확실하게 환자들에게 도움이 된다는 것을 알면서도 정작 의사들에게 당근책이 없기에 하지 않는 환경이 조성된 것"이라고 정부를 비판했다. 관련 학회와 논의 시작한 복지부 "관련 문제점 이해" 보건당국은 당뇨병 연속혈당측정기를 둘러싼 제도적인 한계점에 대해 이해한다는 입장을 내놨다. 실제로 취재 결과, 지난해 하반기 복지부는 당뇨병학회 등 의학계와 연속혈당측정기 활용을 둘러싼 의사 상담료 문제를 논의한 것으로 확인됐다. 하지만 복지부는 관련 내용을 이해한다면서도 구체적인 개선안이 아직 마련된 바 없다고 설명했다. 일단 의료현장에서의 문제점을 듣고 개선의 필요성이 있다는 데에만 공감한다는 뜻이다. 복지부 보험급여과 관계자는 "아직까지 구체적인 개선안에 대해 나온 것은 아니다. 관련 학회와 논의를 하면서 실무적으로 한번 이야기해보자는 수준"이라며 "구체적인 수가수준을 논의하는 것이 아니라 의료현장에서 말하는 제도적인 한계를 이해하는 수준"이라고 언급했다. 그는 "당뇨병 환자를 대상으로 하는 재택의료 시범사업 활용을 논의했지만 의료현장과 온도차가 존재했다"며 "기기 값은 요양비로 지원되지만 의료진 교육&8231;상담료 문제가 걸림돌인데 재택의료 시범사업 등이 대안으로 제시된 것이었다. 일단 이마저도 온도차가 존재해 관련 내용을 터놓고 논의하는 단계"라고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| "치료약이 없어 세상에서 가장 슬픈 질병으로 불린다." "치료 성적이 민망할 정도다. 부끄러운 일이다." 폐동맥 고혈압 치료를 둘러싸고 이상한 일이 벌어지고 있다. 2000년대 초만 해도 약이 없어 폐동맥 고혈압은 사실상 환자의 사망까지 발만 동동 굴러야 했던 '슬픈 질병'이었다. 반면 2005년부터 신규 약제가 지속 등장하면서 2제 병용은 물론 3제 병용까지 이제는 가능한 치료 옵션이 됐다. 실제로 2005년 일로포스트, 2006년 보센탄, 2011년 암브리센탄, 2013년 실데나필, 2016년 마시텐탄, 2017년 셀렉시팍이 등장하면서 획기적인 치료 지평을 열었다. 하지만 임상 현장에서는 다른 이야기가 들린다. 의료선진국으로 꼽히는 미국, 일본 등 나라와 비교해 절반에 그치는 생존율이 각종 신약의 출시를 무색케 하기 때문. 일부 의료진들은 임상 성적표를 두고 민망하다는 표현까지 서슴지 않는다. 무슨 일이 일어난 걸까. ▲급여 기준 바꿔야…공론화 2년만에 움직인 당국 급여 기준 개정 주장이 급물살을 탄 건 2019년부터다. 국회 토론회를 통해 병용 제한이 예후 악화의 주범이라는 주장이 나오면서 학회들이 움직이기 시작했다. 실제로 병용이 자유로운 일본의 경우 5년 생존율이 74%에 달하지만 우리나라는 46%에 불과하다. 3년 생존율은 일본이 96%, 한국은 56%로 병용 요법이 생존율 차이를 만든 주 원인이라는 게 당시 참석한 국내 전문가들의 진단. 2020년 폐고혈압 진료지침 제정 특별위원회는 '폐동맥 고혈압 치료 가이드라인' 발표로 공론화에 불을 지폈다. 핵심은 역시 자유로운 병용 처방이 가능해야 한다는 것. 폐동맥 고혈압은 피곤하거나 숨이 가쁘다는 애매한 증상 때문에 첫 진단까지 2년이 걸리고, 증상이 악화된 상태에서의 발견이 빈번하다. 초기에 발견하면 생존율은 20년 이상 올라가지만 늦은 발견은 높은 사망률로 직결된다. 발견할 땐 이미 늦었다는 말이 빈말이 아닌 셈. 진단 이후도 순탄치 않다. 단일제를 시작으로 순차적으로 약제를 추가해 나가는 방식 때문에 병용요법을 기다리다 환자가 사망에 이르는 사례도 심심찮게 보고된다. 먼저 움직인 건 관련 학회다. 작년 대한심장학회는 건강보험심사평가원 약제관리실 약제기준부에 폐동맥고혈압 일반원칙 내 병용요법 관련 급여 기준 개정을 신청했지만 검토 기간을 연장하겠다는 통보를 받았다. 환우회도 움직였다. 폐동맥고혈압 환우회 '파랑새'는 병용요법 급여 적용 요청을 국민신문고에 민원으로 신청해 이목을 끌었다. 이에 심평원은 "급여범위는 의학적 타당성 및 비용 효과성 등을 모두 고려해 설정한 것으로 민원인의 의견은 추후 개정 시 참고해 합리적인 제도 운영을 하겠다"는 원론적인 답변으로 갈음했다. 이후 지속적인 학회의 개정 검토 현황 질의가 올라오자 심평원은 7월 중 심평원 내 전문가 자문위원회 개최를 통해 해당 안건을 약제기준부 회의 안건으로 상정한다고 결정했다. 이번 주 소집되는 전문가 회의엔 폐동맥고혈압학회를 비롯해 심장학회, 고혈압학회, 결핵및호흡기학회까지 4개 학회가 참석한다. 회의 결과에 따라 복지부 급여 기준 개정 회의 안건으로 상정될지 여부가 결정된다는 점에서 환자 및 의료계의 관심이 집중되는 상황이다. ▲폐동맥 고혈압 약제 다다익선…최신 연구도 3제 사용 '승' 다다익선. 적어도 폐동맥 고혈압 환자에 있어서는 약제의 복합 사용이 혜택으로 작용한다. 다양한 학회들이 초기 적극적인 약제 병용을 해법으로 제시하는 근거는 뭘까. 현재 국내에서 허가된 3제 약제는 셀렉시팍(제품명 업트라비)이 유일하다. 셀렉시팍은 폐동맥고혈압 치료제 중 국내 최초로 선보이는 비프로스타노이드 선택적 IP 수용체 작용제로 혈관 확장 기능에 관여하는 IP수용체에 대한 선택성이 높다. 특히 셀렉시팍은 국내에서 유일하게 순차적 3제 병용요법에도 보험급여가 인정되는 약제로 기존에 엔도텔린수용체 길항제(ERA)와 포스포디에스터라제-5 억제제(PDE5i) 를 사용하던 환자의 치료 효과가 충분치 않을 경우 추가 투여할 수 있다. 