|메디칼타임즈=박양명 기자| 정부 정책에 반대하며 집단행동에 나섰던 대한의사협회가 더불어민주당, 정부와 합의문을 만들고 서명까지 했다. 이렇게 정부, 여당과 의료계의 갈등은 봉합되는듯 했지만 복병이 등장했다. 의료계 투쟁을 사실상 주도해왔던 젊은의사들이 정부여당과 의협의 합의를 부정하고 나선 것이다. 젊은의사들이 문제 삼고 있는 부분은 크게 두 가지다. 최종 합의안을 도출해 서명을 하기까지의 일련의 과정에서 전공의가 배제됐다는 점이 가장 컸다. 최종 합의문 내용도 젊은의사의 입장과는 차이가 있다는 점이다. 쟁점1. 합의안 도출 의협으로 단일화했더니 의료계는 합의안에 대해 한목소리를 내기 위해 의협으로 창구를 일원화하기로 했다. 젊은의사가 합의안을 만들어 오면 범의료계 4대악 저지투쟁 특별위원회(이하 범투위)에서 의결한 후 이를 갖고 의협이 정부 여당과 협상을 진행하는 절차였다. 이에 따르면 범투위에서 초안을 의결하더라도 정부와 협상 과정에서 문구 수정 등은 충분히 예측할 수 있는 상황이다. 여기에 대한 전권은 의협 최대집 회장에게 있었다. 의협은 2일 저녁 젊은의사 비상대책위원회와 회의를 갖고 젊은의사 의견을 수렴했다. 3일 오후 1시에는 범투위를 열고 협상안 초안을 만들었다. 여기서부터는 의협 협상단의 협상력에 달려있는 문제였고, 4일 오전에는 더불어민주당과 오후에는 보건복지부와 의협 최대집 회장이 최종 합의문에 사인을 했다. 겉으로 보기에는 절차상 전혀 문제가 없어 보인다. 하지만 젊은의사들은 분노했다. 합의에 이르는 과정에서 젊은의사가 완전히 배제된 독단적 결정이었다는 이유에서다. 사단은 4일 새벽에 벌어졌다. 전공의들은 범투위 회의 후에도 의협 이사들과 합의문 문구 수정에 참여했다. 늦은 밤 국회로도 함께 이동해 더불어민주당과 합의문에 대해 2시간이 넘도록 논의했지만 이들은 합의점을 찾지 못했다고 판단했다. 그리고 더불어민주당의 입장이 담긴 합의문을 요청한 후 자리를 떴다. 복지부와의 협상 자리가 있다는 것은 전혀 모르고 있었다는 게 대전협의 설명. 의협은 이후 자체적으로 복지부, 더불어민주당과 협상을 이어나갔고 최종 합의문을 도출했다. 그리고 각각의 합의문에 서명하는 식을 따로 진행했다. 이 자리에 투쟁을 주도했던 대전협 박지현 회장은 없었다. 최대집 회장은 "범투위에서 만장일치로 최종안을 만들었고 협상장에서 실무팀과 협의해 사인하는 타결권을 갖는다"라며 "이를 누구에게 또다시 승인받고 추인 받아야 하는 것은 아니다"라며 절차에 문제가 없다고 선을 그었다. 젊은의사는 절차상 문제를 지적하며 최대집 회장이 서명한 합의문은 최종 합의문이 아니라고 반발했다. 대전협 서연주 부회장은 "최종 협상안이 나오면 범투위 위원에게 회람을 해주기로 했지만 이뤄지지 않았다"라며 "4일 새벽 4시쯤 의협을 통해 민주당 측 협상안을 받았다. 근본적인 문제를 해결할 수 있는 안건이 누락돼 있고 문장도 왜곡돼 있었다. 재협상이 필요하다고 전달했다"라고 말했다. 이어 "복지부와의 협상도 전혀 들은적이 없는데 새벽 3시 기사를 통해 합의안을 도출했다는 소식을 들었고 의협 이사에게 그런 사실 없으며 정정 보도를 요청할 것이라는 메시지까지 받았다"라며 "선배의사를 믿고 기다렸는데 (최대집 회장이) 절망에 빠뜨렸다. 독단적 결과"라고 맹비난했다. 서 회장은 "하지만 서약식을 쓴다는 소식을 기사를 통해 접하게 됐다"라며 "협상 과정에서 결국 전공의 입장은 완전하게 배제됐고 무시당했다"라고 덧붙였다. 쟁점2. '철회'가 빠진 합의문 전공의들은 협상문 내용에 대해서도 문제를 제기하고 있다. 젊은의사가 주장했던 '철회'라는 단어가 빠지고 건강보험정책심의위원회 구조개선 안건도 사라졌다는 게 전공의 입장이다. 복지부와의 합의문에 '집단행동을 중단하고 진료 현장에 복귀한다'는 조항이 추가된 부분도 젊은의사들의 심기를 건드렸다. 사실 언론에 공개된 의협과 복지부, 의협과 더불어민주당 합의문은 범투위에서 의결한 합의문 내용과 대동소이했다. '철회'라는 단어는 이미 범투위가 의결한 최종 합의안에도 들어있지 않았다. '철회'라는 단어는 '원점에서 모든 가능성을 열어놓고 재논의라는 구절'로 바뀌었다. 논의 중에는 관련 입법 추진을 강행하지 않겠다는 점도 명문화했다. 전공의 수련환경 및 전임의 근로조건 개선 지원방안 마련도 논의 안건이다. 의협이 문제 제기하고 있는 4대 정책에 대해서는 의정협의체에서 논의하기로 했다. 박지현 위원장은 "원점 재논의라는 말이 철회라는 단어와 아무리 뜻이 같다고 하더라도 젊은의사들의 처음 뜻에 미치지 못하는 게 사실"이라고 지적했다. 또 "단체행동 중단 여부는 민주당, 복지부와 합의할 내용이 아니다"라며 "대전협은 의협 산하단체이지만 주체적이고 자율적으로 행동하고 있다"고 말했다. 반면 최대집 회장은 "단순히 철회라는 용어에 집착해 의사 스스로 피해를 감수하고 더 나아가 환자 등 사회적으로 피해를 입는 것은 소모적인 투쟁"이라며 "정책 실행 과정에서 중단 후 원점 재논의와 철회 후 원점 재논의는 차이가 없다"고 해명했다. 이처럼 합의문 사인 이후에 의료계 내부 갈등으로 비춰지는 것을 두고 우려의 목소리도 있다. 이에 따라 의협 범투위는 오는 6일 오후 긴급회의를 소집해 앞서 최대집 회장이 서명한 합의문을 두고 추인 절차를 밟을 예정이다. 의사협회 범투위 한 위원은 "갑론을박이 있을 것으로 예상되지만 한번을 짚고 가야한다고 본다"며 "모든 합의에 대해서는 추인 절차가 있는 만큼 늦었더라도 필요한 절차"라고 말했다. 그는 이어 "합의문 사인 과정에 대한 옳고 그름을 따진 이후에 방향성을 고민해야할 것 같다"며 "누가 잘못했다, 아니다를 결론 내리기에는 성급하다. 의협은 최대집 회장, 개인의 조직이 아닌만큼 신중해야한다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=이지현 기자| 의료계 특히 전공의들이 정부의 의대증원 및 공공의대 정책에 반기를 들며 무기한 파업에 나선지 2주째 접어들었다. 복지부는 물론 국회, 대통령까지 직접 나서 의료계 의견을 수용해 재논의하겠다는 의사를 밝히고 있지만 전공의들은 좀처럼 물러서지 않고 있다. 정부 정책 '철회' 혹은 '원점에서 재논의'를 명문화해달라는 기존 입장에서 협상의 여지가 안보인다. 그 이외는 정부를 신뢰할 수 없다는 게 이들의 주장이다. 젊은 의사들은 왜 복지부는 물론 국회, 대통령의 약속에도 믿지 못하겠다며 '각서' 수준의 명문화를 요구하는 것일까. 사실 이들의 불안감은 과거 의정관계에서 시작한 것. 20년전인 2000년으로 거슬러가보자. 당시에도 김대중 정부가 들어서면서 100대 국정과제이자 대선공약이었던 '의약분업'을 밀어부쳤다. 김대중 대통령은 1999년 7월 1일부터 주사제를 제외한 모든 전문의약품을 포함하고 외래환자에 대한 원외처방전 발행을 의무화한다고 발표했다. 앞서 1996년 국무총리실 산하에 의료개혁위원회를 설치하고 의약분업을 중장기 과제로 논의를 하고 있던 중 1998년, 김대중 대통령이 정권을 잡으면서 액셀을 밟은 셈이다. 2020년 현재와 마찬가지로 의료계와의 합의는 없었다. 당시 의사협회는 간신히 시행 시기를 1년간 연기하면서 논의할 수 있는 시간을 벌어다고 생각한 것도 잠시, 의약분업실행위원회에서 의료계의 의견은 묵살되면서 급기야 1999년 11월 30일 장충체육관에서 주최 측 추산, 약 3만여명이 참석하는 궐기대회로 이어졌다. 여기까지는 투쟁의 서막에 불과했다. 정부가 연기한 2000년 7월, 의약분업 시행을 앞두고 의료계는 본격적으로 투쟁의 불씨를 당겼다. 2000년 2월 17일 궐기대회에 이어 6월 8일 과천 정부청사 앞에서 '잘못된 의약분업 저지를 위한 전국의사결의대회'를 열고 의료계 10대 요구안을 선포, 이를 수용하지 않으면 파업을 감행하겠다고 나섰다. 과천 정부청사 앞에서 열린 결의대회에는 개원의를 비롯해 전공의, 봉직의, 의대생까지 가세하면서 투쟁 열기가 극에 달했다. 결국 보건복지부는 6월 15일, 보험수가 9.2% 인상안을 제시하며 회유를 시도했지만 의협회원 98.9%는 정부안을 거부하고 6월 20일부터 무기한 파업에 들어갔다. 개원의에 이어 일선 대학병원 전공의, 교수들까지 집단행동에 동참의사를 밝히는 등 사태가 심각해지자 결국 김대중 대통령과 이회창 한나라당 총재가 7월에 만나 임시국회에서 약사법 개정을 약속했고, 의료계를 이를 믿고 무기한 파업을 철회했다. 하지만 패착이었다. 막상 7월 국회에서 재개정은 사실상 개악으로 판명됨에 따라 의료계는 8월 1일, 또 다시 파업에 돌입하면서 8월 22일까지 전면 파업, 25일까지 단축진료, 9월 15~17일까지 3일간 전국의사 휴진투쟁을 통해 정부의 약사법을 수용할 수 없다고 밝혔다. 