|메디칼타임즈=최선 기자| 대한당뇨병학회(이사장 윤건호)가 은평구청 및 사노피-아벤티스 코리아(대표 배경은, 이하 '사노피')와 함께 심리케어를 통해 당뇨병 환자의 자가관리능력 향상을 돕는 모바일 어플리케이션(이하 "앱"이라 한다)인 '당당케어'의 보급을 위한 업무협약을 체결했다. 본 협약식은 9월 29일 오후 은평구청에서 대한당뇨병학회 윤건호 이사장, 은평구 김미경 구청장, 은평구 보건소 김시완 소장, 사노피 배경은 대표가 참석한 가운데 진행됐다. '당당케어' 앱은 오는 10월 4일 구글 플레이 스토어 및 앱 스토어에 선공개되며, 은평구 당뇨인들을 대상으로 한 시범 운영 기간을 거쳐 내년 초 전국에 공식 배포할 계획이다. '당당케어'는 일상의 당뇨병 관리와 함께 스스로 심리 상태를 돌볼 수 있도록 마음의 힘을 길러주는 자가관리 및 정신 건강 통합 케어 앱이다. '당당케어' 앱의 명칭은 대한당뇨병학회에서 주최한 앱 공식 명칭 공모전을 통해 선정됐으며, '당당하게 당뇨병을 관리하자'는 포부와 '심리케어 콘텐츠를 통해 당뇨병을 꾸준히 관리한다'는 의미를 함께 담아 냈다. 본 앱은 과학적으로 효과성을 검증받은 행동활성화 이론을 기반으로 임상심리 전문팀과의 협업을 통해 개발됐으며, 약 12주 간의 단계별 맞춤 콘텐츠로 구성된 점이 특징이다. 사용자는 앱을 사용하는 12주 동안 심리상태 개선 및 당뇨병 자가관리 습관 강화를 위해 ▲정신 건강 및 행동활성화 교육 ▲일상활동 기록 ▲가치중심활동 선택 ▲활동계획 수립 ▲목표활동 점검 ▲문제 해결 ▲재발 방지 등 총 7개의 단계에 따라 앱을 사용하게 된다. 이번 협약을 통해 대한당뇨병학회와 은평구, 사노피는 당뇨병 환자의 정신 건강을 증진시켜 당뇨병 자가관리를 위한 생활습관 개선에 도움을 주고, 궁극적으로는 당뇨인의 삶의 질 향상에 기여하고자 한다. 대한당뇨병학회는 본 협약을 통해 사노피와 은평구가 '당당케어' 앱을 개발하고 앱 서비스를 원활히 제공할 수 있도록 지원하며, 은평구는 은평구민들이 앱을 통해 당뇨병을 효과적으로 관리할 수 있도록 구민들을 대상으로 이용을 지원하고 홍보할 계획이다. 또한, 사노피는 대한당뇨병학회 및 은평구와 협력해 프로젝트 전반에 관한 운영을 지원하기로 했다. 대한당뇨병학회 윤건호 이사장은 "당당케어 앱을 통해 심리적인 문제를 겪고 있는 많은 당뇨병 환자들이 삶의 활기를 되찾고 본인에게 맞는 건강한 라이프 스타일을 찾아 나가길 바란다"며 "성공적인 출시를 발판 삼아 '당당케어' 앱이 전국적으로 보급돼 당뇨병에 대한 올바른 정보를 확산하고 긍정적인 인식을 제고할 수 있도록 박차를 가하겠다"고 말했다. 사노피 배경은 대표는 "국내 당뇨인의 신체 및 정신 건강 관리 통합 케어 앱인 '당당케어'를 통해 당뇨병 환자들이 더욱 건강한 삶을 영위할 수 있을 것을 기대한다"며 "사노피는 앞으로도 다양한 인슐린 치료제의 개발 공급과 더불어 치료 외적인 부분에서도 당뇨병 환자의 니즈(needs)에 부응하는 케어 프로그램 등의 통합적인 솔루션을 제공해 건강한 삶의 동반자 역할을 지속해 나가겠다"고 말했다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 아무리 좋은 약제도 비용 문제에서 결코 자유로울 수 없다. 효과가 완벽해도 수 억원대를 호가하는 약제라면 손쉽게 쓸 수 없기 때문이다. 기존 약제 대비 효과를 개선한 신약이 등장해도 평가는 절대적이지 않다. 신약의 이점을 효과 및 안전성, 편의성 어떤 부분에 초점을 맞출지에 따라 가치평가는 가변적이기 때문이다. 비싼 몸값을 자랑하는 신약의 경우에는 그 셈법이 더욱 복잡해진다. 황반변성 치료제 시장에서 두 달에 한번 투여하는 약제 대신 세 달 한번 투여하는 신약을 쓰는 것이 비용-효과적일까. 기존의 저렴한 이상지질혈증 약제 대신 고가의 신약을 쓰더라도 LDL-C를 최대로 낮추는 것이 실제 임상적 효용으로 이어질까. 최근 효과 및 복용 편의성, 환자들의 순응도를 개선시킨 다양한 신약이 등장하면서 기존 약제와의 비용-효과성, 치료/투약 지침 개정의 필요성이 대두되고 있다. 문제는 앞서 언급한 대로 약물의 평가가 일면적으로 이뤄지기 어렵다는 점. 같은 치료제를 두고도 학회마다 다른 투약 권고 순위 사용나 사용 지침을 내놓지 않는 것도 보다 긴 시간의 검증이 필요함을 설명한다. 이런 마당에 환자중심 의료기술 최적화 연구사업단은 올해 다양한 신약 및 기존 약제를 대상으로 신규 연구 대상과제를 선정하고 그간 정립되지 못한 다양한 투약 지침을 제시한다는 방침을 세웠다. 한국보건의료연구원의 환자중심 의료기술 최적화 연구사업단 김민정 국장을 만나 사업단의 신규 연구 대상과제 선정의 기준 및 취지, 연구 활용 방안에 대해 이야기를 들었다. ▲올해 신규 연구 대상 과제를 선정하고 그간 정립되지 못한 다양한 신약/약제 지침을 제시한다는 방침을 세웠다. 사업에 대한 소개 및 대상 과제 선정 기준은? 환자중심 의료기술 최적화 연구사업은 현재 의료현장에서 사용되는 의료기기, 의약품 등의 의료기술에 대한 임상연구를 국가가 지원하는 공익적 임상연구 지원 사업으로, 2026년까지 총 1840억원이 지원된다. 올해 주요 과제는 통풍 환자의 요산강하요법 최적화 연구, 나이 관련 황반변성 치료제 비교평가 연구, 류마티스 관절염 연관 간질성 폐질환 환자에서의 류마티스 관절염 치료제의 안정성 평가, 항응고제 장기복용 환자에서 항궤양제 투여의 위장관 출혈 예방 효과 검증, 급성 뇌경색 환자에서 베타차단제 치료의 근거생성 연구, 강직성척수염 환자에서 생물학적제제 최적의 투약방법 연구 등 다양하다. 과제는 독자적으로 결정하지 않는다. 임상연구 사업의 이해관계자는 환자와 국민뿐 아니라 의료현장에 있는 연구자들, 임상의, 정부의 정책 결정하는 정부 기관 등 다양하다. 현장에서는 매년 새로운 문제가 발생할 수 있고 범위가 넓기 때문에 당사자도의 범위도 넓다. 일반 국민, 환자부터 건강보험심사평가원, 국민보험공단, 질병관리청까지 과제를 접수한다. 그런 제안 중에 연구 주제로 적합한 것을 위원회, 자문기구 등 일련의 절차를 거치고 공익적 목적에 부합하는지 따져 선정한다. 2019년 사업을 시작해서 올해 3년차다. 동 사업의 예비타당성조사가 예정된 내년에는 신규 과제 선정 계획이 없다. ▲기존 황반변성 치료제와 투약 기간을 늘린 신약 간 비용-효과성을 따지는 연구 등 흥미로운 주제가 많다. 다만 학회에서도 성급한 결론을 내리기 어려워 하는 주제라 자체 연구로 해결책 제시가 어려울 수 있다. 연구는 크게 의료기술 비교평가와 의료기술 근거생성 연구로 나뉜다. 각 연구는 다시 전향 연구 및 후향 연구로 세분화된다. 황반변성 치료제의 비용-효과성 연구는 정부 기관에서 의뢰했다. 