셀렉시팍은 경구용 프로스타사이클린 계열 폐동맥 고혈압 치료제 최초로 임상 (GRIPHON study)을 통해 사망 및 이환 감소 효과를 확인했다. 총 1156명의 폐동맥 고혈압 환자를 대상으로 한 임상시험 결과, 셀렉시팍 병용군은 위약군 대비 사망 또는 이환의 상대적 위험이 40% 감소했다. 또 기존에 엔도텔린 수용체 길항제와 포스포디에스터라제-5 억제제 계열 치료제를 복용 중인 환자에서도 셀렉시팍을 병용 투여한 결과, 사망 및 이환 위험이 감소한 것으로 나타났다. 초기부터 2제 대신 3제를 써야 한다는 최신 연구도 적극적인 병용 사용을 뒷받침한다. 작년 9월 유럽심장학회(ESC)에서 발표된 임상(Triton study)도 비슷한 결론에 이르렀다. 247명의 폐동맥 고혈압 환자를 대상으로 2제(위약+마시텐탄+타다라필)와 3제(셀렉시팍+마시텐탄+타다라필) 효과를 비교한 임상 결과 두 투약군 모두 폐혈관 저항성이 각각 52%, 54% 줄어들어 통계적 차이가 발생하지 않았다. 하지만 질병 진행 위험 정도는 3제에서 41% 더 줄어든 것으로 나타났다. 초기에 적극 치료하면 환자 상태가 더 나빠지지 않고 오랜기간 현 상태를 유지한다는 뜻. 또 3제 약제를 투약한 그룹의 경우 16건의 초기 질병 진행이 관찰된 반면 2제 약제 투약군에서는 27건이 발생했다. 또 3제에선 2명이 사망한 반면 2제에선 9명이 사망했다. 위 연구는 2제에서 셀렉시팍 추가 시 효용을 입증한 결과다. 특히 효과가 질병의 더딘 진행 및 사망률 저감과 연관돼 있다는 점은 초기 적극적인 병용을 뒷받침하는 근거로 활용된다. 이와 관련 박재형 충남대병원 심장내과 교수는 "폐동맥 고혈압은 초기에 적극적으로 치료하면 좋아질 수 있는 부분이 더 많다"며 "나빠진 다음 치료하면 좋아질 수 있는 범위가 제한된다"고 지적했다. 그는 "여러나라의 폐고혈압 진료 지침에서도 비슷한 맥락의 가이드라인이 제시된다"며 "초기에 빨리, 적극적인 병용치료를 하라고 권고된다"고 설명했다. 이어 "고혈압 치료 역시 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우 2~3제를 추가 투여하도록 한다"며 "폐동맥 고혈압도 약제의 초기 반응이 안 좋으면 추가 투약이 원활하도록 급여 기준 개선이 필요하다"고 강조했다. ▲전문가들이 말하는 개정안…국내-해외 지침 비교해보니 현재 국내 폐동맥 고혈압 병용 급여 기준은 국내외 폐고혈압 지침의 위험도 평가기준이 혼재돼 있어, 국제 기준에 맞는 개정이 필요하다는 주장이 나온다. 폐동맥고혈압 분야에서 가장 권위 있는 글로벌 가이드라인은 2015년 유럽심장학회 및 2018년 세계폐고혈압학회(WSPH) 지침이 꼽힌다. 두 지침 모두 초기 치료 이후 적절한 임상 반응(저위험 도달)이 없을 경우 순차적 병용 요법을 권고하고 있으며, 그렇지 못할 경우 병용요법을 통한 적극적인 치료가 필요한 것으로 권고하고 있다. 장혁재 신촌세브란스병원 심장내과 교수는 "현재 국내 병용요법 급여 기준은 글로벌 기준과 달리 고위험군 수준에서 병용요법이 시작된다"며 "따라서 국내에서도 순차적 병용요법의 기준이 위험도 평가 기준 중 중간 위험군 수준 이상에 해당하는 환자들은 모두 병용요법이 가능하도록 개정하는 것이 적절하다"고 제시했다. 대한심장학회는 현재 병용요법으로는 치료 목표치 달성이 어렵다며, 국제적으로 권고되는 치료패턴을 반영해 급여 기준을 개정해 달라고 요청한 바 있다. 현행 3제 요법은 2제 요법(ERA계+PDE5i계 병용으로 제한)으로 3개월 이상 투여 후 임상적 반응이 충분하지 않을 때(지표 ①~④항 소견 중 최소 1개와 ⑤~⑨항 중 최소 1개를 모두 만족), 기존 사용 약제에 셀렉시팍의 순차적 병용투여가 가능하다. 심장학회의 제시안은 2제 요법에서 'ERA계+PDE5i계 병용으로 제한' 부분을 삭제하고, 2제 요법에서 사용되지 않은 작용 기전 1종을 추가한 3제 요법을 인정해 달라고 제시했다. 지표 부분도 차이가 난다. 현행 지표는 ▲WHO 기능분류 IV 단계 ▲6분 보행거리 300m 미만 ▲운동부하심폐검사, 최대 산소 소모량 12mL/min/kg 미만 ▲BNP/NT-proBNP 300/1800 이상 ▲혈류역학검사지표 RAP 15mmHg 초과, CI 2.0L/min/m2 이하로 설정돼 있다. 이에 심장학회는 각각에 대해 ▲WHO 기능분류 III 단계 이상 ▲6분 보행거리 440m 이하 ▲운동부하심폐검사, 최대 산소 소모량 15mL/min/kg 미만 ▲BNP/NT-proBNP 50/300 이상 ▲혈류역학검사지표 RAP 8mmHg 이상, CI 2.5L/min/m2 미만으로 수정된 지표 값을 제안했다. 이같은 절충안은 ESC 가이드라인을 참고한 값이다. ESC는 6분 보행거리 440m 이하부터 165m까지 중등도 위험(5~10%)군으로 분류했다. 운동부하심폐검사 및 BNP 지표, 혈류역학검사지표 모두 국내 기준 대비 다소 완화돼 있다. 국내 지표로만 보면 3제 적용이 가능한 기준은 좋아질 가망성이 높은 초기~중등도 환자군이 아닌, 예후의 개선 여지가 현저히 줄어든 고위험군에 해당한다는 뜻이다. 박재형 교수는 "현재 기준대로라면 3제 병용은 환자가 아주 악화된 상태에서만 가능하다"며 "초기부터 중등도 환자에게 3제를 적극 투약하면 증상의 악화를 최대한 늦추면서 유지할 수 있지만 늦은 다음 투약은 의미가 없다"고 딱 잘라 말했다. 