이 과정에서 당시 의협의 수장이 김재정 회장과 서울시의사회 한광수 회장, 의쟁투 신상진 위원장, 최덕종 부위원장 등이 구속됨에 따라 의료계 분위기는 더욱 험악해졌다. 이에 분노한 의사(의대교수, 의대생, 전공의, 개원의, 봉직의 등)들은 또 다시 8월 31일, 보라매공원에 집결해 '의료개혁 원년 선포식'을 갖고 이전 시위에서 정부가 폭력진압에 대해 정중히 사과하고 성실하게 협상에 임할 것을 촉구했다. 당시 복지부 장관과 서울경찰청장의 해명과 사과를 받아내고 9월 26일 정부와 공식적인 협상에 들어갔다. 여기서 의료계는 28번의 협상을 통해 정부로부터 몇가지 약속을 받아내고 결국 2000년 11월 11일, 의·약·정 협의회 협상을 거쳐 12월 11일 합의안에 서명했다. 의·약·정합의안을 두고 의료계는 부정적인 여론이 우세했지만 이미 합의안에 사인을 한 이상 되돌릴 수는 없었다. 약사법 개정안은 국회를 통과했고 이후 전공의는 진료에, 의대생은 수업에 복귀했다. 장기간 이어진 집단행동의 결과는 씁쓸했다. 결과적으로 수개월 간 이어진 투쟁에도 의약분업은 당초 정부가 발표한 안으로 추진됐다. 다만, 의료계는 대통령 직속 '의료제도개혁특별위원회' 설치, 보험재정 50% 지원, 의료전달체계 개선, 의사인력 수급 조정 등으로 만족해야했다. 여기서 끝이 아니다. 의료계에는 의약분업 후폭풍이 몰려왔다. 의약분업 이후 정부는 건강보험 재정 부담이 급격히 증가하면서 개정적자 폭을 감당할 수 없어지자 앞서 인상했던 수가를 다시 인하하기에 이르렀다. 이와 더불어 건보재정 확충 일환으로 대대적인 수진자 조회를 실시해 부당청구를 색출하겠다고 나서는 등 의료계는 의약분업 이후 여진에 시달려야 했다. 의료계는 의약분업을 끝까지 반대했지만, 제도 시행에 따른 후폭풍은 의료계의 몫이었다. 그렇다면 당시 투쟁 현장에서 진두지휘했던 이들은 2020년 의료계가 정부를 불신하는 모습을 어떻게 바라볼까. 2000년도 의쟁투 대변인이었던 의사협회 주수호 전 회장은 의료계가 불신할 수 있는 역사라고 봤다. 그는 "2000년 당시 파업을 접는 당근책으로 수가인상을 제안했고 의료계는 이를 받아들었다. 하지만 결국 몇년 뒤 건보재정 악화로 다 뺏아갔다"며 "이번에도 4대악 중단 이외 받아선 안된다. 명분을 끝까지 지켜야한다"고 말했다. 그는 이어 "전공의들이 요구하는 명문화는 필요하다"며 "다만 '철회'라는 단어 대신 '정부와 의협이 합의하기 전에는 일방적으로 추진하지 않는다'라는 문구라면 내용상 철회를 의미하는 만큼 수용할 수 있다고 본다"고 귀띔하기도 했다. 또한 당시 대한전공의협의회장이었던 아주대병원 김대중 교수(당시 세브란스병원 내과 4년차)는 "전공의들이 명문화를 요구하는 배경에는 파업이 끝나고 병원으로 돌아가면 다시 정책에 눈닫고 환자진료에 매몰돼 돌아볼 수 없기에 올인하는 것일 수 있다"고 했다. 그는 이어 의료계에도 책임이 있다고 봤다. 정부는 자신들의 스타일대로 정책을 추진하는데 그에 반해 의료계는 정부정책에 관심을 두지 않고 있다는 지적이다. 그는 "사실 첩약도 공공의대도 갑자기 나온 얘기가 아니다. 당장 진료에 바빠 정책 개발에 소홀한 결과가 여기까지 온 것"이라며 씁쓸해했다. 그에 따르면 의약분업 당시에도 제도 시행 이후 환자 이용 감소를 우려해 진찰료와 처방료를 보전해줬다. 하지만 막상 환자 이용이 늘자 처방료를 없앴지만 약국에 조제료는 살아남았다. 김 교수는 "의료계도 정책 논리 개발을 했더라면 처방료를 유지할 수 있었을텐데 노력이 부족했다고 본다"며 "역사를 반복하지 않으려면 정책단 만들고 끊임없이 정부와 논의하고 정책 제안을 해야한다"고 말했다.

|메디칼타임즈=이지현 기자| 2020년 8월, 의료계는 정부의 의대증원 정책 추진에 반대하며 무기한 파업을 진행 중이다. 파업을 지지하는 개원의, 의대교수 등 의료진들은 20년전, 의약분업 당시 의료파업을 떠올린다. 그때와 지금은 무엇이, 어떻게 변했을까. 2020년 의료파업, 여전히 가시밭길 ■정부와 대립각·대국민 여론악화 먼저 20년전 얘기를 해보자. 정부는 2000년 의료파업을 두고 약사법 개정에 반대한 의사들이 병원 휴업 등으로 저항, 국민에게 막대한 피해를 끼치면서 의료대란으로 발전한 사건으로 정의하고 있다. 즉, 환자를 볼모로 의사집단이 밥그릇을 지키기 위해 파업을 불사하고 있다는 부정적 여론이 팽배했던 것. 그럼에도 의료계는 파업 의지를 불태웠고 의료대란으로 이어지면서 김대중 전 대통령과 이회창 한나라당 총재가 만나 임시국회에서 약사법 개정을 약속하기에 이르렀다. 이에 의사협회와 의쟁투는 전국 회원투표를 실시해 폐업을 철회했지만 이후 국회와 정부의 약사법을 개정하겠다는 약속은 지켜지지 않았다. 의료계는 이에 분노하며 세차례 폐업과 휴업 등 투쟁을 이어갔지만 결국 정부의 정책 추진을 막지 못한 채 끝났다. 지난 23일 국무총리가 대한전공의협의회에 이어 대한의사협회를 만나 대화 모드로 전환되는 듯 했지만 지난 24일, 문재인 대통령이 수석보좌관 회의에서 "집단휴진·휴업 등 위법행위에 엄정 대응하겠다"며 강경한 입장을 밝히면서 총파업 결말을 예측하기 어려워졌다. 20년전 김대중 대통령도 의약분업에 드라이브를 걸었듯이 문재인 대통령도 의대증원 확대를 보건의료 제1공약으로 제시할 만큼 강력한 의지를 비추고 있어 의료계에는 불리한 상황이긴 예나 지금이나 마찬가지다. ■무기한 총파업으로 수술, 외래 등 진료 축소 일단 대학병원 전공의가 대거 참여하는 총파업이라는 점에서 20년전을 떠올리게 한다. 2000년 당시에도 개원의는 물론 대학병원 전공의까지 대거 거리로 나오면서 주목을 받은 바 있다. 20년전에도 대학병원 수술은 물론 외래진료를 취소하거나 축소해 진행했으며 그 과정에서 환자들의 민원이 들끓었지만 20년이 지난 지금도 전공의가 빠져나가면서 대학병원은 셧다운 직전이다. 20년간 전공의법이 제정되고 전공의 권리도 높아졌지만 여전히 대학병원들은 전공의가 없으면 정상적인 진료가 어려운 것은 변함이 없다. 2020년 의료파업, 2000년과 이렇게 다르다 ■개원의 주도→의대생·전공의가 주도 '90년대생이 온다'라는 책이 발간될 정도로 기존 세대와는 다른 유전자를 보여주고 있는 젊은의사들. 2020년 의료총파업을 먼저 선언한 것은 대한의사협회였지만 대한전공의협의회가 치고 나오면서 투쟁 선봉에 섰다. 20년전인 2000년 의료파업에서는 대한의사협회가 파업을 이끌면서 각 직역을 진두지휘한 반면 2020년 의료파업을 주도하는 무리는 누가 뭐래도 전공의, 의대생 등 젊은 의사들이다. 여기에 정세균 국무총리는 지난 23일 의사협회와의 간담회 에 앞서 전공의협의회를 만나 의견을 수렴하는 자리를 가지면서 전공의들의 높아진 위상을 확인시켜줬다. ■2000년 투쟁 세대의 성장 "후배들아 나가 싸워라" 2000년과 2020년의 큰 차이는 의료계 결집력. 과거 거리로 나선 전공의들은 교수들의 압박에 이중으로 어려움을 겪었다. 국립대병원 한 내과 교수는 "2000년 당시 전공의로 의료파업에 동참했는데 밤에 몰래 병원와서 병동환자 채혈을 요구했다"며 "병원에서 사직처리하겠다는 협박부터 심지어 '돈벌레'라는 욕까지 감수하면서 파업에 참여했다"고 회상했다. 그는 이어 "당시의 경험을 볼때 집단행동을 하려면 일제히 해야한다는 교훈이 있었다. 그래서 이왕하는거면 제대로 하라고 했다"며 "당장은 힘들지만 그들을 지지한다"고 했다. 빅5병원 한 외과 교수는 "의대생, 전공의 단 한명이라도 다치면 참지 않을 생각이다. 할 수 있는 모든 수단을 다 동원해 후배의사들을 지킬 것"이라며 결연한 의지를 내비치기도 했다. 또 다른 대학병원 교수는 "후배들에게 무거운 짐을 지도록 해서 미안할 따름이다. 지금 내가 할 수 있는 일은 그들의 빈자리를 채우는 것"이라며 당직을 자처했다. 파업에 나선 전공의들도 "교수 등 선배의사들의 지지가 없었다면 나서지 못했을 것"이라며 "계속해서 응원의 메시지를 주고 있다"고 입을 모아 얘기한다. 2000년 의료파업 당시 전공의 신분이었던 이들은 20년이 지난 현재 상당수 의과대학 주임교수, 개원의 단체장 등으로 성장했다. 과거의 전공의는 교수 눈치를 보며 파업에 참여했지만 2020년의 전공의는 교수의 뜨거운 지지를 받고 있는 것은 큰 변화다. ■시대가 바뀌었다…신종감염병 등 대혼란 시기 의료시장은 매년 급변하는 만큼 2000년도 대비 대학병원의 병상 규모도 환자도 증가했다. 즉, 의료파업 상황에서 감당해야할 환자 수도 늘었다는 얘기다. 실제로 2000년도 1500병상 규모에 그쳤던 연세의료원은 2000년초반부터 1000병상 규모로 확대한 바 있다. 세브란스병원 이외에도 대부분의 대학병원들이 병상 경쟁에 나섰고 최근까지도 병상 규모를 계속해서 늘려나고 있는 상태다. 