기존 약제는 두 달에 한번 투약해야 하는데 세 달에 한번 맞는 신약이 나왔다. 가격이 동일하고 안전성, 효과가 같다면 편의성 면에서 신약의 손을 들어줄 수 있지만 말처럼 쉽지 않다. 효과, 안전성, 약가 등이 다 다르고 세부적으로 따져야 할 것들 많기 때문이다. 게다가 약제간 평가는 헤드 투 헤드 임상이 있으면 참고할 수 있는데 신약이 막 나온 상황이라면 그런 레퍼런스 참고 자료를 찾기도 힘들다. 이번에 공고된 비교평가 연구는 후향연구이지만 신약의 경우 축적된 자료가 많이 않기 때문에 일부 전향적으로 자료를 수집해야 할 수도 있다. 이달 연구자가 선정되면 바로 임상에 착수할 것 같다. 선행연구결과를 종합해 결론이 나지 않은 경우에는 양질의 전향적 임상연구 결과(근거생성)가 필요하다. 연구가 축적된 분야라고 해도 체계적인 문헌 고찰을 통해 쉽게 해답에 이르는 것은 아니다. 신뢰할 만한 질적 수준의 논문들도 서로 상반된 결론을 내리기도 하기 때문이다. 약제 용량별, 인종별 효과/안전성 차이도 자체 연구의 필요성을 뒷받침한다. 외국 논문들만 추려서는 한국인에 적합한 용량 사용, 안전성 등을 확인하기 어려울 수 있다. NOAC 투약 시 위장관 출혈 때문에 PPI 제제 병용을 많이 하는데 실제 얼마나 출혈 위험이 줄어드는지에 대해선 수준 높은 연구가 별로 없는 실정이다. 병원, 연구진마다 PCI 시술 후 항혈소판제제 중단 시점에 대해서도 이견이 많다. 이렇게 결론이 나기 어려운 부분은 한국인을 대상으로 한 전향적인 연구가 필요하다. 이런 연구들은 정부에서 지원하지 않으면 수행되기 어려운 부분이 있기 때문에 사업단이 있는 것이다. ▲2019년도부터 사업이 시작됐다. 앞서 연구 대상 과제 선정 및 연구 공모를 통해 해법을 제시한 사례가 있는지? 기존 투약 지침을 변경하는 정도의 결론에 이르려면 확실한 증거를 제시하는 대규모 전향 연구가 필요하다. 대규모 전향 연구는 말 그대로 규모면에서, 시간 면에서 장기간이 필요하다. 과거 착수한 전향 연구 항목들은 다 진행중이다. 1차년도에 시작한 연구는 5년까지 지원한다. 2019년 착수한 연구라면 2024년 정도에 결과가 나온다는 뜻이다. 현재 연구 대상자를 등록중에 있다. 대규모 다기관 연구는 평균 15개 기관이 참여하는데 임상 참여자가 최대 2000~3000명에 달하기도 한다. 연구 대상자 등록에만 2~3년 걸리기도 하고 추적 관찰도 단기간에 끝낼 수 없다. 일련의 과정이 짧게 잡아 5년 정도 소요된다. 복지부 산하 임상 연구 R&D 사업은 본 사업단에서 진행되는 것밖에 없다. 의료기기 개발, 첨단재생의료는 이미 개발된 것이지만 이들을 비용-효과성을 측면에서 분석하고, 현장의 문제 해결을 위한 R&D는 현재 본원 사업이 유일하다. ▲연구 공모를 통해 나온 결론들을 어떻게 활용하게 되는지? 모든 결과는 공개하는 것이 원칙이다. 학술적인 연구 결과는 궁극적인 정답이 아니기 때문에 동료들의 피어리뷰를 거쳐서 검증 및 합의가 필요하다. 연구의 목표가 실제 임상의의 진료, 투약에 도움을 주고, 정부의 정책 결정에 도움을 주고자 하는 것이기 때문에 널리 알려지는 공론화 과정 역시 필요하다. 연구 결과만 공개한다고 해서 사람들이 직접 찾아가서 읽지는 않기 때문이다. 결과가 나오면 임상적 가치평가(appraisal) 이해관계자들이 한 데 모여 이를 어떻게 임상 현장에 적용할 것인지 컨센서스 이루는 과정이 필요하다. 2013년 HPV 국가예방접종 백신사업의 비용-효과성에 대한 전문가 합의 도출과 유사하게 관계자들이 참여하는 가치평가를 거칠 생각이다. 이를 통해 연구 결과가 빨리 확산될 수 있다. 이해관계자들이 한 목소리를 내야 정책 반영에 속도가 붙는다. 임상연구는 의료기술평가에 근거를 제공하고, 의료기술평가는 다시 정책 수립에 근거를 제공한다. 이어 근거를 기반으로 한 정책은 보건의료서비스에 적용되는 등 상호 밀접한 연관성을 가지기 때문에 민간이 참여하기 어려운 개별 임상 및 기술평가 영역에 사업단의 역할이 필요하다. ▲신약 및 다양한 신기술 평가에는 많은 인력 및 시간, 재정이 소요된다. 시장 및 의료진의 평가에 맡기지 않고 정책적으로 연구해야 하는 이유는? 우리나라 R&D 사업 자체가 공익적인 목적의 임상 연구가 부족한 실정이다. 기초의학 연구들도 실험실 연구가 거의 대부분이기 때문에 연구진들도 그런 환경에 익숙해 있다. 임상적 유용성 평가, 비용-효과성 평가 등을 수행할 수 있는 숙련된 연구자들이 아직 많지 않은 것 같다. 신규 기술이 나오는 건수에 비해 확실히 후행 연구 수는 부족하다. 세계 각국도 한정된 보험재정에서 계속 신규 진입하는 신의료기술이 지속적으로 늘고 있어 고민이 깊다. 한정된 건강보험재정에서 퇴출되는 기술은 적은 반면 신의료기술은 계속 보험의 영역으로 들어오고 있다. 이 과정에서 과거 기술들과 신의료기술을 어떻게 공정하게 평가해야 재정을 효율적으로 분배할 수 있는지에 대한 문제가 남기 때문에 아무래도 이런 검증 영역의 저변이 확대될 것으로 본다. 전향적 연구에 지원하는 비용이 1년 최대 5억원까지 최대 5년간 총 25억원을 지원한다. 총액으로만 보면 큰 액수이지만 다기관이 참여해 진행하기 때문에 개별 의료기관 단위에서는 지원액이 모자란다는 말을 많이 한다. 연구자 주도 임상이기 때문에 제약사의 약제 등 현물 지원은 허용되지만 제약사 주도의 환자 매칭 지원 등은 허용되지 않는 점도 한계다. 저변 확대를 위해서 정부가 조금 더 지원해 줬으면 좋겠다. 공익적 목적의 연구는 결국 공익적인 효용 창출로 이어지기 때문이다. 비용-효과성의 정확한 검증은 재정 누수를 막거나 효율적으로 쓰는데 기여한다. 연구를 직접적으로 수행하는데 필요한 연구비뿐만 아니라, 연구자들이 연구를 잘 수행할 수 있도록 자료를 수집하고 관리하는 등 통합적인 지원 인프라 투자가 필요하다. 이런 부분이 장기적으로는 더 큰 재정 절감 효과를 불러올 수 있다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 1만명의 성인을 대상으로 한 임상분석에서 제2형 당뇨병 남성 대비 여성환자에서 심장약이나 이상지질혈증약 등 심혈관약 복용 비율이 월등히 낮았지만 심혈관 예후는 더 좋았다는 흥미로운 연구결과가 나왔다. 핵심은 적절한 관리와 치료에 있었다. 28일(현지시각) 유럽당뇨병학회(EASD) 연례회의는 이같은 내용의 REWIND 임상 분석 결과를 공개했다. REWIND 임상은 24개국에서 약 1만 명의 제2형 당뇨병을 가진 사람들을 대상으로 주 1회 주사제 GLP-1 유사체 둘라글루타이드의 효과 및 안전성을 살핀 연구다. REWIND의 하위 분석 결과 해당 질환으로 치료가 필요한 환자들이 실제 치료를 받는 비율은 여성이 남성에 비해 낮았다. 