그는 "ESC 지침은 고위험군을 심근 기능장애 지표인 BNP/NT-proBNP 기준 300/1400 초과로 설정했다"며 "반면 한국은 300/1800으로 설정했는데 이는 초고위험군에 속하기 때문에 개정이 시급하다"고 강조했다. ▲28일 소집되는 자문위, 학회들 어떤 주장 펼칠까 자문위에는 4개 학회가 참여하지만 한국형 폐동맥 고혈압 진료지침 가이드라인의 검수나 제작에 관여했다는 점에서 주장하는 바에는 이견이 없을 전망이다. 한국형 폐동맥 고혈압 치료지침은 초기 치료부터 2제 병용요법을 고려해야 하며, 초기 2제 치료 3~6개월 이후, 환자가 저위험(lowrisk)상태에 도달하지 않으면 추가적인 병용요법을 실시해야 한다고 권고했다. 실제로 작년 심장학회의 기준 개정 요청이 있은 직후 심평원은 약제 급여기준 개선의 적정성 등 심의 및 임상근거 자료 수집을 위해 대한결핵및호흡기학회, 대한고혈압학회, 폐동맥고혈압학회에 검토 의견을 요청한 바 있다. 이에 고혈압학회 및 폐동맥고혈압학회는 급여기준 변경 요청건에 대해 모두 "이견 없음"으로 의견서를 제출한 것으로 알려졌다. 심장학회 관계자는 "의료진의 판단 아래 초기부터 적극적으로 병용요법을 쓸 수 있게 해달라는 요청을 중심 아젠다로 제시하겠다"며 "현행 급여 기준의 근거 자료 여부 및 타당성에 대해서도 질의할 계획"이라고 밝혔다. 전세계적으로 시판된 폐동맥 고혈압 치료 약제는 12종이 있지만 그 절반인 국내에서는 7종만 사용이 가능하다. 3제 병용약제으로 급여된 약은 셀렉시팍이 유일한 상황. 더 많은 치료제의 허용 요구 목소리도 나올 전망이다. 박재형 교수는 "다양한 약제를 급여로 쓸 수 있으면 의료진 입장에선 다양한 무기를 갖추게 되는 셈"이라며 "일본 등에서 사용되고 있는 약물인 에포프로스테놀이 허가됐으면 한다"고 말했다. 에포프로스테놀은 미국에서 1995년, 일본에서 1999년 허가됐지만 유독 한국에선 낮은 약가 산정 문제 등으로 20여년이 지난 지금도 사용이 불가능하다. 한편 일본 제도를 벤치마킹한 '전문센터 운용' 방안도 비중있게 제시될 것으로 보인다. 일본의 경우 센터에 등록된 환자를 대상으로 병용 제한 없이 약제 사용이 가능하다. 한국형 폐동맥 고혈압 치료지침은 센터 운용에 요구되는 시설 및 기술 등의 권고사항을 담은 전문센터 운용을 제시하고 있다. 이에 따르면 연간 300명 이상 환자 수용 가능, 50명 이상의 폐동맥 고혈압 또는 만성혈전색전폐고혈압 환자가 정기 치료를 받고 매달 2명 이상 신환자가 의뢰받을 수 있는 규모가 적정안으로 제시된다. 장혁재 교수는 "공급자 위주의 관점이 아닌 수요자 관점 및 입장에서 전문센터를 통한 의료 서비스 집중화가 필요하다"며 "이와 유사한 관리 방식은 선진국에서 확립돼 있고 이를 기반으로 한국형 진료지침에도 전문센터 운용 방법을 지침에 포함했다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=이창진 기자| 인천 청라 의료복합단지는 의료계 새로운 블루오션일까 아니면 국제도시 개발 투자사의 농간일까. 인천 청라 의료복합단지에 도전장을 던진 5개 병원이 오는 8일 최종 프리젠테이션을 앞두고 긴장감이 고조되는 형국이다. 청라 의료복합타운 사업자 공모에는 한국투자증권컨소시엄(순천향대 부천병원), 서울아산병원케이티앤지하나은행컨소시엄(서울아산병원), 인하대국제병원컨소시엄(인하대병원), 메리츠화재컨소시엄(차병원), 한성재단컨소시엄(세명기독병원) 등 5개 병원이 지원했다. 인천시 인천경제자유구역청은 지난 2011년 9월 기재부(당시 지식경제부)와 협의해 기존 청라지구를 청라국제도시로 명칭을 변경했다. 청라국제도시 필수조건 병원 유치, 부지·건립비 무상 지원 계획 상 면적은 약 17.8㎢, 538만평으로 2019년 12월말 현재 10만 여명이 거주하고 있다. 인천경제자유구역청은 청라국제도시를 통해 주거지구 개발을 비롯해 국제업무단지와 국제금융단지 컨벤션센터 그리고 바이오산업을 포함한 의료복합타운 등을 조성한다는 방침이다. 인천시는 지난 2014년 차병원그룹과 청라 의료복합타운 투자이행 협정을 체결했으나, 2019년 4월 산업통상자원부 경제자유구역위원회가 해당 사업의 공정성을 위해 사업자 공모로 전환 추진했다. 또한 의료복합타운의 경우, 500병상 이상 병원 건립이 청라국제도시 개발의 필수조건으로 확정되면서 투자사와 대학병원 간 업무협약으로 이어졌다. 현재 청라국제도시 투자에 따른 가치는 약 2~3조원에 달하는 것으로 평가됐다. 투자사 입장에선 청라국제도시 수주에 따른 3조원의 투자 가치를 감안하면 500병상 병원 신축 비용과 부지 제공은 대학병원과 업무협약의 기본 옵션에 해당한다. 따라서 컨소시엄에 참여한 5개 병원 중 최종 승자는 새로운 분원을 별도의 투자 없이 건립하는 셈이다. 5개 참여 병원 노림수 ‘분원’ 설치…“독이 든 사과” 우려 그렇다고 병원의 투자가 전혀 없는 것은 아니다. 부지와 건립비용을 제외한 의료 인력과 의료장비 및 시설 등을 선정된 병원이 자체 충당해야 한다. 서울아산병원이 6일 보도자료를 통해 청라 의료복합타운에 800병상 병원 건립과 3500억원의 자체 예산 투입을 냉정히 보면 참여 병원이 당연히 부담해야 할 비용이다. 하지만 기존 분원 설립 비용에 비하면 현격한 예산 절감은 분명하다. 의료계 내부에서는 선정만 되면 천문학적 자본금이 들어가는 분원 설립을 손쉽게 할 수 있다는 이유로 '손 안 되고 코 푼다'는 소리도 나온다. 