게다가 2020년, 전국의 의료기관들은 전세계적으로 유래없는 코로나19라는 신종감염병 대응으로 대혼란의 시기. 여기에 총파업까지 겹치면서 말그대로 의료대란이 우려스러운 상황이다. 무기한 파업에 나서야 하는 의료계 입장에서 코로나19라는 신종감염병 속 파업에 대해 국민적 지지를 받기는 어려운게 사실이다. 빅5병원 한 교수는 "20년전 환자들에 비해 연령은 물론 중증도 또한 상승하면서 치료가 어려운 환자가 늘어났다. 즉 의료진의 집중적인 케어를 요하는 환자가 늘어났음을 의미한다"며 "게다가 최근 코로나19 팬데믹 국면으로 치닫고 있는 것도 파업에는 불리할 수 밖에 없는 상황"이라고 전했다. ■20년전 환자와 달리 높아진 환자 권리 환자군도 바뀌었다. 고령화로 인한 환자군 변화부터 환자들의 인식에도 변화가 있었다. 의대 교수들은 2000년도만 하더라도 환자 중증도가 지금만큼 높지 않았다고 입을 모은다. 게다가 환자 권리가 상승하면서 의료파업을 바라보는 시각은 더욱 날카로워졌다고. 지난 2016년 환자안전법 제정 이후 의료사고 등 의료기관의 과실에 대해 환자들의 권리를 내세울 수 있는 장치가 생겼고, 실제로 환자들의 인식도 크게 변화하고 있다는 게 의료계 관계자들의 전언이다. 대형 대학병원 한 교수는 "과거 환자에 비해 요즘 환자들은 자신의 권리에 대해 강하게 주장하고 요구한다"며 "의료파업이 장기화될 경우 대국민을 설득하는 것도 이전보다 어려울 수 있다"고 전망했다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| "후배 교수가 수술 어시(보조)를 서주기로 했다. 선배 의사로서 이것 밖에 해줄 것이 없어 미안하다."(A상급종합병원 교수) "오늘은 경고차원이다. 정부가 입장은 바꾸지 않는다면 파업은 장기화될 것이다."(전공의) 정부의 의대 정원 확대에 맞서 젊은 의사들이 진료현장에서 철수하고 집단행동을 벌인 지난 7일. 각 수련병원은 긴급회의 등을 거쳐 지난 한 주 동안 마련한 대비책을 바탕으로 긴장감을 유지하며 진료를 정상적으로 진행했다. 그럼에도 불구하고 인턴과 전공의들의 부재로 인해 일부 병원은 수술을 연기하는가 하면 또 다른 병원은 교수끼리 서로 도와가며 예정돼 있던 수술을 정상적으로 소화하기도 했다. 여기에 젊은 의사들의 집단행동으로 가장 큰 우려가 됐던 응급실 등 필수의료 분야에서도 교수들과 펠로우 등 스텝들의 희생으로 하루를 버텨냈다. 다만, 일부 수련병원은 전공의들과 협의를 통해 응급실에 경우는 인력 편성을 유지, 운영하는 곳들도 상당수였다. 메디칼타임즈는 지난 7일 1만명이 넘는 젊은 의사들의 '집단행동'으로 자리를 비운 서울과 지방 주요 수련병원 현장을 살펴봤다. 일부 입원&8231;수술 차질 속 교수들 '어시 품앗이'까지 기자가 찾은 서울 주요 대형 수련병원은 외래 진료 등을 정상적으로 진료하는 대신에 기존보다 입원 환자를 줄이는 방향을 택했다. 그래서인지 병원 외래에는 이전과 마찬가지로 환자들로 북적였다. 기자와 마주한 한 정형외과 외래 환자는 젊은 의사들의 파업 소식을 접해서 병원에 문의했더니 정상적으로 외래 진료는 한다고 해서 왔다고 전했다. 실제로 해당 병원은 지난 한 주 동안 교수들이 긴급 회의를 갖고 외래와 수술, 검사를 그대로 실시하기로 했다. 다만, 급하지 않은 환자의 경우 입원 진료는 지양하는 것을 원무과에 요청했다. 동시에 병동 당직은 일단 나이대가 젊은 전임의들부터 서기로 결정했다. 이 후 파업이 장기화된다면 젊은 교수들부터 고참 교수들 순으로 당직을 서기로 했다. A대병원 소화기내과 교수는 "예약된 외래 진료와 내시경, 수술 등은 연기하지 않고 모두 진행하기로 했다"며 "전공의들이 파업을 펼치는 오늘 하루 정도 입원 환자 수만 조절해줄 것을 원무과에 요청했다"고 말했다. 그는 "오늘 가장 중요한 것은 응급실인데 사고가 나지 않게 바짝 긴장하고 있으며 응급실과 중환자실은 코드블루팀이 항시 대기하면서 긴장감을 유지하고 있다"며 "응급실이 1번인 만큼 응급콜은 여차하면 다이렉트로 교수들이 받기로 했다"고 강조했다. 또 다른 수도권 수련 병원 외과에서는 좀처럼 보기 힘든 교수들의 '수술 품앗이'가 나타났다. 전공의들이 비운 자리를 교수들이 서로 도와가며 24시간을 버텨낸 것이다. B대학병원 외장관외과 교수는 "유방암 수술의 경우 선배 교수가 어시를 서주기로 했고 갑상선 수술은 시니어 교수가 하게 됐는데 후배인 부교수가 어시를 설 예정이다"며 "나머지 복강경 담낭 절제술을 할 때도 교수들 서로 스콥(scope)을 잡아주면서 수술 일정을 소화했다"고 전했다. 집회 참석 못한 전공의들, 병원 배려 속 자체 진행 일부 수련병원 전공의들은 대한전공의협의회가 진행하는 집회에 참석하지 못하자 병원의 배려 속에서 한 곳에 모여 정부의 의대 정원 확대 정책에 저항했다. 해당 종합병원 대강당에 모인 전공의들은 생중계되는 여의도 집회 현장을 생중계로 지켜보며 정부의 정책과 문제점 등을 공유했다. 이들은 병원 안에 위치한 덕분에 휴가계를 내지 않았다고. 즉 복지부가 절반 가량의 전공의들이 휴가계를 내 집단행동에 참여했다고 밝혔지만 진료 현장에선 이보다 더 많은 전공의들이 집단행동에 임했다고 봐도 무방하다. 진료에서는 참여하지 않았지만 병원 내에 위치했기 때문에 엄연하게 수련시간으로 인정받을 수 있기 때문이다. 다만, 해당 종합병원은 필수의료인 응급실의 경우 전공의들이 꼭 필요하다고 판단해 집단행동 참여를 불허했다. 유일하게 이들만이 병원 내에서 진료 활동을 벌인 젊은 의사들인 셈이었다. 기자와 만난 한 해당 종합병원 내과 3년차 치프(chief) 전공의는 "서울대병원 인턴 필수과목 미이수 사태로 인해 인턴들이 휴가계를 낼 수 없는 상황이라 병원내 모든 전공의들이 행동을 같이 하기 위해 집회는 참석하지 않았다"며 "자체적으로 강당에 모여 저항하기로 결정한 뒤 병원 내 위치해 자체적으로 문제점을 공유하고 토론한 만큼 이는 수련과정 상 전혀 문제가 되지 않을 것"이라고 말했다. 그는 "하지만 다음 주 의사협회 주도로 진행되는 집단 파업에는 기필코 참여할 것"이라며 "이미 병원과도 이야기를 마쳤다"고 강조했다. 함께 만난 인턴과 1~3년차 전공의들도 의사협회 파업 참여 의지를 보였다. 혹여 파업이 장기화된다고 하더라도 이들은 정부 정책이 철회되지 않는 한 참여를 하겠다는 게획이다. 안과 3년차 전공의는 "개인적인 경험담을 예를 들면 국민들이 원하는 것은 진정 제대로 교육받은 실력 뛰어난 의사"라며 "만성질환은 지역에서 진료하고 중증은 대형병원에서 진료해야 하는 것은 누구나 알는데 자원을 효율적으로 활용하기 위해서는 지금 있는 인원에게 더 많은 투자를 우선 시 해야 한다"고 주장했다. 내과 1년차 전공의 역시 "현재 정부의 방침으론 소위 돌팔이 의사를 늘리겠다는 것"이라며 "정부는 의사를 증원해 기피과 인력을 늘리겠다는 의도인데 자본주의 국가에서 돈을 더 벌 수 있는 자리로 결국엔 다 이동하게 돼 있다"고 비판했다. 이어 함께 자리한 인턴도 "파업을 원치도 않지만 정부가 정책을 철회하지 않는 한 계속 참여할 생각"이라며 "정부는 기피과 인력의 처우 개선에 제대로 된 노력하지 않고 절차도 무시한 채 의대 증원을 내밀었다. 과정이 생략된 결과"라고 분통을 터뜨렸다. 파업 장기화 걱정인 병원들 "정부 철회의지 없어 보여" 전공의들의 24시간 진료공백을 버텨낸 교수들은 파업 장기화를 우려하고 있었다. 정부가 의대 정원 확대 정책을 굽히지 않을 것으로 여기고 있기 때문. 서울의 한 상급종합병원장은 "하루는 어떻게 버티겠는데 젊은 의사들의 파업이 추가로 이어질 경우 사정은 달라진다"며 "현재까지 드는 생각은 의사들이 집단 파업을 한다고 해서 정부가 정책을 철회할까 인데 국회 의석 180석을 차지한 여당이 밀어붙이는데 도대체 무얼 할 수 있단 말인가"라고 하소연했다. 그는 "마음 한 구석에는 의사들이 파업을 해봤자 하나도 받아들여지지 않을 것 같다는 걱정이 있다"며 "과연 무엇을 요구해야 하는 가"라고 걱정했다. 이 같은 우려는 원장뿐 아니라 교수진들도 마찬가지. 인턴, 전공의들 등 젊은 의사들이 직접적인 영향을 받을 수 있는 당사자인터라 파업을 뒷받침하고 지지한다지만 과연 이 사태가 장기화될 경우 해결방안이 마땅히 보이지 않는다는 우려다. 서울의 상급종합병원 응급의학과 교수는 "일단 하루니까 커버가 가능했지만 견뎌내면서 이 사태가 길어질까 걱정이 됐다"며 "정부는 이미 전공의 주 80시간 정책이 시행되면서 PA 등 대체인력으로도 돌아 갈 수 있다는 것을 다 고려한 것인데 이러한 상황에서 언제까지 이 사태를 견뎌야 할지 우려된다"고 한숨을 내쉬었다.