이상지질혈증 치료제 스타틴 복용 비율은 여성이 73%인 반면 남성은 81%였고, 뇌혈관질환 예방용으로 복용하는 일일 아스피린 복용은 여성이 44%로 남성 58% 대비 14%p 낮았다. 혈압약 복용에서도 여성의 약 복용 비율이 낮았다. ARB나 ACE 억제제를 복용하는 여성 환자는 80%인 반면 남성은 83%를 기록했다. 제2형 당뇨병 여성이 심혈관계 위험 관리가 남성 대비 떨어진다는 것으로 이같은 경향성은 2019년 연구에서도 관찰된 바 있다. 다만 이같은 약 복용 비율 저하가 임상적 예후와 직결되지는 않았다. 평균 5.4년의 추적 관찰 기간동안 여성들은 낮은 치료에도 불구하고 남성 대비 주요 심혈관계 사건(MACE)에서 더 좋은 결과를 나타냈기 때문이다. 성별로 조정한 결과를 보면 기저치 대비 여성은 비치명적 심근경색·뇌졸중, 심혈관계나 기타 원인 사망에서 남성 대비 위험도가 27% 낮았다. 연구진은 "REWIND 임상 초기 제2형 당뇨병을 앓고 있는 여성은 심혈관 질환 유병률이 20%로 연남성의 41% 대비 절반 수준이었다"며 "낮은 치료율에도 불구하고 적절한 치료를 받는다면 여성은 남성들에 보다 더 나은 심혈관 위험 감소 효과를 기대할 수 있다"고 말했다.

|메디칼타임즈=이인복 기자| 전립선암 수술시 변연양성 즉 수술 절제면 침습에 대한 진단과 치료가 의사별, 기관별로 전혀 다르게 진행되고 있어 이에 대한 표준 지침이 필요하다는 지적이 나왔다. 아직까지 학회 가이드라인 등 단일화된 지침이 없어 진료 패턴 차이가 극과 극으로 나눠지고 있다는 것. 하루 빨리 정제된 연구를 통해 표준화된 지침을 만들어야 한다는 것이 전문가들의 의견이다. 을지대 의과대학 비뇨의학과 유택근 교수를 비롯한 성균관의대 등 7개 병원 다기관 연구진은 근치적 전립선 절제술 후 변연양성에 대한 국내 비뇨의학과 전문의들의 진료 패턴에 대한 대규모 연구를 진행하고 오는 25일 Journal of korean medical science를 통해 이를 발표할 예정이다. 현재 2000년에서 2011년까지 이뤄진 대규모 연구를 보면 국내에서 근치적 전립선 절제술을 받은 전립선암 환자의 최대 23%에서 변연양성이 관찰되는 것으로 보고되고 있다(Eur Urol 2014;66(3):450&8211;456). 변영양성이 나타날 경우 암의 재발에 영향을 미친다는 것이 정설이지만 실제로 생존율과 사망률에는 큰 영향을 미치지 않는다는 상반된 연구 결과들도 나오고 있는 것이 사실. 이로 인해 아직까지 국내에서도 최적의 진단과 치료에 대한 가이드라인 등이 없는 것도 현실이다. 연구진이 비뇨기암을 치료하는 비뇨의학과 전문의 105명을 대상으로 진료 패턴에 대한 연구를 진행한 것도 이러한 이유 때문이다. 실제로 전문의들이 어떻게 진단을 하고 어떠한 방식으로 치료를 하고 있는지를 파악하기 위해서다. 그 결과 근치적 전립선 절제술의 치료는 주로 로봇 수술이 활용되고 있었다. 전문의 중 57.1%가 로봇을 통해 수술을 하고 있다고 답한 것. 이어서는 개방 치골 접근법이 31.9%로 뒤를 이었고 복강경이 11%로 집계됐다. 근치적 전립선 절제술 후 변연양성이 나타났을 경우 추가 생검을 하는가에 대한 질문에는 74.7%가 하지 않는다는 답변을 내놨다. 잔존암이 의심되지 않으면 굳이 추가 검사를 하지 않고 있는 셈이다. 변영양성이 나타난 경우 전문의들은 양성 부위의 글리손(Gleason) 점수가 가장 중요한 인자라고 생각하고 있었다. 양성의 위치(18.7%)나 양성 갯수(14.3%), 양성 길이(17.6%)보다 글리손 점수(49.5%)가 더 중요한 예후 인자라고 답한 것이다. 변영양성을 보이는 환자의 차기 치료 전략을 묻는 질문에는 전문의 별로 의견이 많이 갈렸다. 68.1%가 즉각적인 치료 없이 전립선특이항원(PSA) 점수를 보며 지켜본다고 답했지만 나머지 32%는 다양한 답변이 나왔기 때문이다. 의사별로 차기 치료에 대해 다른 고민을 하고 있다는 의미가 된다. 변영양성 우려가 높은 고위험군 수술시에는 역시 신경보존술을 예외로 두는 경향이 강했다. 75.8%가 신경보존술을 피한다고 답했기 때문이다. 그럼에도 신경보존술을 시행한다고 답한 24.2% 중에는 300건 이상 근치적 전립선 절제술 경험이 있는 전문의 비율이 그 이하 전문이 비율보다 높았다. 수술 건수가 많을 수록 적극적으로 신경보존술을 하고 있다는 의미가 된다. 연구진은 "현재 상당수 전문의들은 근치적 전립선 절제술 후 변영양성이 나와도 별다른 추가 처치 없이 PSA 수치를 측정하며 지켜보고 있었다"며 "하지만 선행 안드로겐 박탈요법과 수술적 접근 방법, 신경보존술 여부 등에서는 비뇨의학과 전문의들마다 인식과 진료 패턴의 차이가 상당했다"고 지적했다. 이어 "물론 이 연구가 모든 비뇨의학과 전문의들의 인식을 보여주지는 않지만 현재 비뇨의학과 수련병원이 42개에 불과하다는 점을 감안하면 105명이라는 숫자는 결코 적지 않은 수치"라며 "이러한 차이와 격차 등을 조정하기 위한 정제된 연구와 동시에 표준적인 진료지침 마련이 시급하다"고 제언했다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 최근 종료된 유럽심장학회 연례회의(ESC congress 2021)에서 다양한 신규 연구들이 공개되면서 연구 결과가 어떻게 현실에 반영될지에 관심이 쏠린다. 최신 지견을 반영한 ESC의 치료 가이드라인은 유럽에 국한되지 않고 전세계 처방 패턴에 영향을 미치기 때문. 본격적인 학회 리뷰는 학술대회의 종료 이후 시작된다는 소리가 나오는 것도 이와 맥락을 같이한다. 특히 이번 ESC에선 항혈소판요법(DAPT)에 대한 다양한 연구들이 주목을 끌었다. 세계 최초로 '동아시아인 패러독스'(항혈소판제제의 효과 및 안전성이 동-서양인에서 차이를 보인다는 가설)를 제기한 정영훈 심장내과 교수 역시 ESC를 눈여겨 봤다. 이달부터 의정부을지대병원 심장내과에 둥지를 튼 항혈전제 분야 세계적 권위자인 정영훈 교수를 만나 ESC에서 공개된 다양한 연구에 대해 이야기를 들었다. ▲ESC에서 당뇨병약제 SGLT-2의 심부전약으로의 전진 배치, 당뇨병성 신증 신약 피네레논 임상 결과, PCSK-9i를 통한 LDL 저감의 실제 효과 등 연구 결과들이 쏟아졌다. 관심을 끌거나 아쉬웠던 부분은? 심장쪽 연구진들이라면 누구나 당뇨병약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 박출률 보존 심부전(HFpEF) 치료제로 등극할 수 있는지 여부에 관심을 가졌다고 생각한다. 그간 마땅한 HFpEF 치료제가 없었기 때문에 관련 연구진들에겐 핫한 주제였다. 