다만 청라 의료복합단지의 경제성에 대해서는 반신반의하는 분위기다. 참여 병원의 한 보직교수는 "청라국제도시의 발전 가능성은 높으나 거주 인구 증가세에 따라 병원 경영성면에서 어떻게 작용할지 단정하기 어렵다"면서 "분명한 것은 분원 개원이다. 부지와 병원 건립비용을 지원받는 기회는 앞으로도 흔치 않을 것"이라고 전했다. 청라 의료복합타운 대형병원 간 경쟁을 바라보는 의료계 눈길은 곱지 않다. 대학병원 분원 건립은 의료 인력과 환자 쏠림으로 이어지기 때문이다. 중소병원협회 유인상 부회장은 "청라 의료복합타운은 분원 설립에 목말라하던 대학병원과 분원을 더욱 확대하고 싶은 대학병원 간 경쟁"이라면서 "결국 분원 설립은 지역 중소 의료기관의 피해로 이어질 것"이라고 말했다. 그는 "인천 지역은 길병원과 인하대병원 등 대학병원 2곳에 불과해 지역 병원 간 경쟁이 다른 대도시에 비해 적었다"며 "의료복합타운은 인천 지역은 물론 지방 병의원 의료진 유출 등 의료생태계에 악영향을 미칠 것"이라고 단언했다. 일각에서는 부동산 투자사의 유혹에 대학병원이 놀아나고 있다는 시각도 팽배하다. 의료계, 의료인력·환자 쏠림 우려…선정 후 공정성 논란 ‘불가피’ 청라국제도시에 의료복합타운이 들어서는 데 약 10년의 기간이 소요된다. 청라국제도시 거주인구 10만여명 중 외국인은 5%에 불과하다. 참여 병원 5곳은 800병상에서 1000병상 이상 건립을 비롯해 의과대학 청라 이전, 중입자치료기 도입, 외국인 환자 유치, 수익금의 지역사회 환원 그리고 지역 병의원 상생 등 병원별 우위성과 타당성을 계획서에 포함한 것으로 전해졌다. 컨소시엄 병원의 한 보직자는 "은평성모병원 건립에 1병상 당 약 4억 7000만원이 소요된 것으로 안다. 투자사는 부지와 건립비용 지원을 약속하고 있지만 800~1000병상 병원 건립 약속을 지킬 수 있을지 의문"이라면서 "투자사가 청라국제도시 개발로 인한 부동산 과실만 따먹고 선정 후 나 몰라라 하는 상황도 배제할 수 없다"고 지적했다. 다른 참여 병원의 경영진은 "세브란스병원이 2006년 송도에 병원과 국제캠퍼스 건립 협약을 체결했으나 국제캠퍼스만 개교했을 뿐 세브란스 송도병원과 교육연구시설은 진척 사항이 없다"며 "청라 의료복합타운은 10년 장기 계획인 만큼 송도 경험을 살려 철저한 검증이 필요하다"고 말했다. 청라 의료복합타운 최종 병원 선정 이후 파장도 예측된다. 5개 참여 병원 중 떨어진 4개 병원의 불복 사태와 인천 시민단체의 심사과정 공정성과 투명성 그리고 정치적 유착 등을 제기할 가능성이 농후하다. 진보단체인 보건의료연합 변혜진 정책위원은 "공공병원 건립은 예비타당성을 이유로 불허하면서 청라 의료복합타운 대학병원 분원 신설을 용인하는 것은 문제가 있다. 보건당국의 철저한 관리 감독이 필요하다"고 강조했다. 변혜진 정책위원은 "특히 케이티앤지를 포함한 서울아산병원 컨소시엄은 건강에 유해한 담배 제조사와 협약을 맺어서는 안된다는 국제규정 위반에 해당한다"며 "투기성 자본에 얽매인 청라 의료복합타운에 어떤 병원이 선정되더라고 의료 상업성에서 자유로울 수 없을 것"이라고 꼬집었다. 한편, 인천경제자유구역청은 오는 8일 참여 병원 5곳을 대상으로 발표 20분과 질의응답 40분 등 병원별 60분씩 블라인드 방식으로 최종 프리젠테이션을 진행할 예정이다. 최종 선정 결과는 7월 말경 나올 것으로 전망된다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 코로나 사태의 확산으로 의료계에서 가장 크게 변화된 분야를 꼽자면 단연 학술대회 개최방식일 것이다. 일반 호텔이나 전시회 현장에서 개최되던 학술대회들이 온라인이라는 새로운 플랫폼으로 탈바꿈했다. 이 같은 온라인 학술대회 방식이 유지된 지도 어언 1년이나 됐다. 백신 접종이 확대되면서 올해 하반기 추계 행사부터는 온오프라인 형태를 접목한 '하이브리드(hybrid)' 모델로 학술대회 방식이 진화될 것이 예고되고 있다. 하지만 현재까지도 진행 중인 대부분 춘계학술대회는 아직 온라인 플랫폼으로만 진행되는 것이 일반적이다. 그렇다면 의료계와 제약업계는 그간 진행됐던 온라인 학술대회를 어떻게 바라보고 있을까. 5일 메디칼타임즈는 그동안 진행됐던 온라인 학술대회에서 드러난 장&8231;단점을 살펴보고, 포스트 코로나 속에서 앞으로 진행될 하이브리드 모델에서의 개선점도 찾아봤다. 거리 한계 사라진 학술대회 우선 온라인 플랫폼을 활용한 학술대회 개최를 두고서 의료계와 제약업계는 모두 거리적 한계를 극복한 것을 가장 큰 이점으로 평가했다. 코로나 확산 이전에는 춘&8231;추계 학술대회 개최 시 수도권과 지방을 번갈아 가며 개최하는 것이 일반적이었던 터라 의사들 사이에서 거리적인 한계가 존재했는데, 온라인 플랫폼을 통해 이를 극복해냈다는 것이다. 온라인 학술대회의 경우 일반적인 등록비도 오프라인보다 저렴하면서 회원들의 참석률도 높아졌다는 평가다. 당뇨병학회 등은 거리적 한계가 사라지면서 최근 학회 정관을 바꿔 해외 회원 모집에도 나서고 있는 것도 온라인 학술대회가 만든 트렌드라고 볼 수 있다. 윤건호 당뇨병학회 이사장(서울성모병원)은 "온라인 학회가 트렌드가 되면서 해외 연자는 물론 참석자들의 참여가 수월해졌다"며 "학회 회원의 자격을 해외까지 확장할 수 잇는 기회로 하이브리드 형식 학술대회를 통해 온라인 참여를 유도할 계획"이라고 말했다. 