|메디칼타임즈=원종혁 기자| 알츠하이머병 치료제 상용화에 기대가 큰 상황에서, 여러 작용기전 가운데 장내 미생물총을 조절해 뇌의 인지기능을 개선시킨다는 새로운 접근법이 실질적인 결과물을 내놓고 있어 주목된다. '뇌장관축(brain-gut axis)'이라고 불리는 핵심 학설을 근간으로 하는 표적치료 전략은, 비정상적인 장내 미생물총의 증식을 억제하는 기전으로 말초 및 중추신경계 염증반응을 조절하는데 나아가 문제가 되는 뇌의 아밀로이드 단백질의 침착을 감소시켜 인지기능을 개선시킬 수 있다는게 골자다. 올해 제34차 알츠하이머협회국제컨퍼런스(AAIC)에서는 29일 현지시간 뇌장관축과 체내 미생물총의 연관성을 파악하는 전문가 논의가 진행됐다. 현재 알츠하이머병에 주요 가설로 논의되는 표적 치료전략에는 '콜린성 가설(cholinergic hypothesis, 이하 AChE)'을 비롯한 '아밀로이드 가설(Amyloid Cascade Hypothesis)', '타우단백질 가설(tau protein hypothesis)' 등이 자주 언급되는 상황이지만, 정작 치료제 개발에 있어서는 관련 임상시험들이 줄줄이 실패로 귀결되며 회의적인 반응들이 나왔던 터였다. 실제 산업계에서도 가장 상용화 가능성이 높은 치료전략으로 지난 20여년간 아밀로이드 가설에 대한 치료제 임상이 활발히 진행됐는데, 해당 가설은 베타 아밀로이드 단백질이 뭉친 플라크의 뇌내 침착이 알츠하이머병 환자에게 나타나는 인지능력 저하의 주요 원인으로 보고 이를 없애거나 생성을 억제하면 질환을 치료할 수 있다는 논리에서 출발한 것이다. 하지만 해당 가설을 놓고 바이오젠을 비롯한 로슈, 일라이릴리, 에자이 등 대형 글로벌제약기업들이 천문학적인 비용을 쏟아가면서 진행한 치료제 임상들이 연이어 실패를 맛본 상황이기도 하다. 바로 알츠하이머 질환의 핵심 물질로 거론되는 베타 아밀로이드 표적 신약들과 관련한 임상에서, 표적 항체의약품인 로슈의 '크레네주맙'이 후기 임상에 실패한 뒤, 최종 기대주로 꼽히던 바이오젠과 에자이제약의 '아두카누맙'까지 마지막 3상임상에 고배를 마셨다. 또한 릴리, MSD 등이 개발 중이던 BACE 억제제가 개발 중단을 선언했기 때문이다. 이에 최근들어 학계에서 가장 많이 거론되는 키워드가 뇌장관축(brain-gut axis)을 근간으로 하는 치료적 접근법이다. 뇌건강과 장내 건강상태가 연관성을 가지고 유기적인 영향력을 주고받는다는 개념인데, 알츠하이병을 포함한 파킨슨병, 우울증, 자폐증 분야에는 핵심적인 이론으로 논의되는 분위기다. 세부적으로 보면, 체내 마이크로바이옴(human microbiome)이 알츠하이머병의 발생과 연결고리를 가지고 있기에 이를 직접적으로 타깃할 수 있는 표적물질을 사용하면 질환의 발생과 예방에 치료효과를 기대해볼 수 있다는 주장이다. 여기서 마이크로바이옴이라고 하는 용어는 미생물(microbe)과 생태계(biome)를 합성한 용어로 우리 몸에 사는 미생물들의 총체적인 유전정보를 일컫는다. 인간 체중의 약 1~3%를 차지하며 전체 미생물의 95%는 대장을 포함한 소화기간에 존재하고 호흡기, 구강, 피부, 생식기 등에도 분포하는 것으로 조사된다. "장관내 마이크로바이옴의 변화, 중추신경계 면역염증반응 영향" 올해 학회에서 공개된 주요 임상데이터 가운데 하나가 뇌장관축에 직접 작용하는 표적후보군(GV-971)에 대한 임상결과였다. '알츠하이머병에서 마이크로바이옴의 역할'이라는 특별세션을 통해 발표된 내용은, 미생물들의 집합소라고 지칭할 수 있는 '마이크로바이오타(microbioata)'가 알츠하이머병에 미치는 영향력과 관련해 병태생리와 치료 전략이 집중 논의된 것이다. 발표를 맡은 클리블랜드 퇴행성뇌질환센터 제프리 커밍스(Jeffrey Cummings) 교수는 "체내 비정상적인 마이크로바이옴의 활성이 말초에 염증세포의 분비를 자극시켜 뇌내 신경염증을 자극시키는 사례를 보여준다"고 설명했다. 결과적으로, 임상을 통해 마이크로바이옴이 체내 면역염증반응을 담당하는 신경원세포의 일종인 '미세아교세포(microglia)'에 영향을 미칠 수 있다는 새로운 가능성을 제시한 것으로 풀이된다. 임상을 진행한 시카고의대 신경과 산그램 시소디아(Sangram Sisodia) 교수는 "고용량 항생제를 투여한 마우스 모델에서 아밀로이드 단백질 침착 및 신경 염증반응을 놓고 장내 마이크로바이오타(미생물총)의 조절이 입증됐다"고 밝혔다. 다시말해, 마이크로바이옴의 변질이나 손상이 행동적인 징후 발현이나 알츠하이머병의 신경병리적인 일부 변화에 유의한 영향력을 미쳤다는 분석. 연구팀은 "알츠하이머 질환이 첫 발견된지 100여년 전 이래로 여전히 과학자들 사이엔 풀리지 않는 난제로 남아있다"며 "최근들어 여러 표적기전 가운데 중추신경계(CNS)질환은 장내 미생물총의 변화와 중추신경계장애 사이에 주요 상관관계를 가질 것으로 초점을 잡아가는 상황"이라고 전했다. 그러면서 "정신의학회지(Journal of Physiology) 7월2일자에 게재된 연구에서도, 비정상접힘단백질(Misfolded Protein)이 장내에 증가하는 것은 마우스 모델에서 알츠하이머병 유사 증상으로 나아가는데 어느정도 영향을 주는 것으로 결론을 내린 분위기"라고 정리했다. 이번 학회에 공개된 후보물질인 GV-971의 경우도, 뇌장관축에서 비정상적인 장내 미생물총의 증식을 억제하는 기전이었다. 연구 결과, 말초 및 중추신경계 염증을 조절하고 아밀로이드 단백질의 침착을 감소시켜 인지기능 개선을 유도하는 것으로 나타났다. 현재 GV-971은 알츠하이머병과 관련 뇌장관축에 작용하는 혁신기전 물질로, 작년 11월 중국 국가약품감독관리국(NMPA)에 승인을 받은데 이어 미국FDA로부터 글로벌 다기관 3상연구가 임상 허가를 획득하고 오는 2025년 최종 임상이 완료될 것으로 계획잡힌 상황이다. 원광대 산본병원 신경과 석승한 교수는 "신경세포에 독성반응을 보이는 베타 아밀로이드나 타우 단백질의 축적으로 인해 신경세포의 사멸과 인지기능 저하라는 기능상의 문제가 유발되는 것으로 의견을 모은다"면서도 "문제는 지금껏 환자 병력적인 소견을 짚어볼때 해당 물질의 축적이 드문 환자에서도 인지기능 저하가 발생하는 특이 사례가 존재한다"고 말했다. 그러면서 "베타 아밀로이드 및 타우 단백질 이외에도 뇌혈관 병변이나 질환 등 위험인자를 가진 환자에서도 치매로 발현될 가능성이 많다는게 최근까지 학계에서 논의되는 의견"이라며 "단순히 일부 기전을 차단한다고 해서 알츠하이머 치매나 이로인한 인지기능 저하를 막을 수 있느냐엔 확신이 없는 상황"이라고 덧붙였다. 한편 알츠하이머협회국제컨퍼런스(AAIC)는 알츠하이머와 기타 치매에 초점을 맞추는 전 세계 연구자들이 모이는 전 세계 최대 행사로 꼽히고 있다.