기대한 만큼의 결과가 나와 HFpEF 임상 영역에 활용도가 높아질 것 같다. 다만 아쉬움도 있다. SGLT-2 억제제의 분명한 효과는 확인했지만 아직까지 기전에 대한 근본적인 연구는 부족한 실정이다. 과거엔 하나의 질병이 유발되는 배경, 원인을 몇가지로 지목해 설명했지만 최근엔 점점 복잡한 대사 과정이 관여한다는 것이 밝혀지고 있다. 예를 들면 과거엔 베타셀의 기능 저하로 당뇨병이 일어난다고 생각했지만 최근엔 췌장뿐 아니라 간, 근육, 소장 등 다양한 장기가 복합적으로 작용하는 것으로 알려졌다. SGLT-2 억제제가 다방면 약제로 영역을 확대하는 것도 비슷한 맥락이다. 단순히 혈당을 낮추는 작용에서 그치지 않고 심장의 용적 과부하를 줄이고 체중도 줄인다. 그렇다고 이와 유사한 기전의 이뇨제를 복용해도 SGLT-2 억제제와 같은 효과가 나오는 것은 아니다. 우리가 알지 못하는 다양한 기전들이 작동하고 있다는 뜻이다. 효과는 계속 밝혀지고 있으니 앞으론 보다 기전에 대한 이해가 보강됐으면 한다. 그래야 추가 적응증 적용 분야도 탐색할 수 있다. 또 국내에서 SGLT-2 억제제의 대규모 임상이 진행돼 인종간 효능, 안전성에 대한 데이터가 쌓였으면 한다. ▲항혈소판제제 사용 지침에 대한 연구들이 신규 공개됐다. DAPT 전문가로서 눈여겨 본 연구는? 실제로 이번 ESC에선 DAPT 관련 흥미로운 연구들이 많이 공개됐다. MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자를 대상으로 이중항혈소판요법의 장/단기 요법을 비교한 연구로 흥미롭게 봤다. 경피적 대동맥판막 치환술인 TAVI 시술 환자가 늘어나면서 시술 이후 적합한 경구용 항응고제를 찾는 연구도 활발히 진행되고 있다. 이와 관련해 TAVI 시술 후 심방세동 환자를 대상으로 신약인 에독사반과 기존 약인 비타민 K 길항제의 안전성 및 효과를 비교한 연구도 나왔다. 스텐트를 삽입한 급성 관상동맥 증후군 환자를 대상으로 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐로 전환한 것과 12개월간 DAPT 유지의 효과 및 안전성 비교 연구도 나왔다. ▲관상동맥 스텐트 시술을 받은 환자를 대상으로 한 MASTER DAPT 임상은 출혈 고위험 환자에서 DAPT를 1개월로 단축할 것을 권장했다. 국내 약제 사용 패턴에도 영향을 미치게 되는지? 경구용 항응고제를 투여한 PCI 환자는 출혈 위험이 매우 높아진다. 그간 이런 환자의 최적 DAPT 기간에 대해서는 거의 알려져 있지 않기 때문에 해당 임상은 중요한 의미를 가진다. 임상은 스텐트 시술후 1개월 간 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 지속한 그룹과 5개월 동안 DAPT 시행 후 단일 항혈소판 치료를 한 그룹간 모든 원인 사망, MI, 뇌졸중, 주요 출혈과 같은 부작용 사건 발생과 출혈 위험 등을 비교했다. 임상 결과 고령자나 고출혈위험군에는 DAPT를 1개월까지 단기간 적용하는 것이 보다 효용이 있는 것으로 나왔다. 출혈 위험이 큰 환자에서 단기 DAPT 요법은 중대한 또는 임상적으로 관련이 없는 비주요 출혈에 관한 표준 항혈소판치료보다 우수했다. 단기 요법은 임상 사건 발생 부분에서도 표준 치료와 비슷(noninferior)했다. 다만 연구의 결과를 해석하고 적용하는데는 신중함이 필요하다. 출혈 위험이 줄어들면서 허혈성 뇌졸증과 같은 사건 위험은 어떻게 변하는지 자세하게 나오지 않아 세부데이터를 들여다 봐야 한다. 또 환자마다 스텐트를 몇개 시술했는지, 단일 항혈소판 치료에서 아스피린, P2Y12 억제제 중 어떤 성분을 썼는지에 따라 결과가 달라질 수 있다. 실제 임상에서는 약을 하나 줄인다고 해서 임상적 이벤트 발생이 크게 달라지지 않는다. 소위 말하는 깔고 쓰는 약들이 많기 때문이다. 해당 임상은 비교적 단순하게 약을 복용하는 환자들만을 대상으로 했기 때문에 다양한 병용 조합 약제를 사용하는 변수 상황에서도 동일한 결과가 나온다고 해석하긴 어렵다. ▲STOPDAPT-2 임상은 PCI를 받은 환자들에서 1개월간의 DAPT 후 클로피도그렐 단독요법 전환 보다는 12개월간 클로피도그렐 기반 DAPT를 유지하는 것이 보다 효과적이라는 연구 결과가 나왔다. MASTER DAPT와 다소 상반된 것처럼 보이는데 어떻게 해석해야 하나? 연구마다 지향하는 지점이 다르고 모집 환자군, 중증도, 평가 지표 설정이 달라진다. 결과로만 보면 12개월 DAPT 유지가 효과적이라는 말과 1개월 DAPT가 효과적이라는 말은 상충되는 것처럼 보이지만 자세히 보면 그렇지 않다. 중증도부터 모집 환자군, 약제 사용까지 다르기 때문이다. PCI 시술 환자를 대상으로 했다는 공통점이 있지만 STOPDAPT-2 임상은 급성 관상동맥 증후군(ACS) 환자를 모집단으로 했다. 반면 MASTER DAPT는 고출혈 위험군을 대상으로 했다. MASTER DAPT는 출혈 위험군에 포커스를 맞춰 무엇이 적절한 DAPT 요법인지 집중적으로 들여다 본 임상이고, STOPDAPT-2는 일반적인 ACS 환자를 대상으로 한 연구다. 만일 STOPDAPT-2 임상이 ACS의 고출혈 위험 환자군만 추려 추가 분석을 했다면 역시 단기 DAPT가 더 적절하다는 결론에 이르렀을 수도 있다. 연구자로서 이런 부분에서 어려움을 느낀다. 소소하게 조건들을 바꾸면 같은 약제 임상이라도 연구 결과가 크게 차이날 수 있다. 오메가3를 예로들면 대규모 연구가 10여년째 진행되고 있지만 연구 설계에 따라 효과가 있다에서 없다까지 극과 극을 달린다. 단편적인 연구 결과에 함몰되지 말고 각 연구마다 이런 점에 착안했다는 아이디어를 얻는 게 더 중요하다고 생각한다. 연구 결과를 맹신하는 것은 숲을 보지 못하는 우를 범하는 일이다. ▲ENVISAGE-TAVI AF 임상에선 기대감을 모은 신약 에독사반이 기존 VKA 약제와 효능면에선 비슷한 반면, 출혈 위험은 더 높은 것으로 나타났다. 한국에서도 TAVI 시술 환자가 늘고 있어 적절한 약제를 확인하기 위한 시사점을 주는 연구다. 많은 연구진들이 신약인 NOAC 약제 에독사반의 결과가 좋게 나오길 기대했지만 아니었다. 임상 결과 에독사반이 효능면에선 VKA와 비슷한 반면 출혈 위험, 특히 위장관 출혈에서 예후가 더 나빴다. 연구진들도 고위험군에 에독사반을 써야 한다면 용량을 낮추라고 결론지었다. 결과만 놓고 보면 효능은 비슷하면서 출혈 위험은 더 높기 때문에 VKA 대신 굳이 에독사반을 쓸 이유가 없는 것으로 귀결된다. 다만 이 역시 신중한 해석이 필요하다. 해당 결과는 더 높은 출혈률을 가진 모집단이 등록된 것의 반영일 수 있기 때문이다. 