이어 그는 "미국당뇨병학회(ADA) 및 유럽당뇨병학회(EASD) 따라가기는 힘들겠지만, 아시아에서는 중국과 일본을 제치고 주요 학회로서의 새로운 방향을 정립해나갈 계획"이라고 덧붙였다. 또한 일부 학회의 경우 그동안 숙원처럼 여겨져 왔던 개원의 대상 온라인 교육 프로그램을 코로나 상황에서 자연스럽게 안착시키는 성과를 이루기도 했다. 학술대회도 온라인으로 하고 있는 상황에서 어찌 보면 당연한 가택으로 볼 수도 있지만 '오프라인'이 우선이었던 기존 학회 운영 트렌드 속에서 해묵은 과제로 꼽혔던 부분이기도 했다. 대한가정의학회가 대표적이다. 가정의학회는 올해 가정의학회 온라인 CME(continuing medical education) 센터 운영을 시작하면서 이를 통해 학술대회를 운영함은 물론 전공의, 개원의 교육도 함께 진행하고 있다. 최환석 가정의학회 이사장(서울성모병원)은 "임기 2년 동안 가장 큰 잔치인 학술대회를 온라인으로만 진행했다. 그러다 보니 이전에 참여하지 않았던 지방 개원의 원장들도 거리적 한계가 사라지면서 참여했던 것이 가장 큰 성과"라며 "여기에 온라인 교육 센터 운영도 자연스럽게 활성화됐다"고 장점을 설명했다. 여기에 비교적 젊은 제약업계 종사자들은 온라인 학술대회가 '삶의 질' 개선으로 이어졌다고 평가하기도 했다. 대부분의 학술대회가 주말에 열리는 탓에 부스 참여 등 행사 시즌에는 '주말 반납'이 일상이었지만 지난 1년간에는 이 같은 근무형태가 사라지다시피 했기 때문이다. 익명을 요구한 한 국내사 임원은 "제약사 고위직들은 달가워하지 않을지 모르지만 젊은 영업&8231;마케팅 직원들은 온라인 학술대회로 삶의 질이 크게 개선됐다"며 "코로나 이전 봄, 가을 학술대회 시즌이면 마케팅 젊은 직원들은 주말 반납이 일상이었다. 하지만 온라인 학술대회가 자리 잡으면서 젊은 제약사 직원들의 큰 호응을 받는 것이 사실"이라고 털어놨다. 의사도 제약사도 '대면' 아쉬움 더 크게 느껴 온라인 학술대회 방식의 장점도 뚜렷했지만 단점도 분명했다. 의사는 학술강좌 등을 진행하면서도 동료의사를 '대면'하지 못하는 아쉬움과 온라인 시스템의 질 문제를, 제약사는 마케팅&8231;영업 목적에서의 효과 문제를 지적했다. 익명을 요구한 한 대학병원 교수는 "사실 발표하는 입장에서 보면 오프라인으로 청중이 있는 것이 훨씬 장점이 크다"며 "온라인 학술대회는 강좌를 한다는 데에 초점이 맞춰진 반면 오프라인은 서로 나눌 수 있다는 데에서 가장 큰 장점을 지닌 것 같다"고 한계를 꼬집었다. 의사 출신인 한 국내사 임원도 "제약회사 입장에서 마케팅&8231;영업의 기본은 그래도 대면"이라며 "온라인 학술대회 지원을 하면서 마케팅을 지난 1년간 벌여왔는데 솔직히 제대로 의사들에게 전달됐는지 의문이다. 솔직히 학회에 세금을 내는 측면도 적지 않다"고 불만 섞은 의견을 제시했다. 여기에 온라인 학술대회 활성화에 따라 우후죽순 늘어난 관련 업체들의 영상 질이 오락가락 한다는 점도 문제로 대두됐다. 대표적인 사례로 지난해 A학회는 온라인 학술대회 플랫폼을 대대적으로 홍보했던 B업체에게 4200만원을 주고 운영권을 맡긴 바 있다. 하지만 학술대회 개최 도중 영상이 중단되는 일이 발생하면서 회원들에게 원성을 산 바 있다. 주요학회의 한 총무이사는 "온라인 플랫폼 업체들이 상당히 많아졌는데 영상이나 송출 시스템 상에 있어 질적 차이가 상당하다"며 "지난해 벌어졌던 A학회 온라인 학술대회 영상이 갑자기 중단됐던 사례는 공공연히 퍼졌다. 현재까지도 일부 업체는 질은 낮은데 고액을 요구하는 사례가 적지 않다"고 전했다. 하반기 하이브리드 전환…고민커지는 제약사들 이 가운데 당장 하반기부터는 대부분의 학술대회 개최방식이 온오프라인 형태를 접목한 하이브리드 형태로 전환될 전망이다. 따라서 제약사들 사이에서는 하이브리드 형태에서의 부스 설치를 두고서 고민에 빠진 모습이다. 일단 제약바이오협회의 CP가이드에 따르면, 하이브리드 형태 학술대회에서도 제약사들의 오프라인 부스 지원은 가능하다. 하이브리드 학술대회 개최에 따라 오프라인 참석자가 있어 부스 설치 필요성이 인정되는 경우다. 다만, 이 경우 부스비는 200만원(VAT별도)까지만 허용이 가능하다. 온라인 학술대회 만을 진행할 경우에는 온라인 부스와 광고 모두 지원이 가능하지만, 여기에 학회 초록집 지원까지는 불가능하다. 온라인 학술대회 가이드라인 상, 인정단체를 대상으로 형태와 관계없이 부스 최대 1건(200만원), 광고 최대 1건(200만원)의 지원 만을 인정하고 있기 때문이다. 초록집 광고도 광고지원의 개수와 금액에 포함되기 때문에 추가 지원은 어렵다. 그렇지만 학회들 대부분은 하이브리드 학술대회 진행 시 온라인 보다는 오프라인 부스 설치를 원하는 모습이다. 오프라인이 학회 재정적인 운영 면에서 더 이득이 된다는 판단 하에서다. 익명을 요구한 한 내과계 학회 임원은 "하이브리드 학술대회의 관건은 결국 비용이다. 오프라인이나 온라인만 진행했던 것보다 비용적인 측면에서 더 큰 부담이기 때문"이라며 "결국 제약사에 비용적으로 더 나은 오프라인 부스 설치를 원할 수밖에 없다"고 귀띔했다. 문제는 하이브리드 학술대회에서 오프라인 부스 설치한다고 해도 직원들의 현장 참여가 어려울 수 있다는 점이다. 대표적인 사례가 올해 초 일부 하이브리드 학술대회 장에서 등장한 '무인부스' 운영이다. 