|메디칼타임즈=황병우 기자| 정부와 여당의 의대정원 확대 신호탄에 의과대학 정원 확보 전쟁이 시작됐다. '어차피' 의대정을 확대한다면 다른 의과대학에 정원을 주는 것보다 '기왕이면 우리가'라는 심리가 작용할 수밖에 없기 때문. 특히, 정원 50명 미만의 과소의대의 경우 '천재일우(千載一遇])'의 기회를 놓칠 수 없다는 생각이 바탕에 깔려있다. 메디칼타임즈는 정부가 발표한 추진방안과 여당의 '과소의대 우선' 입장 등을 기준점으로 삼아 향후 의대 추가정원 400명의 배분 방식을 기반으로 시나리오를 세워봤다. 분석 결과 현재 그릴 수 있는 의대정원 배분 시나리오는 ▲17개 과소의대에 정원 공평 분배 ▲지역별 의대정원 고려 과소의대 우선순위 부여 ▲지역의사 취지 살린 지역별 안배 등 3가지이다. 다만, 이번 의대정원 배분 분석은 모든 대학이 정부가 제시하는 기준을 넘길 수 있다는 전제하에 진행했으며 각 의대의 부속병원 상황과 대학 자원을 고려하지 않았다. ◆시나리오 1. 여당, '과소의대' 우선순위 언급…17개 과소의대 공평 분배 의료계에 따르면 현재 각 지역의 정치권은 의과대학에 필요한 정원 등에 대한 의견을 공식적, 비공식적인 루트로 요청받고 있는 상황. 결국 추진방안이 발표된 시점부터 이미 추가정원을 확보하기 위한 물밑 전쟁에 들어간 것이다. 보건복지부가 발표한 '의대정원 확대 및 공공의대 설립 추진방안'을 살펴보면 의대 정원을 2022학년도부터 최대 400명을 증원하고 10년간 한시적으로 3485명을 유지해 10년 간 4000명을 양성한다는 계획이다. 이를 구체적으로 나눠보면 ▲지역의사 300명 ▲특수 전문분야 50명 ▲의과학자 50명 등을 합쳐 총 400명. 이중 의과대학들이 집중하는 부분은 전 서남의대 정원(49명)을 활용해 만들어 질 것으로 예상되는 공공의대의 특수전문분야 50명을 제외한 지역의사 300명과 의과학자 50명이다. 현재 정원 배분에 대한 구체적인 방안을 발표하지 않았지만 당·정 발표가 있기 하루 전 지난 22일 국회에서 열린 토론회에서 더불어민주당 조원준 보건복지전문위원의 발언에 따르면 과소정원의대(이하 과소의대)에 우선권이 주어질 것이라는 추정이 가능하다. 당시 조 전문위원은 "국공립 위주 의대정원 확대이야기가 있지만 50명 미만의 과소정원 의대가 17곳이 있는데 정상적인 운영을 위해선 70명 정도 필요하는 의견이 있다"며 "사립대이긴 하지만 이미 많은 교수진과 자원이 확보 돼 있어 우선 배정해 의학교육의 질을 제고할 수 있다는 생각"이라고 밝혔다. 물론 조 전문위원이 교육부와 함께 엄격한 기준을 적용해 이를 통과 할 경우라고 전제하긴 했지만 사실상 모든 의과대학이 같은 인증평가를 받고 있기 때문에 사립대 과소의대가 의대정원 배정의 1순위가 될 것이라는 전망이다. 이를 바탕으로 가장 먼저 그릴 수 있는 시나리오는 50명 이하 정원을 가진 과소의대에 300명을 분배하는 방법이다. 특정 의대에 정원을 더 주거나 덜 주는 것은 정치권 이슈로도 번질 수 있기 때문에 차라리 공평한 방법을 선택하는 것. 그렇게 되면 현재 강원대(49명), 제주대(40명) 등 국공립대는 물론 성균관대(40), 울산대(40), 울산대(40), 아주대(40) 등이 포함된 17개 대학이 300명의 지역의사 정원을 나누게 된다. 이를 단순계산으로 나눴을 때는 각 대학별로 17.6명(300명÷17개 대학)의 정원을 확보할 수 있으며, 각 대학별로 약 18명의 정원이 늘어나 앞서 조원준 전문위원이 언급한 의대정원 70명에도 근접하게 된다. ◆시나리오2. 지역별 의대정원 고려 과소의대별 우선순위 결정 단순계산으로 나눈다면 정원 분배가 깔끔하게 해결되겠지만 문제는 지역의사라는 취지를 맞추기 위해서 지역별 안배를 고려하지 않을 수 없다는 점. 과소의대의 지역별 현황을 살펴보면 ▲경기 3개 대학 ▲인천 2개 대학 ▲강원 2개 대학 ▲충북 2개 대학 ▲충남 2개 대학 등 5개 지역이 2개 이상의 과소의대가 위치하고 있다. 또한 ▲부산 1개 대학 ▲대구 1개 대학 ▲대전 1개 대학 ▲울산 1개 대학 ▲경북 1개 대학 ▲제주 1개 대학 등 6개 지역이 1개의 과소의대가 위치해 지역별로 구분 시 총 11개 지역에 과소의대가 위치한 것을 확인할 수 있다. 이런 상황에서 앞서 언급한 1번 시나리오대로 과소의대에 정원을 일괄적으로 배정하게 된다면 과소의대가 3곳인 경기지역과 1곳인 대부분 다른 지역은 정원 수 차이에 따른 불만이 생겨 타 지역이 분배의 공정성에 문제를 제기할 가능성도 충분하다. 하지만 이와 함께 고려될 점은 각 지역의 전체 의대정원 대비 차지하고 있는 의대정원 비율이다. 정부가 발표한 지역별 의과대학 입학정원 현황('20년)을 통해 각 지역의 전체 정원 차지 비율(전체 100%)을 비교해 보면 ▲서울 27.01% ▲부산 11.22% ▲대구 9.88% ▲강원 8.73% ▲광주 8.18% ▲전북 7.68% ▲충남 5.95% 등이 전체 정원의 5% 이상을 차지하고 있는 것으로 나타났다. 이밖에 전체 정원의 5% 이하의 점유율을 가진 지역은 ▲대전 4.91% ▲경기 3.92% ▲인천 2.91% ▲충북 2.91% ▲경남 2.49% ▲경북 1.60% ▲울산 1.31% ▲제주 1.31% 순으로 분석됐다. 이 같은 과소 의대 지역별 현황과 지역별 의대 정원 차지 비율을 적용하면 지역의사 300명 정원을 우선적으로 배정받을 의과대학을 추릴 수 있다. 먼저 울산의 경우 울산대 1곳이 의과대학으로 있는데 그마저도 전체의 1.31%를 차지하고 있는 과소의대로 광주, 대전 등 상대적으로 규모가 비슷한 다른 광역시와 비교해 정원 차지 비율이 크게 차이나 이번에 늘어나는 정원을 받을 것이 확실시된다. 또한 과소의대가 2곳이 있지만 전체 정원의 3%에 미치지 못하는 인천(인하대, 가천대)과 충북(충북대, 건국대충주) 그리고 1.31%인 제주도(제주대) 또한 정원 배정시 우선적으로 고려될 가능성이 높다. 의외의 반전은 경기도 지역. 앞서 3개 대학이 과소의대로 정원 배정시 타 의대의 반발이 있을 수 있다고 지적했지만 전체 정원 차비 비율을 고려했을 때는 3.92%에 불가해 경기지역 3개 대학에도 희망이 있어 보인다. 그러나 2번 시나리오 적용시 과소의대임에도 불구하고 정원 배정에서 후순위로 밀릴 가능성이 높은 대학도 존재했다. 부산의 경우 동아대가 과소의대로 존재하지만 이미 부산 내 의과대학이 차지하는 정원 비중이 11.22%로 서울 다음의 높은 비중을 차지하고 있어 타 지역에 비해 당위성이 떨어진다. 또한 대구와 강원도도 각각 1개와 2개의 과소의대가 있지만 전체 정원 대비 비중이 9.88%와 8.73%로 부산 바로 뒤에 위치해 추가정원을 배정받을 수 있다고 확언하기 어렵다. 아울러 충남의 경우에도 단국대천안과 건양대가 과소의대로 있지만 이들 대학이 위치한 충남이 전체 정원의 5.95%를 차지하고 있어 정원배정이 쉬워보이지는 않는다. ◆시나리오3. 과소의대 위치 지역별 일괄 배분 후 추가 배정 끝으로 고려해볼 수 있는 시나리오는 과소의대가 위치한 지역별로 추가 의대정원을 나눈 뒤 지역 내에서 의대 정원을 재분배하는 방식이다. 이 같은 방식이 앞선 시나리오보다 불공평해 보일 수 있지만 시행 가능성이 있는 이유는 의대정원 확대가 지역의사라는 특수한 프레임을 씌우고 있기 때문. 지역의사는 선발대 의대의 지역 내에서 공공의료 및 중증·필수 의료기능 수행기관에서 10년간 의무적으로 복무해야한다. 즉, 기존에 있는 지역별 의대 정원과 달리 '의무적'으로 지역 내에서 근무해야하는 만큼 기존 의대정원이 많다고 특정 지역을 배제할 경우 기존 의대 정원이 근무할 수 있는 추가적인 제도를 제시하지 않는 한 의대정원 확대의 취지가 퇴색 될 수 있다는 것이다. 그렇기 때문에 과소의대가 위치한 11개 지역에 지역의사 정원 300명을 나눈 값(정원 300명÷11개 지역)인 27.3명을 11개 지역으로 분배하고 이를 지역 내 기준을 바탕으로 다시 분배하는 방식도 고려가 가능해진다. 이 같은 방식으로 정원은 분배하면 과소의대가 위치한 지역별로 가져가는 정원 수의 차이가 있어 일부 불만이 제기 될 수 있지만 '지역별 안배'라는 취지를 벗어나지 않으면서 모든 과소의대에 정원 배분을 실시하기 때문에 반발은 적을 것으로 예상된다. 한편, 과소의대가 우선순위에 놓였다고 해서 50명 이상의 정원을 가진 의대가 가만히 있지는 않을 예정이다. 이들 대학이 노릴 것으로 예측되는 정원은 의과학자 50명 정원. 과소의대가 지역의사 배정에 우선권을 가질 것으로 예측되지만 의과학자 정원 50명은 기초과학, 제약·바이오 분야 인재를 양성한다는 취지가 있기 때문에 기존에도 덩치가 컸던 대학이 당위성을 가지고 정원 확보를 노려볼 수 있기 때문. 가령 서울대 같은 경우는 가장 많은 의대정원을 가지고 있지만 반대로 타 대학대비 많은 연구비와 연구성과 등을 앞세워 의과학자 정원에 목소리를 낼 수 있을 것으로 보인다. 결국 정부의 구체적인 안이 나와야겠지만 향후 의과학자 정원 배분 기준이 각 의대의 정원이 아니라 연구실적, 기반 시설 등이 기준 점으로 제시된다면 전체 의대가 대상이 될 것으로 보이는 만큼 치열한 경쟁이 예상된다.