임상 참가자 연령이 평균 82세로 상당한 고출혈 위험군이다. 이들을 대상으로 했기 때문에 해당 임상이 전체 TAVI 시술 환자를 대표한다고 말하긴 어렵다. 설계를 바꿔 젊은 TAVI 시술 환자를 추려 같은 임상을 했다면 반대로 에독사반이 효용이 좋다는 식으로 결론 내려질 수도 있다. 위장관 출혈을 막기위해 처방되는 PPI 제제와 함께 병용했으면 어땠을까 하는 의문도 남는다. PPI를 추가하면 출혈 부작용은 줄이면서도 항응고 효과는 유지할 수 있어 일면적으로 "TAVI 시술 환자에겐 VKA가 더 좋다"는 식으로 해석 할 순 없다. ▲이달부터 혈소판-혈전연구회 회장으로 임기에 들어갔다. 주요 연구 목표는? 앞서 언급했듯 신규 항응고제가 계속 출시되고 있고 환자의 중증도나 스텐트 치료 여부 등 다양한 변수가 있어 앞으로 혈소판-혈전 관련 연구는 계속 증가할 수밖에 없다. 연구회 회장으로서 일단 회원들이 원하는 연구 방향에 대해 의견을 수렴코자 한다. 연구회 차원에서 클로피도그렐 등 주요 약제의 효과 및 안전성을 전향적으로 살펴보는 리서치그룹을 만들고자 한다. 개인적인 목표로는 NOAC 분석을 우선순위에 두고 있다. 신규 약제인 만큼 연구자들의 관심을 끄는 부분이 있다. 특히 아시아인에서 용량 설정에 대한 불확실성이 남아있어 한국인에서의 NOAC과 병용약제의 최적 용량 도출을 목표로 연구를 준비중이다. 예전에 밝혀낸 '동아시아인 패러독스'와 같이 인종, 유전적 차이에 의한 효과/부작용 차이 등은 늘 관심을 끄는 주제다. 코로나19 팬데믹 상황 역시 관심을 끈다. 코로나19 바이러스가 유발하는 혈전, 코로나19 백신에서 발생하는 혈소판 감소증 부작용 모두 혈소판-혈전과 관련돼 있기 때문이다. 코로나19 감염자들마다 혈전 발생의 차이가 생기는데 유독 한국인에서 혈전 관련 예후가 좋은 편이다. 왜 그런 현상이 발생하는지 연구를 계획하고 있다. 벌써 300~400명 정도 데이터 모았기 때문에 조만간 분석 작업에 착수할 계획이다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 대한신장학회가 이달 개최된 국제학술대회 KSN2021에서 노인신장학 세션을 마련해, '노인 만성콩팥병 환자의 관리 및 치료 시 고려해야 할 사항'에 대해 토론의 장을 마련했다. 임페리얼(Imperial) 대학의 에드위나 브라운(Edwina Brown) 교수는 "노인 만성콩팥병 환자에서 일반 인구보다 노쇠가 더 흔하고, 노쇠는 기능저하뿐만 아니라 삶의 질 감소, 높은 사망률로 이어진다. 노쇠란 정해진 기준을 가진 하나의 컨디션이 아닌 증후군으로, 다학제적 접근, 포괄적 노인기능평가가 필요하다"고 말했다. 연구에 따르면 투석 환자가 느끼는 기대 수명과 실제 생존기간에는 상당한 차이가 있어, 치료의 선택에 영향을 미쳤다. 기대 수명에 대해 매우 낙관적이게 생각하거나 불확실하게 대답한 경우가 많아, 이는 사전 치료 계획의 장점을 상쇄시키고, 불필요한 연명치료와 더 연관됐다. 브라운 교수는 "앞으로 투석환자에서 기대수명을 낙관적이게, 불확실하게 만드는 요인에 대한 접근과 예후를 인지하기 위한 노력이 필요하다"며 "끝으로 자연스러운 삶의 끝을 나타내는 의학적 죽음을 맞이할 때, 환자와 가족이 존엄성 있는 임종을 맞이하도록 하는 것 또한 중요하다"고 발표했다. 경희대 원장원 교수는 "노화와 투석은 모두 영양장애, 동반질환, 다약제복용, 빈혈, 인지기능 저하와 관계되는데, 노인 투석환자는 노쇠 위험이 커지고, 낙상, 골절, 사망의 위험 또한 높아지므로 투석을 하는 노인 환자에서 노쇠는 중요하다"고 말했다. 순천향대 유병철 교수는 노인 만성콩팥병 환자에서 공유의사결정에 대해 발표했다. 공유의사결정은 의사와 환자가 가능한 최상의 정보를 공유하고, 함께 의학적 결정을 내리는 것으로, 치료 순응도, 환자 만족도, 삶의 질 개선과 연관된다. 공유의사결정에 대한 적절한 교육 프로그램을 통해 공유 의사 결정이 제대로 자리 잡을 수 있을 것이라 예상된다. 연세대 양재원 교수는 노인 말기신부전 환자에서 적절한 치료전략에 대해 발표했다. 노인 말기신부전 환자는 보존적 치료, 신대체요법을 할지 결정해야 하는데, 이에 대해서는 연구가 좀 더 필요하나, 80세 이상, 노쇠가 심한 경우 보존적 치료를 고려해 볼 수 있다. 투석을 결정하게 되면 공유의사 결정을 통해 어떤 신대체요법을 할지 선택을 하며, 당뇨 및 1년 이상 투석 가능할 것으로 예상되는 경우 혈액투석이 복막투석보다는 나은 것으로 보인다. 계획해 혈액투석을 시작하도록 하고, 노쇠가 심하지만 투석이 필요한 경우 주 2회 혈액투석을 고려해 볼 수 있다. 혈관통로는 인조혈관보다는 자가 동정맥루가 좋지만 노동맥-노쪽피부정맥 동정맥루 (radial-cephalic arteriovenous fistula)를 고집하기보다는 위팔동맥-노쪽피부정맥 동정맥루 (brachial-cephalic arteriovenous fistula), 인조혈관도 고려 사항에 넣어야 한다. 신이식을 고려한다면 나이를 매칭한 신이식을 생각해 볼 수 있다. 노인신장연구회에서는 증거 기반 치료 지침을 2년째 준비하고 있으며, Cochrane에도 보존적치료와 투석치료에 대한 프로토콜을 제출해 연구를 진행하고 있다고 발표했다. 한편 좌장을 맡은 순청향대 권순효 교수와 동국대 신성준 교수는 "한국의 고령화 속도는 OECD 국가 중 가장 빠르며, 만성콩팥병 유병률 또한 급속히 증가하고 있어 노인 환자에서의 만성콩팥병에 대한 관심과 관리가 필요하다. 그런 관점에서 국제학술대회서 노인신장학 세션을 만든것은 시기 적절하며, 한국의 노인 콩팥병 환자의 최적의 진료를 위해 연구와 이에 따른 현실적인 진료지침 개발이 필요하다" 고 강조했다.