코로나가 여전한 상황에서 하이브리드 형태의 학술대회 운영을 위해 오프라인 부스는 설치해야겠고, 감염 확산 우려로 제약사 마케팅 참여 인원은 제한한 탓에 벌어진 새로운 학술대회 모습이었다. 이를 두고 한 제약사 마케팅 담당자는 "하이브리드 형태 학술대회를 개최해도 학회 측은 온라인 부스보다는 오프라인 부스 설치를 원한다"면서 "그렇다고 부스에서 마케팅 활동은 하지 못하게 하고 있다. 지방 행사의 경우 부스 설치에 따른 추가 용역비만 50만원이 추가 투입되는 데 고스란히 제약사의 부담"이라고 하소연 했다. 이에 따라 제약사들은 내심 복지부와 제약바이오협회, 의사협회, 의학회 등이 '온라인 학술대회 지원' 추가 연장 논의에서 하이브리드 학술대회 지원 방법 등을 더 세심하게 설정해 줄 것을 기대하고 있다. 최근 복지부는 관계 단체들과 '온라인 학술대회 지원 연장에 관한 회의'을 갖고 지원 연장으로 가닥을 잡았지만 학회 지원대상 확대와 부스 지원금 상향 조정 등에 관해선 이견을 좁히지 못했다는 후문이다. 제약업계에서는 오프라인에 준하는 온라인 부스 지원 조건을 만들어 학회들이 오프라인 부스에만 고집하는 경향을 어느정도 해소해 주기를 바라는 모습이다. 이에 대해 제약사 마케팅 담당자는 "제약사가 하이브리드 학술대회 부스 지원과 관련해 보다 자세한 기준 설정이 필요하다. 학회는 오프라인을 원하는데 감염확산 문제로 하반기도 무인부스라는 코메디 같은 상황이 또 벌어질 것"이라며 "온라인 프로모션에 대한 전향적인 접근과 동시에 다양한 지원 방법을 마련해야 한다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| "ARNI를 1차 약제로 권고한다." 올해 초 미국심장학회(American College of Cardiology, ACC)가 안지오텐신 수용체 네프릴리신 억제제(ARNI)인 엔트레스토(성분명 사쿠비트릴/발사르탄)를 심부전 치료의 1차 약제로 제시하면서 실제 임상 현장에서의 변화를 이끌어낼 지 관심이 쏠린다. 이미 ACE 억제제와 비교한 다수의 연구에서 심혈관 사망 및 입원 발생율 저하와 같은 효용이 관찰됐지만 유럽에선 제한된 증거를 이유로 2차 약제로 제시하는 등 아직은 검증이 필요하기 때문이다. 특히 엔트레스토가 타 약제 대비 상대적으로 고가라는 점을 감안하면, 평생 복용해야 하는 심부전 약물에 있어 비용-효과성은 무시하기 어려운 주제다. 국내외 유관 학회들도 ARNI의 1차 치료제 전진배치에 대해 의견을 교환하고 있다. 심혈관통합학회가 춘계학술대회에서 ARNI의 1차 치료제 가능성을 두고 특별 세션을 마련한 것도 한 예. 한 박자 늦는 보험 기준 특성상 학계가 먼저 급여 개정의 당위성 및 과학적인 근거를 제시해야 하기 때문이다. 학계의 논의 사항 및 급여 확대에 대한 과제를 정리했다. ▲초기부터 써라…차고 넘기는 ARNI 효용성 연구 지난 1월 ACC가 심부전 치료 지침을 4년 만에 업데이트했다. 2017년 지침에서 크게 바뀐 지점은 ARNI 계열 엔트레스토를 심부전 치료의 주요 약제로 제시했다는 것. 특히 기존 약제인 ACE 억제제나 ARB 치료 없이도 ARNI 계열 엔트레스토를 초기 치료에 활용 가능하다는 내용을 제시해 눈길을 끌었다. 과거 가이드라인은 ACE 억제제나 ARB를 4주 이상 안정된 용량으로 사용해도 변화가 없거나 악화될 경우 엔트레스토 스위칭을 제시했다. 반면 바뀐 지침에선 전통적인 치료제 사용없이 ARNI의 초기 투약이 가능하고 ARNI 투약이 불가능한 환자를 대상으로 ACEi/ARB를 투약하도록 했다. 변화의 원동력은 축적된 연구 데이터다. 만성 심부전 환자를 대상으로 4년 이상 추적한 PARADIGM-HF 연구는 에날라프릴 10mg, 엔트레스토 200mg의 효과를 비교했다. 엔트레스토 투약군은 심혈관 사망 및 첫 입원 발생 20%, 돌연심장사 20%, 응급실 방문 30%, 응급처치 18% 감소를 나타냈다. 눈여겨 볼 부분은 약제 투약후 아날라프릴 대비 30일 이내에 입원률이 약 40% 정도 줄어든다는 점이다. 이는 에날라프릴과 대비한 효과외에도 ARNI를 초기에 빨리 써야할 당위성을 설명한다. 약제를 빨리 쓰면 쓸수록 환자 예후가 좋아진다는 뜻이다. 2019년 ACC 전문가합의문은 환자가 심부전으로 처음 입원했을 때 약제를 최적화할 것을 언급한 바 있다. 심부전 환자는 안정적인 단계로 넘어가기 전까지 상태가 초기 불안정한 상태가 지속된다. 임상의들에게는 이 단계를 어떻게 관리하냐가 관심사다. 이와 관련 심장병 바이오마커인 NT-proBNP의 수치 변화를 살핀 PIONEER-HF 연구는 ARNI의 초기 사용을 뒷받침한다. 심부전 입원 환자 대상 ARNI를 퇴원 전에 사용해서 퇴원 후 1~8주까지 봤을 때 에날라프릴 대비 ARNI는 24~29% 더 떨어진다. 초기 불안정한 단계(1~8주)를 ARNI 사용으로 적절히 관리할 수 있게 된다. NT-proBNP 수치 외에 복합 사망, 재입원률, LVAD(좌심실보조장치) 등의 이벤트도 8주라는 짧은 기간 동안 에날라프릴 대비 40% 정도 줄였다. 특히 입원을 줄이는 데 효과가 있었다. 8주 시점에서 입원률은 에날라프릴 대비 44%(HR 0.56) 낮았다. 장세용 경북의대 순환기내과 교수는 "ARNI를 초기부터 사용해야 함을 설명하는 근거로 PIONEER-HF extension 연구가 있다"며 "해당 연구는 에날라프릴과 ARNI를 각각 8주까지 투약한후 두 군 모두 ARNI로 투약해 12주까지 살폈다"고 말했다. 