|메디칼타임즈=이지현 기자| 격오지에서 발생한 교통사고로 한 가족이 인근 지방의료원으로 실려왔다고 치자. 머리에 피를 흘리며 다리와 허리에 통증을 호소하는 아빠, 복통을 호소하는 임신한 엄마, 골절이 의심되는 아들이 응급실로 내원했을 때 해당 의료원에서 처치가 가능할까. 결론부터 얘기하면 현재로서는 불가능하다. 위 사례의 응급환자를 치료하려면 환자 상태를 진단을 위한 CT, MRI 검사는 물론 산과 초음파 검사 실시해야하며 그에 따라 수술장을 열어 응급수술이 가능해야한다. 또한 이를 위해선 정형외과, 신경외과, 산부인과, 소아청소년과, 내과 등 전문의가 병원에 당직 중이어야 하고 중환자실에 환자를 케어할 간호사가 있어야 한다. 단순히 의사 인력 이외 시설, 간호인력, 검사인력까지 갖춰져야 응급환자 처치가 가능한데 현재 상황에선 어렵기 때문이다. 현재 의료계의 고질적인 문제점을 해결하고자 정부는 의대 정원 확대 및 공공의대 설립, 지역 내 공공의료 및 중증·필수 의료기능 수행 의료기관에서 10년간 의무적으로 복무하도록 하겠다고 밝혔다. 그렇다면 정부가 추진하는 의대 정원 확대와 더불어 지역의사제를 도입한 이후에는 가능해질까. 지금의 의료공백이 채워질까. ■의문 1. 지역의사제는 지방 의료공백을 해소할까 그 답을 두고 의료 전문가들은 고개를 갸우뚱한다. 왜일까. 다시 지방의료원의 예로 돌아가보자. 의료원이 중증 응급환자를 치료 가능한 시설과 인력을 갖추고 상시 대기할 경우 그에 따른 인건비, 시설 운영비 예산이 필요하다. 이를 통해 지역 내 의료공백을 채우겠다는 게 정부의 계획이지만 의료 전문가들은 최근의 정책 변화가 지금의 문제를 해결해 줄 것인지에 대해 의문을 제기하고 있다. 서울대병원 권용진 교수(전 공공보건의료사업단장)는 "이번 정책의 취지는 농어촌 등 격오지에 의료공백을 없애고 의료서비스의 질을 개선하자는 것에서 시작했는데 핵심은 사라지고 의사 수 확대 논란만 남았다"며 지적했다. 즉, 의사 수 확대 여부는 지역 내 의료공백을 어떻게 질 높은 의료서비스로 채울 것인가에 대한 고민을 해결하는데 큰 의미가 없다는 게 그의 지적. 그는 "농어촌에 의사만 늘린다고 지금의 문제를 해결할 수 있다고 생각하면 오산"이라며 "지역 의료 시설과 보조인력에 대한 계획은 없이 의사 수 확대 논란만 남아 답답하다"고 말했다. ■의문 2. 지역의사제로 배출된 의사의 질, 담보할 수 있을까 더 문제는 의료서비스의 질. 현재 전문의들은 전공의 수련을 마치고 펠로우 1~3년을 거친다. 수련과정만으로는 당장 임상에서 환자를 치료하는데 한계를 느끼기 때문이다. 가령, 대장항문외과의 경우 상급종합병원에서 전공의 수련을 마친 후에도 술기를 익히려면 1,2년 펠로우 기간을 거친다. 또 이후에 1,2차 의료기관으로 진로를 생각한다면 경증환자에 맞는 술기를 또 익히는 기간이 필요하다는 게 정설이다. 그에 비해 지역 내 중증·필수 의료기능을 수행해야할 지역의사제 의사들은 전공의 수련을 마치고 즉시 의무 복무를 시작할 경우 의료의 질은 담보하기 어렵다. 한림대의료원장을 지낸 정기석 교수는 "지역의사제로 양성한 의사가 있어도 결국 지역응급센터 등으로 전원해야하는 사례가 수시로 발생할 것"이라며 "외과, 흉부외과 의사의 경우 명의가 되기까지 전문의 취득후 5년으로는 턱없이 부족한 시간"이라고 했다. 지역의사제로 양성한 의료진의 질을 담보하기 어려울 것이라는 게 그의 설명이다. 그는 이어 "지방의료원 등 공공의료의 문제점을 개선하지 않은 채 의사 수만 늘려서는 지역 내 의료공백 해소는 어렵다"며 "현재 국공립의료기관에 경영적 한계와 역할 등 문제점을 진단하고 개선하지 않고 의사 수만 늘려서는 소용이 없다"고 꼬집었다. 서울의대 김윤 교수(의료관리학) 또한 "취지는 좋은데 문제는 10년간 의무복무하는 의사의 수련은 어디서 하고 배치는 어떻게 할 것인지에 대한 구체적인 계획이 없다"고 했다. 의무복무 기간 10년 중 인턴 1년에 레지던트 3~4년을 제외하면 5~6년에 그치는 수준. 김 교수는 "의무복무 기간이 짧고 디테일이 부족한 정책"이라고 지적했다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 다처방 스테로이드 약물인 덱사메타손이 렘데시비르에 이어 코로나19 바이러스 감염증 공식 치료제로 각광받고 있지만 국내에서는 인정받지 못하고 있어 배경에 관심이 쏠리고 있다. 대규모 임상시험인 RECOVERY를 통해 효과가 입증되면서 영국과 일본 등 주요 국가들이 잇따라 공식 치료제로 지정하고 세계보건기구(WHO)도 이에 대해 호평을 보내고 있지만 우리나라에서는 보수적인 입장을 견지하고 있기 때문이다. 덱사메타손 잇따라 공식 치료제 지정…RECOVERY 임상 주효 덱사메타손은 무려 1957년에 개발된 코르티코스테로이드 약물로 수많은 제네릭이 나올 정도로 오랜 역사를 지닌 다빈도 염증약이다. 대부분이 정제로 처방되지만 주사제와 점안액 등으로도 출시되고 있으며 구강 연고나 비강분무제 등으로도 널리 활용되고 있다. 이렇듯 이미 광범위하게 활용되던 덱사메타손이 최근 각광받기 시작한 것은 바로 코로나 치료제로의 효과가 제시됐기 때문이다. 코로나 초기 일부 가능성으로만 머물렀던 덱사메타손은 대규모 임상시험을 통해 그 효과를 증명했고 상당수 국가에서 공식 치료제로 이름을 올리고 있는 렘데시비르와 어깨를 나란히 하게 됐다. 이 임상시험은 RECOVERY로 명명된 대규모 공개 라벨 연구로 현지시각으로 17일 뉴 잉글랜드 저널 오브 메디슨(NEJM)을 통해 베일을 벗었다(10.1056/NEJMoa2021436). 총 2104명에게 덱사메타손을 처방하고 4321명은 표준 치료를 제공하는 대조 임상으로 진행된 이번 연구는 28일 사망률을 평가 지표로 삼았다. 결과는 성공적이었다. 기계적 환기 등을 제공받고 있는 중증 코로나 환자의 사망률을 최대 40%까지 낮췄기 때문이다. 구체적으로 인공호흡기를 달고 있는 코로나 환자의 경우 덱사메타손을 투여했을때 사망률은 29.3%로 대조군이 41.4%에 달했다는 것과 비교하면 상당한 효과를 보였다. 그나마 상태가 양호한 산소호흡기 치료군도 상황은 마찬가지였다. 산소호흡기를 달고 있는 환자에게 덱사메타손을 투여한 결과 사망률이 23.2%로 대조군 26.2%에 비해 양호했다. 이러한 결과들과 다양한 변수를 조정해 의학적 통계로 분석한 결과 중증 코로나 환자의 경우 덱사메타손 투여로 사망률을 17%까지 낮출 수 있는 것으로 분석됐다. 이러한 결과를 바탕으로 이미 덱사메타손은 사실상 코로나 공식 치료제로 인정받고 있다. NEJM에 연구 결과가 나온 날 영국은 곧바로 이를 공식 치료제로 지정하고 24만명 분량을 선 확보했다. 일본도 마찬가지 상황이다. 지금까지 렘데시비르와 아비간 외에는 치료제 지정에 보수적이던 일본도 23일 마침내 덱사메타손을 공식 치료제로 선정하고 물량 확보를 공언했다. 클로로퀸 사태 등으로 치료제에 대한 논평을 자제하던 WHO도 호평을 이어가고 있다. 테워드로스 아드하놈 거브러여수스 WHO 사무총장은 언론 브리핑을 통해 "덱사메타손의 효과는 너무나 환영할만한 일"이라며 "코로나 극복에 과학적 돌파구가 됐다"고 평가했다. 국내에선 여전히 보수적 시각…"득보다 실이 클 수 있다" 이렇듯 대규모 임상시험 결과에 따라 세계 주요 국가들과 WHO 등은 덱사메타손에 대한 호평을 이어가고 있지만 아직까지 국내에서는 보수적인 시각이 지배적이다. 영국과 일본 등이 공식 치료제로 지정한 가운데서도 여전히 보조 치료제라며 선을 긋고 있는 것. 