|메디칼타임즈=문성호 기자| 국내 연구진이 허혈성 뇌졸중으로 불리는 뇌경색에서의 줄기세포 치료 가능성을 확인했다. 고려대 안암병원 신경외과 박동혁 교수팀은 27일 뇌경색에서 줄기세포 치료의 새로운 매개물질을 발견하는 등 재생치료 연구결과를 최근 국제학술지에 공개했다고 밝혔다. 전 세계적으로 인구 고령화가 빠르게 진행하면서 뇌졸중은 사회경제적으로 중요한 질환 중 하나이며 사망률도 2019년 기준 암, 심장질환에 이어 3위를 차지한다. 허혈성 뇌졸중은 급성기에 혈전용해제 사용이나 기계적 혈전 제거 시술이 가능한 환자를 제외하면 적절한 치료방법이 없어 만성기 뇌졸중에서 재생의학의 필요성이 높이 요구되는 질환이다. 이 가운데 박동혁 교수팀은 고려대 화학과 이상원 교수팀과 함께 뇌경색 동물에서 지방유래 중간엽줄기세포를 정맥 내로 투여한 후 추출한 뇌척수액 분석을 통해 중간엽줄기세포가 뇌경색을 치료하는 효과를 보여주는 단백질 인자들을 발견했다. 특히 이번 연구를 통해 뇌경색 치료에서 중간엽줄기세포의 치료 효과를 일으키는 새로운 매개물질을 발견했다는 평가를 받고 있다. 한편, 이번 연구는 재생의학분야 국제학술지인 'Cell Transplantation' 최근호를 통해 발표됐다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 최근 12~17세 소아청소년에 대한 코로나19 백신 접종 권고 결정이 나오면서 접종 시 실제 이득과 위험을 고려하기 위한 학술적 접근이 이뤄지고 있다. 이에 대해 전문가들은 실제 소아 감염자에서의 중증 발현 및 사망률이 성인보다 낮고 청소년 접종에서 심근염 발생 비율이 높게 보고되고 있지만 이상반응 보고율이 높은 청소년 특성 및 청소년의 활동량을 감안할 때 접종이 보다 효과적이라는 결론으로 가닥을 잡아가고 있다. 24일 대한백신학회는 온라인 방식의 제18회 추계학술대회를 개최하고 국내 코로나 백신의 개발 현황, 소아에서의 코로나19 백신 접종 필요성 및 백신 접종 관련 이상반응 사례 보고 등의 세션을 진행했다. 조은영 충남대병원 소화기내과 교수는 '청소년에서의 코로나19 백신 접종' 강연을 통해 국내외 접종 현황, 이상사례 발생 빈도 등 다각도로 분석하며 실제 그 필요성 여부에 접근했다. 조 교수는 "9월 기준 0~9세의 코로나19 바이러스 확진자 누계는 5.2%, 10~19세는 8.45%에 달한다"며 "사망누계나 치명률은 기타 고연령층 대비 떨어지지만 2021년 5월에 9세 소아에서 심한 폐렴으로 치료한 증례가 보고된 바 있다"고 말했다. 그는 "이같은 증례는 소아청소년들도 코로나19 감염 시 중증으로의 진행할 수 있다는 가능성을 시사한다"며 "여러차례 유행이 반복되고 변이가 나오면서 소아청소년의 감염률을 무시할 수 없게 됐다"고 강조했다. 전체 코로나19 감염자가 증가하면서 학령기 감염자도 덩달아 증가 추세에 있다. 우리나라의 감염률은 미미한 수준이지만 미국의 경우 누적 소아 감염률이 14.8%에 달하고 이들 중 입원률은 소아 전체 입원률의 1.6~4.1% 차지하고 있다. 조 교수는 "미국의 소아 감염자 중 사망률은 0.03%에 불과하지만 이는 소아에서도 사망이 발생한다는 걸 뜻한다"며 "미국의 초기 소아 감염자가 2.6%에 불과했지만 지금은 22.4%까지 증가해 노인층 감염이 줄고 소아청소년이 급증하는 양상"이라고 설명했다. 일부 연구에서 12~17세 중 코로나19로 입원한 환자 분석했을 때 약 31%가 중환자실(ICU)에 입원할 정도로 증세가 악화되는 경향을 보였다. 해외의 소아청소년들의 접종 후 이상사례에서 심근염과 심낭염이 심심찮게 보고되고 있지만 대다수는 경증에 그쳐 접종 시 이익이 위험을 상회한다는 것이 그의 판단이다. 조 교수는 "해외에서 12~17세의 12만 9059명의 2회 접종 후 이상반응을 분석했을 때 고열 발생이 약 30%, 두통이 약 50%를 차지한다"며 "다만 중증 심근염은 우려할 수준은 아닌 것으로 보고됐다"고 밝혔다. 그는 "한국에서도 고3 수험생의 44만 여건의 예방접종 자료를 통해 전체 소아청소년의 이상반응을 예측해 볼 수 있다"며 "수험생의 화이자 백신 1차 접종 후 이상 사례를 보면 해외와 비슷하게 가슴 흉통이 21.5%, 어지러움 17.58%, 두통 15.78%를 차지했고 중대한 이상반응은 30건에 그쳤다"고 말했다. 그는 "심근염, 심낭염 발생은 6건으로 100만명당 발생 비율로 환산하면 해외보다 많지 않은 편"이라며 "질병관리청의 이달 7일 기준 자료에서 코로나19 백신 접종이 소아청소년의 감염률 98.4% 감소를 나타내 효용 쪽에 무게가 실린다"고 판단했다. 신선희 한림대 동탄성심병원 소아청소년과 교수는 다른 관점에서 접종의 필요성을 제시했다. 성인 대비 사망률 등 백신으로 인한 직접적인 효용은 적지만 소아청소년의 높은 활동량이 바이러스 전파 가능성 증가시킨다는 점과 소아청소년들에서 집중된 이상반응 사례 역시 부작용 민감도 차이에서 비롯됐다는 점에서 접종의 혜택이 크다는 주장이다. 신 교수는 "소아청소년의 과외 활동이 많으면 많을수록 전파 가능성이 많아진다"며 "이런 관점에서 보면 소아청소년도 전파 예방 목적의 백신 접종이 맞는 것 같다"고 말했다. 그는 "아스트라제네카 접종 후 소아청소년들의 이상반응 신고가 많았는데 이는 실제 이상반응 발현 빈도나 인과관계를 의미하는 것은 아니"라며 "해당 연령층이 자극에 민감하고 인터넷 사용도 원활하다 보니 신고율 증가 결과로 수렴된 것 같다"고 설명했다. 접종 후 이상반응 신고율은 18세에서 가장 높았지만 실제 해당 연령층의 화이자 백신 1~2차 접종자는 1만 5천명으로 타 연령대 대비 가장 낮은 접종자 수를 기록했다. 신 교수는 "소아에 백신을 다 맞춘다면 이상반응 신고율은 엄청 높아질 것으로 보이지만 이는 백신과의 인과성을 의미하진 않는다"며 "인과성 평가사례 중 중증사례의 일반적 특성을 보면 60~70대가 많다"고 지적했다. 그는 "모더나 백신의 12~17세 예방률 93.3%로 캐나다에선 소아청소년의 접종이 시행되고 있다"며 "해외 각국이 순차적으로 소아청소년 접종에 들어가고 있어 점차 안전성, 효용성 데이터가 축적될 것"이라고 말했다. 그는 "특히 재감염 지수가 낮은 국가에선 다회 접종 보다는 많은 사람에게 백신을 접종시키는 것이 사망률 감소에 더 크게 기여한다"며 "우리나라가 바로 재감염 지수가 낮은 대표적인 나라이기 때문에 소아청소년의 백신 접종은 효용 쪽이 앞선다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선 기자| 서울아산병원이 직원을 대상으로 시행한 코로나19 백신 접종 후 이상반응 조사에서 화이자 및 모더나 백신의 2차 접종 시 이상반응 빈도가 타 백신대비 확연히 높은 것으로 나타났다. 특히 해당 조사는 이상반응 여부를 의무적으로 기입하도록 했다는 점, 1만 3천 여명이 넘는 접종 사례를 대상으로 분석했다는 점에서 실제적인 임상 데이터에 근접한 것으로 평가된다. 24일 대한백신학회는 온라인 방식의 제18회 추계학술대회를 개최하고 국내 코로나 백신의 개발 현황, 소아에서의 코로나19 백신 접종 필요성 및 백신 접종 관련 이상반응 사례 보고 등의 세션을 진행했다. 김성한 울산의대 감염내과 교수는 이날 '신규 보고된 코로나19 백신 접종 관련 이상반응' 세션에서 최근 서울아산병원이 진행한 직원 선별문진표 분석 결과를 공개했다. 아스트라제네카 및 화이자 백신 접종은 올해 3월 본격화됐다. 서울아산병원은 직원들의 백신 접종 후 일주일간 백신 이상반응을 의무적으로 입력토록 했다. 