그는 "심각한 복합 임상 이벤트를 살폈을 때 에날라프릴에서 ARNI로 바꾼 환자군 대비 처음부터 ARNI를 쓴 환자군의 예후가 지속적으로 더 좋았다"며 "신장기능 저하, 고칼륨혈증 등의 안전성 이슈에서도 두 군은 크게 차이가 없어 ARNI를 입원 환자에서 초기부터 사용하는 게 가능하다"고 강조했다. 심장학회 관계자는 "ACE 억제제나 ARB를 쓰고 적정 용량을 찾고 다시 반응을 보다가 ARNI로 스위칭하기에는 임상적인 번거로움과 환자 관리가 적절히 되지 않을 가능성이 있다"며 "초기부터 ARNI를 사용했을 때의 이점을 살핀 다양한 연구를 봤을 때 굳이 ARNI를 1차 약제로 사용하지 않아야 할 이유를 찾기 어렵다"고 말했다. 그는 "타 약제 복용 후 증상이 없으면 관리가 잘 된다고 생각할 수 있지만 PARADIGM-HF 연구를 보면 주요 연구 종말점에서 33%가 심혈관 사망이었고, 66%가 급성 심혈관 사망이었다"며 "이런 점을 고려하면 NT-proBNP나 재입원률 감소에 효과를 가진 ARNI를 사용해야 하는게 타당하다고 본다"고 덧붙였다. ▲초기부터 써라? 효과-비용, 아직은 검증 단계 차고 넘기는 증거에도 불구하고 보수적으로 접근해야 한다는 목소리도 나온다. ACC가 ARNI를 전진배치했다고는 하지만 이는 어디까지나 제한된 증거를 기반으로 했기 때문에 검증의 시간이 더 필요하다는 것. 올해 1월 FDA는 만성심부전 환자 치료제로 ARNI를 허가할 당시 좌심실박출률(lVEF)이 정상보다 낮은 군에서 효용이 있다(below normal, the group where benefits are most clearly evident)고 덧붙였다. 효용이 있는 환자군이 제한적일 수 있다고 간접적으로 언급한 셈. 아직 유럽은 ARNI를 2차 치료제로 제한을 두고 있다. 유럽심장학회(ESC)는 2019년 지침 업데이트 하면서 ARNI 관련 내용을 추가했다. 단기간에 부정적 위험을 줄이고 관리를 용이하게 할 수 있어 ACE 억제제 및 ARB 보다 ARNI를 먼저 사용하는 것은 고려할 수 있다(may)로 표기했다. 강력한 근거 및 전문가 합의가 있는 1차 약제의 경우 보통 '~써야 한다(should)'와 같은 문구를 사용하는 것에 비춰보면 ARNI와 관련한 유럽의 가이드라인은 시간의 검증이 더 필요하다는 뜻으로 해석할 수 있다. 실제로 ESC는 초기 사용의 근거가 된 PIONEER-HF를 직접 거론하며 "제한된 증거가 있어서 ACE 대비 ARNI를 쓰는 것은 안전하지만 보다 많은 증거가 필요하다"고 제시했다. 같은 연구를 두고도 미국과 유럽의 해석이 엇갈린 것. 국내 유관학회에서는 아직 ARNI의 1차 치료제 사용 여부에 대해 지침이 없다. 지난 4월 심혈관통합학회가 ARNI의 1차 치료제 가능성을 두고 특별 세션을 마련한 것도 학회들의 고민을 반영한다. PIONEER-HF에 대한 해석은 왜 엇갈렸을까. 전문가들은 그 이유를 임상 설계에서 찾는다. 오재원 세브란스병원 심장내과 교수는 "급성 심부전 환자를 대상으로 한 PIONEER-HF는 NT-proBNP 지표 감소에 대한 연구로 실제 임상 결과를 살펴본 게 아니"라며 "2차 연구 종말점중 재입원률을 줄였다고 해도 실제 사망률을 줄이지 못했고 다른 지표는 대동소이하다"고 지적했다. 그는 "게다가 전체 9만여명의 심부전 환자중 제한된 조건에 맞춰 등록된 환자는 전체의 20.8%에 그친다"며 "PIONEER-HF를 전적으로 받아들여서 ARNI를 쓰자고 해도 이 연구처럼 리얼월드에서는 20%만 효과를 볼 수 있다"고 꼬집었다. 일부 환자에서 나타난 효용을 가지고 전체 심부전 환자에게 ARNI를 투약하게 하는 건 무엇보다 비용-효과의 문제에서 자유로울 수 없다. 국내의 엔트레스토 급여 기준은 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class Ⅱ∼Ⅳ)중, 좌심실 박출률(LVEF)이 35% 이하인 환자로서 ACE 억제제 또는 Angiotensin Ⅱ 수용체 차단제를 표준치료(베타차단제, aldosterone antagonist 등)와 병용해 4주 이상 안정적인 용량으로 투여 중인 경우에 한한다. 이외에는 비급여 처리된다. 국내에서 엔트레스토의 급여가는 1정당 2046원으로 하루 약 4100원의 약제비가 소요된다. 해외의 엔트레스토 약가 대비 저렴한 편이지만 제네릭이 진입한 ACE 억제제 및 ARB 약제비는 엔토레스토 대비 보통 절반 이하다. 국내에서 1년 약제는 150만원선, 미국은 620만원으로 추산된다. 심장학회 관계자는 "외국의 경우 엔트레스토가 고가이다보니 효과만 살피는 연구 외에 비용-효과성 연구도 함께 이뤄지고 있다"며 "데이터가 더 쌓여야 ARNI가 기존 약제 대비 효과뿐 아니라 비용에서도 충분한지 검증될 것"이라고 말했다. 그는 "급성, 사망 고위험군을 대상으로 한 ARNI의 사용은 비용-효과적일 수 있지만 모든 심부전 환자를 대상으로 1차 치료제로 사용해야 하는지는 학계에서도 이견이 있다"며 "동일 약가라면 누구든 ARNI를 우선 처방하고 싶겠지만 비용 부분은 무시하기 어려운 주제"라고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=박양명 기자| 장장 16시간. 요양기관의 한해 살림살이를 결정하는 수가협상이 마무리되기까지 걸린 시간이다. 