일부에서는 활용 방안을 고민해야 한다는 목소리도 있지만 보수적으로 접근해야 한다는 것이 중론이다. 일단 학계에서는 신중론이 지배적이다. 스테로이드라는 덱사메타손의 특성상 염증을 조절할 뿐 근본적인 치료제는 아니라는 것. 대한내분비학회가 이례적으로 입장문을 낸 것도 같은 이유다. 덱사메타손이 전문 의약품이기는 하지만 다방면에 쓰이고 있다는 점에서 혹여 남용 등을 우려하는 분위기다. 내분비학회는 "덱사메타손은 과거부터 심각한 폐질환에 염증 조절을 위해 사용하던 약물"이라며 "코로나에서도 염증 반응을 완화하는 보조치료제일 뿐이지 근본적 치료제는 아니다"고 못박았다. 이어 "특히 다량의 덱사메타손을 사용할 경우 당뇨병을 비롯해 골다공증, 고혈압 등 심각한 부작용을 일으킬 수 있다"며 "중증 폐질환을 동반한 코로나 환자에게는 일정 부분 사용해 볼 수 있겠지만 나머지 환자에게는 효과가 입증되지 않았다"고 강조했다. 의학자들 사이에서도 신중론이 우세하다. 일부 중증 환자에게 도움이 될 수 있겠지만 대부분 경증 환자가 지배적인 우리나라에서는 큰 기대감을 갖기 힘들다는 설명이다. 렘데시비르 등이 항바이러스 제제로 코로나 바이러스에 직접적 작용을 하는 것과 달리 덱사메타손은 항염증제인 만큼 중증 환자의 증상 완화 이외의 효과를 기대하기는 어렵다는 시각. 특히 RECOVERY 임상에서도 기계적 환기를 받고 있는 중증 환자들에게만 효과가 검증됐을 뿐 경증 환자에게는 도움이 되지 않는다는 점을 강조하고 있다. 최재욱 대한의사협회 과학검증위원장(고려의대 예방의학과)은 "일부 중증 환자에게 도움이 될 수 있겠지만 근본적으로 덱사메타손은 치명적 증상을 완화하는 기전"이라며 "경증 환자에게는 오히려 전체적인 면역체계 저하로 득보다는 해가 될 확률이 있는 만큼 큰 기대감을 갖기는 힘들어 보인다"고 전했다. 일부 학자들은 임상시험의 설계 부분에 문제를 제기하기도 한다. 대부분의 코로나 치료제 임상이 마찬가지지만 통제가 쉽지 않은 문제가 신뢰도를 담보하지 못한다는 지적이다. 이번 RECOVERY 임상도 대규모 환자를 대상으로 했다는 점에서 의미는 있지만 오픈 라벨로 이뤄졌고 환자 분류 등에서도 세밀하지 못한 것이 아쉽다는 의견. 대한감염학회 임원인 A교수는 "지금과 같은 펜데믹 상황에서 코로나 치료제 연구에 대해 보수적 의견을 내는 것이 매우 조심스럽다"면서도 "다만 RECOVERY의 가치를 충분히 인정한다 해도 구조적인 한계는 분명한 연구라고 본다"고 지적했다. 그는 이어 "일단 오픈 라벨로 진행되면서 우연이나 플라시보(위약 효과)의 가능성을 배제할 수 없는데다 동정적 처방으로 시험, 대조 환자군을 설정해 명확한 환자군 관리와 통제가 모호한 것이 사실"이라며 "동정적 처방 결과 큰 주목을 받았던 클로로퀸이 막상 통제된 이중맹검 무작위 임상 시험에 들어가자 곧바로 탈락한 것처럼 사실 지금과 같은 판데믹 상황에서는 어쩔 수 없는 한계이기도 하다"고 꼬집었다. 의학계에서 이처럼 비관론이 나오면서 정부 또한 마찬가지 입장을 보이고 있다. 덱사메타손 자체가 염증 반응을 줄이는 보조 치료제일 뿐 공식 치료제는 아니라는 것을 분명히 하고 있다. 당분간 덱사메타손이 우리나라에서 공식적인 코로나 치료제로 이름을 올리기 쉽지 않은 배경이기도 하다. 정은경 중앙방역대책본부장은 "많은 전문가들이 덱사메타손이 염증 반응을 줄일수도 있지만 면역을 같이 떨어트려 다른 부작용이 올 수 있다는 의견을 주고 있다"며 "코로나 치료제라기 보다는 염증을 줄이는 보조 약물 정도로 활용이 가능할 듯 하다"고 선을 그었다.

|메디칼타임즈=박양명·황병우 기자| 정부와 여당이 의료계가 그동안 강하게 반대해왔던 '의사 수 확대' 문제를 건드렸다. 직접 당사자인 의과대학과 의대생은 급작스런 발표에 당황하는 표정. 반면, 입시학원가는 최상위권 이과계열 학생이 지원하는 의대 문호가 열리면서 들썩이는 모습이다. 더불어민주당과 보건복지부는 23일 의과대학 정원 확대 및 공공의대 설립 추진방안을 발표했다. 2022년부터 의대 정원을 연간 400명씩 10년 동안 4000명 증원하고 의사면허 취득 후에는 필수과목을 전공해야 하고 역학조사관으로나 소외지역 등에서 10년간 의무적으로 근무해야 한다는 게 주요내용이다. 공공의료에 몸담을 의대 학생에게는 전액 장학금이 지급된다. ■의대학장 "논의 없는 일방적 결정 당혹" 의대 정원 확대로 가장 큰 변화가 있는 곳은 결국 의과대학. 당장 2022학년도부터 시행으로 준비시간이 많지 않은 상황에서 의대 학장들도 향후 미칠 여파를 두고 고심하는 모습이다. 한국의과대학·의학전문대학원협회(이하 KAMC) 한희철 이사장은 "한번 정도 만난 이후 논의없이 발표해 다들 당황스럽다. 정책 추진이 과격하다"며 "의대정원 확대에도 여러 준비가 필요한데 어느 대학으로 정원을 어떻게 배정할 것인지 논의 없이 발표해 더욱 당황스럽다"고 밝혔다. 또 다른 A학장은 "보건의료에 대한 종합 계획이나 합의하려는 노력 없이 덜컥 의대정원을 늘렸다"며 "의대 입장에선 준비가 안 된 채로 밀어붙이면 받을 수밖에 없지만 이로 인해 파생될 문제가 많아 우려스럽다"고 언급했다. 반면, 의대 정원 50명 미만 대학 중 일부 학장은 기존 의대 정원을 늘리는데 긍정적으로 평가하기도 해 의견이 엇갈리는 모습을 보였다. B학장은 "현재 50명 미만의 정원을 가진 학교가 17곳인데 의대를 운영하는데 조금 비효율적인 측면이 있었다"며 "지금보다 정원을 늘린다고 교육의 질 하락 문제는 없을 것으로 본다"고 밝혔다. 그는 이어 "정책적으로 정원 확대 인원을 어떤 지역에 어떻게 배분하는가의 문제를 두고 논란이 있을 것"이라며 "예측할 수 없지만 대학 입장에선 준비기간상의 문제는 없다는 판단"이라고 덧붙였다. ■의대생 '강한 반발'…"교육 질 하락 안 봐도 훤하다" 의대정원 증가의 직접 당사자인 의대생의 경우 강하게 반발하며 비판 수위를 높였다. E의대생은 "의대생 내부에서도 뜨거운 이슈로 절대적 대다수는 반대하고 있다"며 "많이 없어졌지만 지금도 의대, 의전원 간 갈등이 있는 상황에서 속된말로 의과대학에서 서자를 400명 더 뽑겠다는 것으로 갈등이 더 심해질 것"이라고 말했다. 또한 일방적인 의과대학 정원 증가는 적절한 교육질을 담보할 수 없다는 게 의대생들의 지적이다. 지방 D의대생은 "지금도 서울권과 지방의 카데바 실습의 질이 다르고 의대에 가령 30명이 한 번에 증가한다면 적절한 교육이 가능한지 모르겠다"며 "의과대학 내 환경과 자원이 충분한가에 대한 고려가 안 된 것 같다"고 밝혔다. 이와 관련해 대한의과대학·의학전문대학원학생협회(이하 의대협) 구체적인 대응 방안을 고민하는 것과 함께 반대 목소리를 내는 수위를 높일 것이라고 언급했다. 의대협 조승현 회장은 "의대정원 확대 정책은 입법 만능주의가 가져온 아마추어적인 정책으로 큰 우려가 된다는 게 협회의 의견"이라며 "집단 휴학 등 집단행동에 대한 의견도 나오고 있는데 회원 전체의 뜻을 모아 움직일 예정으로 이와 별개로 강한 목소리를 낼 예정"이라고 전했다. ■입시학원가, 의대정원 증가 소식에 '반색'…의학계열 연쇄 영향 전망 당장 2022년부터 의대 정원은 확대되는데 이는 현재 고등학교 2학년 학생들에게 적용된다. 자연계 최상위권 수험생이 지원하는 의대의 문화가 늘어난다는 점에서 입시 학원가도 들썩이는 분위기다. 