김 교수는 "3월 백신 접종 당시 아스트라제네카 백신 접종 후 이상반응에 사람들이 당황했을 수 있다"며 "접종 초기 서울아산병원에서 아스트라제네카 백신 접종자 4167명, 화이자 백신 접종자 245명을 대상자를 대상으로 설문을 진행했다"고 말했다. 그는 "아스트라제네카와 화이자 백신의 1차 접종 후 이상반응을 비교하면 심한 접종 부위 통증은 각각 20%, 14%, 38.5도 이상의 발열은 9%, 0%, 심한 근육통은 26%, 3%, 심한 두통은 19%, 2%로 나왔다"며 "아스트라제네카가 접종 부위 통증증 및 근육통 등 다양한 항목에서 높은 이상반응이 나타났다"고 밝혔다. 그는 "이같은 차이를 만든 배경으로는 실제 이상반응 발현보다는 아스트라제네카 백신이 화이자 대비 일주일 전에 먼저 접종됐다는 부분이 영향을 미쳤을 수 있다"며 "처음 맞는 백신이라는 점에서 사람들이 더 걱정하고 관심을 가져 이상반응을 많이 보고한 것 같다"고 설명했다. 실제로 3월 진행된 아스트라제네카 접종 당시 이상반응 보고 비율은 24.6%(1차), 3.7%(2차)에 달했지만 6월 진행된 추가 접종에선 이 비율이 각각 3%, 0.1%로 급감한다. 최초 접종이라는 우려감이 이상반응 보고 건수에 영향을 미쳤을 수 있다는 것. 아스트라제네카 백신이 1~2차에 걸쳐 이상반응 보고 건수가 줄어드는 경향이 일관되게 유지된 반면 화이자 및 모더나 백신은 2차에서 보고 건수가 증가했다. 화이자 백신 1차 접종자 685명이 보고한 이상반응 건수는 15건(2.2%)에 그치지만 2차 접종자 342명이 보고한 건수는 52건(15.2%)로 증가했다. 모더나 역시 1차 접종자 1409명이 총 31건(2.2%)의 이상반응을 보고했지만 1403명의 2차 접종자에서 73건(5.2%)이 보고돼 아스트라제네카 백신과 차이를 보였다. 김 교수는 "1만 3천명의 직원이 백신 접종을 했는데 아스트라제네카는 1차에 이어 2차에서 부작용 발생 빈도가 약 1/5로 감소한다"며 "6월 추가 접종 시 부작용 보고 빈도가 5.3%로 감소한 것으로 볼 때 사람들의 불안감이 줄고, 이상반응에 대한 관심이 줄은 게 영향을 미친 것으로 보인다"고 말했다. 그는 "화이자 백신은 1차 보다 2차에서 이상반응 보고가 훨씬 많다"며 "수치로만 보면 이상반응 발생 건수는 적지만 화이자 백신은 이상반응 보고 빈도가 1차 2.2%에서 2차 15.2%로 증가하는데 모더나 백신도 비슷한 경향을 보였다"고 설명했다. 그는 "화이자 1차 접종자 245명과 화이자 2차 접종자 251명을 비교했을 때 역시 2차에서 이상반응이 크게 나온다"며 "심한 접종부위 통증은 각각 14%, 26%로 2차에서 두 배 정도 증가했고 38.5도 이상의 발열은 1차에서 없었지만 2차에서 2%, 심한 근육통은 2차가 약 6배, 심한 두통 4배 증가했다"고 덧붙였다.

|메디칼타임즈=최선·황병우 기자| 올해 열린 유럽종양학회 연례학술대회(ESMO Congress 2021)에서 면역항암제의 적응증 확장성 여부에 대해 기대감이 쏠렸지만 그만큼의 아쉬움이 교차하는 모습이다. ESMO가 사전에 조명했던 키트루다(성분명 펨브로리주맙) 연구인 KEYNOTE-826과 KEYNOTE-716에서는 임상 3상을 통해 분명하게 개선 효과를 제시했지만 고위험 2기 흑색종 환자의 보조 요법을 평가한 KEYNOTE-716의 경우 과제를 남겼기 때문이다. 또한 치료경험이 없는 삼중음성유방암(이하 TNBC)에서 키트루다가 새로운 표준 요법으로의 가능성을 보인 가운데 고위험 조기 TNBC 환자의 수술 전후 보조 요법의 승인에 배경이 된 KEYNOTE-522 연구에 대한 논의도 이어졌다. 키트루다 TNBC 새 표준요법 가능성…흑색종 논쟁 여지 키트루다가 긍정적인 생존 지표를 제시한 연구는 치료 경험이 없는 삼중음성 유방암(TNBC) 환자를 대상으로 한 KEYNOTE-355와 자궁경부암 1차 치료에서 생존율 개선 효과를 입증한 KEYNOTE-826 3상 연구다. 먼저 ESMO가 주목했던 연구 중 하나인 KEYNOTE-826을 살펴보면 617명의 환자를 '키트루다와 표준요법(백금기반 항암화학요법, 베바시주맙) 병용' 그리고 '위약과 표준요법 병용'으로 절반씩 나눠 전체 생존율과 무진행 생존율을 1차 평가변수로 둬 평가했다. 연구 결과 중앙 추적관찰 22개월 시점에서 PD-L1 발현율이 양성(Combined Positive Score/CPS 1 이상)인 경우 무진행 생존 기간 중앙값은 키트루다군이 10.4개월, 위약군은 8.2개월을 기록했다. 또한 12개월 시점 무진행 생존율은 각각 45.5%와 34.1%로 키트루다군이 질병 진행 또는 사망 위험에 대해 38% 낮은 것으로 분석됐다. 이 같은 결과는 키트루다가 자궁경부암 2차 치료제로 적응증을 받은데서 나아가 1차 치료제 역할에 대한 새로운 표준 요법 가능성을 시사한다는 게 연구진의 의견이다. KEYNOTE-355 연구결과의 경우 치료 경험이 없는 삼중음성 유방암 환자 847명을 대상으로 '키트루다와 항암화학요법군'과 '위약과 항암화학요법군'을 2대 1로 배정해 치료 후 경과를 지켜봤다. 연구 결과 키트루다는 PD-L1 발현율(CPS) 10 이상에서 긍정적인 전체 생존율 결과가 있었지만 CPS점수가 1 이상인 환자까지 고려했을 때는 아쉬움을 남겼다. CPS 10 이상인 환자에서는 키트루다군의 전체 생존 기간 중앙값이 23개월, 위약군은 16.1개월이었으며 18개월 시점의 무진행 생존율은 58.3%와 44.7%로 키트루다군의 사망 위험이 27% 더 감소한 것으로 확인됐다. 이를 두고 연구진은 전이성 삼중성 유방암 환자 일부군에 한정됐지만 임상적 관점에서 향후 기준을 새롭게 설정해 환자에게 치료가 적용될 수 있도록 해야 된다고 평가했다. 키트루다의 연구과 관련해 또 한 가지 주목받은 연구는 고위험 2기 흑색종 환자의 보조 요법을 평가한 KEYNOTE-716. 이미 앞서 MSD는 지난 8월 절제술을 받은 고위험 2기 흑색종 환자의 보조 요법으로서 무재발 생존기간에 관한 1차 평가변수를 충족시켰다고 발표한바 있다. 해당 데이터를 토대로 MSD는 미국 식품의약국에 완전 절제술을 받은 12세 이상의 소아 및 성인 2B(IIB)기 또는 2C(IIC) 흑색종 환자의 보조 요법으로 적응증 추가 신청서를 제출한 것으로 알려진 만큼 이번 데이터에 대한 기대감이 컸다. 이에 대한 임상인 KENTIC-716에서는 12세 이상 고령의 2기 흑색종과 양호한 수행 상태를 가진 신규 진단, 절제, 고위험성 환자를 등록했다. 이중 약 64%는 2B기 흑색종이었으며 나머지는 2C기 흑색종이었다. 연구결과 키트루다군은 위약 대비 재발 없는 생존기간(RFS)을 35% 개선하고, 원격 전이 생존율(DMFS)을 40% 향상시킨 것으로 분석됐다. 