이 중 절반의 시간은 수가 인상에 투입할 재정 결정의 키를 쥔 재정운영위원회 소위원회가 썼다. 건강보험공단은 의원, 병원을 비롯해 한의원, 치과, 약국, 조산원 등 6개 유형과 지난달 31일 오후 4시부터 병협을 시작으로 본격 수가협상에 돌입했다. 수가협상 마지막 날 공급자 단체와 건보공단은 서로 생각하는 수치를 주고받으며 인상률의 격차를 줄여가는 과정을 거친다. 공급자 단체는 밴딩 확대를 요구하고 재정소위는 밴딩 확대 가능성에 대해 이야기를 한다. 눈길을 끄는 점은 올해 수가 협상 과정에서 재정소위가 어느 때보다도 밴딩 설정에 신중한 모습을 보였다는 것이다. 코로나19라는 특수한 상황에서 가입자도, 공급자도 모두 힘들다는 것을 공감하기 때문에 재정소위 위원 사이에서도 의견차가 컸던 것으로 알려졌다. 가입자 입장에서는 수가인상과 보험료 인상을 연결 지어서 생각해야 하기 때문에 재정 확대에서는 소극적일 수밖에 없는 상황. 이에 따라 재정소위는 수가협상 마지막 날에만 세 차례에 걸쳐 회의를 진행했다. 회의를 할 때마다 정회 시간까지 포함해 약 3시간 가까이 격론을 벌였다. 그 결과 재정소위는 평균 인상률은 2.09%로 하고 1조666억원을 투입하기로 최종 결정했다. 지난해보다도 1250억원 더 늘어난 금액으로 역대 최고 금액이다. 지난해 수가인상을 위해 1조478억원을 투입한 이후 1조원 벽을 두 번째로 넘은 셈이다. 밴딩이 최종 결정된 시점이 새벽 5시. 그제서야 각 공급자 단체도 구체적인 수치로 건보공단 협상단과 0.1% 인상을 위해 밀당을 하기 시작했다. 의원 향한 '훈풍' 예측 가능했나 결과는 의원을 비롯한 약국, 한방 유형의 협상 타결. 치과와 병원은 지난해에 이어 2년째 건보공단이 제시한 인상률 2.2%, 1.4%를 받아들이지 못하고 결렬을 선택했다. 가장 이례적인 것은 수가협상 타결을 처음으로 한 곳이 의원 유형이라는 점이다. 의원 유형을 대표해 협상에 나섰던 대한의사협회는 지난 3년 내내 협상에 실패했고 2%대의 인상률을 받는데 그쳤는데 올해는 협상 타결에다 인상률도 3%를 기록했다. 사실 수가협상 초반부터 의원을 향한 훈훈한 분위기에 대한 예측은 심심찮게 나왔다. 진료비 증가율 등 의료기관의 경영 상황을 확인할 수 있는 각종 통계지표가 마이너스를 가리켰다. 더불어 현 정부와 대립각을 세우던 최대집 집행부가 물러나고 '소통'을 강조한 이필수 회장이 당선되며 의정 관계도 보다 부드러워졌다. 새롭게 당선된 회장이 처음 수가협상에 나선다는 프리미엄도 알게 모르게 작용했다는 주장도 있다. 특히 개원가를 중심으로 한 코로나19 예방접종 사업이 본격화되고 있는 시점이라 정부는 어느 때보다도 의원의 도움이 필요한 상황에서 수가협상으로 의원과 각을 세우기는 부담이 있었을 것으로 보인다. 그렇다 보니 의원 유형을 대표해 수가협상에 나선 대한개원의협의회 수가협상단은 밴딩 확대에 몰두하며 가입자 설득에 집중하며 '국민'에 방점을 찍는 모습을 보였다. 협상 타결 후에도 김동석 수가협상단장(대한개원의협의회장)은 "회원 뜻에 맞는 수가 인상을 하지 못한 부분은 깊이 사과한다"라면서도 "국민의 어려움에 대해 인정하는 모습을 보이는 게 좋겠다고 생각해 국민과 고통분담을 같이 하려고 한다"고 소감을 전했다. 협상이 끝날 때까지 자리를 지켰던 의협 이필수 회장도 "만족할만한 수치는 아니지만 대승적인 차원에서 결렬보다는 타결을 했다"라며 "정부도 의료계의 진정성을 알아줘 추후 어려운 상황에 있는 의료인에게 많은 관심과 배려를 부탁한다"고 당부했다. 의원의 심상치 않은 움직임을 지켜본 한 공급자단체 임원은 "건보공단은 의협 퍼주기에 정신이 없다"라고 지적하며 "환산지수 계약을 제도와 연결 지어서 협상을 한다는 거 자체가 말이 안 된다"라고 비판했다. 의원 추가재정 점유율, 병원과 비슷한 수준 정부는 역대 최대로 재정을 투입했지만 '의원' 유형에 인상률을 집중하다 보니 각 단체가 가져가는 추가 재정에도 눈에 띄는 변화가 포착됐다. 병원은 비록 인상률이 가장 낮을지라도 투입 재정의 절반에 가까운 비중을 차지해왔다. 지난해만 해도 9416억원의 투입재정 중 44.7%인 4208억원이 병원 몫이었다. 인상률은 1.6%이었음에도 말이다. 여기에 의원까지 더하면 추가 소요재정의 약 70%는 병의원이 가져갔다. 내년에도 추가 소요재정의 74.4%는 병의원의 몫이다. 다만 올해 수가협상에서 상황이 조금은 달라졌다. 의원이 3%의 인상률을 받으면서 병원과 나눠 갖는 몫이 비슷해진 것이다. 병원이 건보공단의 제시 인상률인 1.4%를 건강보험정책심의위원회에서 최종 적용받게 되면 총 4014억원의 재정을 갖고 가는데 총 밴딩의 37.6%를 차지한다. 이는 지난해보다 점유율도 7.1%p 줄어든 데다 추가 재정액도 194억 감소한 금액이다. 병원과 달리 정부의 비호를 받으며 협상을 타결한 의원은 지난해보다 998억원이나 더 들고 가게 됐다. 의원 추가 투입 재정은 3923억원으로 병원 보다 불과 91억원 적다. 점유율도 36.8%를 차지하며 병원과 비등하다. 건보공단 수가협상단장을 맡은 이상일 급여상임이사는 수가협상 종료 후 "보험료 인상과 연계된 수가인상을 부담스러워하는 가입자와 적정수가 인상을 통한 코로나19 방역 헌신, 의료이용량 감소에 따른 경영여건 보전을 주장하는 공급자의 기대치가 다른 상황에서 합리적 균형점을 찾기 위해 노력을 다했다"고 정리했다.