종로학원 오종운 평가이사는 "수험생의 전문직 선호도가 높고 그중에서 가장 선호하는 그룹이 의학계열이다"며 "보통 의대&8231;치의대&8231;한의대&8231;약대&8231;수의대 순인데 그중 가장 상위그룹인 의대의 문화가 늘어나면 당연히 반길 수밖에 없다"고 밝혔다. 즉, 기존에도 선호도가 높은 의과대학으로 들어갈 수 있는 길이 더 열리기 때문에 수험생 입장에서도 합격 기회가 더 늘어났다는 판단이 가능해 진다는 것. 이와 함께 의대 정원 확대로 미칠 입시변화는 최상위권 자연계열 학생이 지원하는 의대 모집정원 증가에 따른 합격선 하락. 의대 모집정원 증가로 다른 의학계열까지 연쇄적인 영향을 줄 것이라는 의미다. 다만, 수험생 입장에서 의대정원 증가가 입시의 변화를 의미하는 것은 아니기 때문에 당장 급격히 재수생이 늘어나거나 전략적인 준비는 없다는 게 입시전문가의 전망이다. 서울 입시전문가는 "재수생에게 분명히 호재이지만 의대는 이과 최상위권 학생이 지원할 수 있어 재수인원이 폭발적으로 늘어나진 않을 것"이라며 "입시제도의 변화가 있는 것도 아니기 때문에 2022년 모집요강이 발표된 이후부터 수험생들의 계획도 달라질 것으로 보인다"고 설명했다. ■10년간 의무 근무가 위헌? 법조계 "아니다" 당정이 발표한 안에서 법적 문제도 도마에 오르고 있다. 의사면허 취득 후 한 지역에서 10년간 근무토록 제한하는 게 위헌이라는 지적이 나오고 있는 것. 정부는 헌법소원이 제기될 수는 있지만 이미 헌법재판소가 복무 의무를 부과한 사례인 군법무관 관련 헌법 소원에서 합헌 결정을 한 적 있다며 법적으로 문제없다는 입장을 보였다. 법조계 역시 위헌으로 판단될 가능성은 매우 낮다는 공통 의견을 보이고 있다. 신태섭 변호사(법무법인 CNE)는 "지역의사제가 지역 공공의료 사각지대 해소라는 현실을 반영한 것으로 제도의 목적과 취지가 정당하다"라며 "의대에 입학하는 당사자가 지역의사제에 동의하는 한 큰 문제가 없을 것"이라고 설명했다. 그러면서 "일정기간 장학금을 수여하고 그에 부합하는 의무 근무 기간을 부여하는 것이기 때문에 수단도 정당하다"라며 "여러 측면에서 제도 운영에 합리적인 이유가 있기 때문에 문제가 되더라도 위헌 가능성이 크지 않을 것이다"고 말했다. 최종원 변호사(법무법인 중용)도 "의사라는 직업은 할 수 있지만 지역적으로만 제한하고 있다"라며 "직업을 선택하는 자유를 침해한다는 것은 아예 해당 직업을 할 수 없도록 하는 것인데 (정부 방안은) 그렇지도 않다. 직업수행의 자유 침해 부분에서 위헌소지가 있지만 위헌으로 인정될 가능성은 매우 낮다"고 말했다.

|메디칼타임즈=박양명 기자| 대한의사협회 최대집 집행부와 떼려야 뗄 수 없는 단어 중 하나가 '투쟁'이다. 최대집 회장은 40대 의협 회장 당선 때부터 "의료를 멈춰 의료를 살리겠다"라는 구호를 내걸고 줄곧 투쟁을 외쳐왔다. 투쟁의 최후 카드인 '총파업'도 늘 따라 나왔다. 최대집 회장이 임기를 약 10개월 남겨놓고 다시 한번 투쟁을 진행한다. 이번에는 총파업 대신 '집단행동'이라는 단어가 등장했다. 회원 입장을 들어보기 위해 설문조사도 진행했다. 최 회장은 설문조사 결과에 대한 정치적 해석을 차단하기 위해 차기 의협 회장 선거 불출마라는 배수의 진까지 쳤다. 재선 도전을 일찌감치 포기한 것. 투쟁의 목적은 4대악 저지. 의협은 정부가 현재 드라이브를 걸고 있는 첩약 급여화, 공공의대 신설, 의사 수 증원, 원격의료 등을 4대악으로 규정하고 있다. 의협은 22일 열린 상임이사회에서 전회원 총파업을 포함한 집단행동 추진에 대한 대의원 동의를 얻기 위해 서면결의를 요청하기로 했다. 대의원 동의만 떨어지면 시한을 정해놓고 대정부 요구안을 낸 후 정부의 태도 변화가 없으면 집단행동에 돌입하겠다는 계획이다. 그 사이 민초 회원으로 구성된 반모임 활성화 차원에서 반모임 당 10만원을 지원해 투쟁 동력을 확보할 예정이다. 집단행동 방법에는 총파업 이외에도 의사면허 반납 투쟁, 개원가 중심 청구대행 거부 투쟁 등이 거론되고 있다. 최 회장은 "투쟁은 지금도 하고 있다. 총파업을 언제 시작하느냐가 관건"이라며 "코로나19 상황에서 운신의 폭이 제한적이다. 집회를 할 수도 없는 상황이기 때문에 여러가지 투쟁 방법을 논의하고 있다"라고 말했다. 지난해 7월, 의료개혁 6대 과제 제시하며 총파업 내건 의협 최대집 집행부의 투쟁, 총파업 목소리는 낯설지 않다. 투쟁을 외치며 총파업하겠다는 엄포는 불과 1년 전에도 있었다. 지난해 7월 의협 의료개혁쟁취투쟁위원회(이하 의쟁투)는 청와대 분수대 앞에서 정부에 의료개혁을 위한 6가지 과제를 제시하며 이를 받아들이지 않으면 총파업을 예고했다. 6대 과제는 ▲문재인 케어의 전면적 정책 변경 ▲수가 정상화, 진입 단계로 진찰료 30% 인상 및 외과계 수술 수가 정상화 ▲한의사 의과 영역 침탈 행위 근절 ▲의료전달체계 확립 ▲의료분쟁특례법 제정 ▲의료에 대한 국가재정 투입 정상화 등이다. 최대집 회장은 투쟁에 대한 강력한 의지 표명 일환으로 무기한 단식투쟁을 하기도 했다. 투쟁 동력을 끌어올리기 위한 일련의 활동을 거친 뒤 9~10월 중 전국의사 총파업을 하겠다는 계획이었다. 최 회장은 "물러설 생각, 타협할 생각이 전혀 없다. 회장직을 걸고 옥중 투쟁 각오로 총파업 나서겠다"라며 강하게 의지를 표명했다. 최대집 집행부의 투쟁은 단식에 이어 8월 전국대표자대회를 끝으로 사그라 들었다. 이후 9월부터 돌연 의정협상을 재개했다. 의협이 제안한 과제를 정부가 받아들이지 않으면 총파업하겠다고 예고한 시기에 대화를 시작한 것이다. 집행부는 투쟁을 외쳤지만 시도의사회장단을 비롯해 의료계 중진은 잇따라 투쟁 신중론을 제기하던 게 한몫한 결정이기도 했다. 1년 만에 벌어진 같은 상황…얼마나 소통했나 1년 만에 같은 상황이 반복되고 있다. 아직 설문조사 결과만 발표했을 뿐 구체적인 투쟁 로드맵도 공개되지 않았다. 그럼에도 투쟁의 필요성에 대한 의문이 나오고 있다. 의료계 리더들은 의협 집행부가 투쟁을 외치기 전에 4대악 저지를 위해 정부와 어떤 소통을 했냐고 묻고 있다. 광주시의사회 양동호 회장은 "똑같은 상황이 계속 반복되고 있어 지친다"라며 작심 비판했다. 양 회장은 "설문조사를 하면 당연히 투쟁하자는 답변이 많이 나올 것"이라며 "이달 말이면 4대악 중 3개는 결정이 되거나 방향이 나오는 상황이다. 그런 상황에서 무조건 안된다가 아니라 대안을 이야기해야 한다"라고 지적했다. 그러면서 "첩약 급여화도 이미 지난해 건강보험정책심의위원회서 결정된 사안이다. 의협은 건정심에 참석 자체를 안했다"라며 "공식적으로 이거 하면 안 된다, 안되니까 투쟁하자는 방식보다는 대안을 제시해야 한다. 그동안 의협 집행부는 물밑으로 얼마나 대국회, 대정부 활동을 했나"라고 반문했다. 실제 대의원회 운영위원회도 투쟁을 수단일 뿐 목표를 명확해야 하고 전략적인 접근을 해야 한다며 집행부에 자문을 할 수 있는 협의체를 별도로 꾸려야 한다고 권고하기도 했다. 이철호 의장은 "투쟁 자체가 목적이 아니다. 정부와 물밑에서라도 얻어올 수 있는 것은 얻어와야 한다"라며 "투쟁이 필요하다는 목소리는 밑에서부터 모여야 한다. 최대집 회장이 혼자서 결정하기 힘들면 직역, 시도회장단 등 리더 등의 이야기를 모을 수 있는 조직체가 필요하다"고 설명했다. 대의원회 최상림 운영위원(경상남도의사회 의장)도 "일이라는 게 단계가 필요한 데 제대로 된 대응이 없다"라며 "투쟁을 통해서 얻어낼 게 있어야 한다. 현재 최대집 집행부는 회원을 보호하고 권익을 지킬 수 있는 실질적 대책은 없이 반복적인 전회원 설문조사를 통해 시간만 보내고 있다"라고 지적했다.