또 14.4개월의 사후관리 기간 동안 재발 정도는 키트루다군이 54명(11.1%), 위약 82명(16.8%)으로 나타났으며, 원격 재발은 키트루다군 23건, 위약 38건으로 나타났다. 이에 대해 미국 피츠버그대학병원 제이슨 루크 항암면역치료센터장은 "이번 연구를 통해 키트루다가 고위험 흑색종 2단계 환자에게 효과적인 치료 옵션이라는 것이 확인됐다"며 "향후 환자들에게 보조 요법을 제공해야 하는 이유를 보여줬다"고 말했다. 다만, 이 같은 연구결과를 두고 초청 토론자인 미국 엔젤레스클리닉&리서치 연구소(The Angeles Clinic and Research Institute) 오미드 하미드 MD는 연구 결과가 놀랍다고 언급하면서도 직접적으로 효과를 누릴 수 있는 환자 식별을 위한 바이오마커의 필요성과 독 성관리 등에 대한 문제를 지적했다. 하미드 박사는 "6개월 이내에 보조 치료를 받은 환자들을 배제한 임상시험 기준 등 아직 고민해봐야 할 문제들이 있다"며 "어떤 환자가 이득을 볼 수 있을지에 대한 구체적인 예측 바이오마커가 필요하다"고 언급했다. 이밖에도 주목할 만한 또 다른 연구는 HER2 음성 전이성/진행성 위&8231;위식도 접합부위 암 1차 치료에서 옵디보와 항암화학용법의 병용 요법의 효과 확인이다. 연구결과 CPS 5 이상인 환자에서 옵디보와 항암화학 병용요법군의 전체 생존기간 중앙값은 14.4개월을 기록했고 항암화학요법군은 11.1개월로 집계됐다. 24개월 전체 생존율은 31%와 19%로 ‘옵디보와 항암화학 병용요법군의 사망 위험이 30% 더 낮았다. 이러한 연구 결과는 항암화학요법 외에 대안이 없던 HER2 음성 전이성/진행성 위&8231;위식도 접합부위 암 영역에서 치료 옵션 확장 측면에서 긍정적인 지표가 될 것으로 보인다. 또한 화이자의 CDK4/6 억제제 입랜스(성분명 팔보시클립)가 아시아의 폐경 후 여성을 대상으로 한 임상 연구에서도 긍정적인 결과를 도출했다. 이전 전신 항암치료 경험이 없는 에스트로겐수용체양성(ER+)/인간상피세포수용제2음성(HER2-) 유방암 환자를 대상으로 레트로졸 단독요법과 비교해 ‘입랜스+레트로졸’ 병용요법을 비교한 PALOMA-4 3상 임상에서 질병 진행 또는 사망의 위험이 30% 이상 줄인 것으로 확인됐다. 이는 기존에 백인 중심으로 진행된 연구에서 아시아 여성의 치료 환경을 평가한 연구인만큼 향후 국내 환자에게도 하나의 지표로 작용할 수 있을 것으로 보인다. 이밖에도 로슈의 항 PD-L1 면역항암제 티쎈트릭(성분명 아테졸리주맙)이 전이성 대장암에서 표준요법에 더해 시너지를 확인했다. ▲상용화 가능성 탐색…국산 항암 후보물질들 시험대 이번 유럽종양학회에서는 국내 제약·바이오업체들이 개발중인 후보물질 관련 1상 임상 결과가 대거 공개돼 향후 상용화 가능성을 진단하는 주요 지표로 활용될 전망이다. 먼저 한미약품이 로슈의 계열사 제넨텍에 2016년 라이선스 아웃한 항암신약 '벨바라페닙'의 우수한 병용 요법 치료 효과가 임상을 통해 확인됐다. 또 미국 스펙트럼에 기술수출 된 1일 1회 복용 항암신약 '포지오티닙'의 효용성도 확인됐다. 벨바라페닙은 한미약품이 개발한 선택적 RAF 돌연변이 억제제로, 국내에서 진행한 임상 및 전임상 연구가 네이처지에 올해 6월에 게재되면서 기대감을 모은 바 있다. ESMO에서 공개된 벨바라페닙 연구는 서울아산병원 종양내과 김태원 교수 주도로 진행됐다. RAF 또는 RAS 돌연변이가 있는 고형암 환자를 대상으로 벨바라페닙과 MEK억제제(코비메티닙)를 병용 투여해 안전성과 항종양 효과를 살폈다. 총 118명의 환자 대상 임상에서 NRAS 변이 흑색종 19명 환자 중 5명(26.3%)이 부분 반응(PR)을 보였고, 8명(42.1%)이 안정 병변(SD)에 도달했다. 부분 반응을 보인 환자는 모두 이전에 면역억제 치료 이력이 있었다. 무진행생존기간(PFS)의 중간값은 7.3개월로 나타났다. BRAF 비정형 변이 고형암 임상에 참여한 14명 중 5명에서도 부분 반응(PR)을 보여 최고반응률(BORR)은 35.7%로 나타났으며, 4명이 안정 병변(SD)을 보였다. 폐암 신약으로 개발중인 포지오티닙의 ZENITH20 임상 중 코호트4 임상 데이터도 발표됐다. 해당 임상은 ESMO의 최신 연구(late-breaking abstract) 목록에 이름을 올렸다. 임상은 과거 치료 이력이 없는 HER2 엑손 20 삽입 변이 환자를 대상으로 했다. 포지오티닙 16mg 을 하루에 한번 경구 투여해 24개월간 추적 관찰했다. 분석 결과 총 48명의 환자에서 객관적반응률(ORR)은 44%로 나타났으며, 이중 1명의 환자는 비소세포폐암의 완전관해(CR)를 보였다. 88%를 차지하는 42명의 환자는 종양 감소효과를 보였고 질병통제율(DCR)은 75%였다. 반응지속기간(DoR)의 중앙값은 5.4개월이었으며, 무진행생존기간(PFS) 중간값은 5.6개월이었다. ▲개발 성공률 높이자…국내 업체 의기투합 ESMO에서는 개발 성공률을 높이기 위한 국내 업체들의 공동개발 및 협업 열기도 확인할 수 있었다. 한독은 CMG제약, 국가항암신약개발사업단과 맞손을 잡고 항암제 개발에 출사표를 던졌다. 개발중인 'TRK 억제제 NOV1601'는 암세포의 비정상적 증식을 유발하는 신호 전달 경로를 방해하는 표적 항암제로 2019년 5월 임상 승인 이후 현재 국내 임상 1상이 진행되고 있다. 이번에 공개된 임상 1상은 포스터 형태로 발표됐다. 임상은 고형 장기 악성 종양 환자를 대상 14명을 대상으로 했다. 1상은 종양 세포 또는 동물 모델 기반 임상에 불과하지만 후보물질은 강력하고 선택적으로 항종양 활성을 나타냈다. 유한양행-에이비엘바이오는 종양특이적 면역항암 이중항체(YH32367/ABL105) 전임상 결과를 발표했다. YH32367은 유한양행과 에이비엘바이오사가 공동연구중인 약물로, 종양세포에 특이적으로 결합해 T면역세포 활성수용체인 4-1BB의 자극을 통해 면역세포의 항암 작용을 증가시키는 항암제다. 초록에 따르면 YH32367은 사람의 T면역세포에서 인터페론감마와 같은 세포사멸 사이토카인 분비를 증가시키고 종양세포 사멸을 유도했으며, 인간화 마우스와 인간 4-1BB 발현 마우스를 이용한 동물실험에서도 대조 항체 대비 우수한 항암 효능을 나타냈다. 또한 YH32367은 경쟁 약물의 단점인 간독성에 대한 부작용을 해소했으며, 현재 마무리단계에 있는 전임상 독성시험에서도 안전성이 확인됐다. 와이바이오로직스는 자사가 개발중인 면역항암제 후보물질(YBL-006) 임상 1상에서 면역항암제 반응 여부 판별을 위해 인공지능 기업과 협업했다. 와이바이오로직스는 인공지능 개발 기업 루닛의 조직 분석 바이오마커 '루닛 스코프 IO'를 활용해 면역항암제 반응 여부를 예측했다. YBL-006은 첫 환자에게 0.5mpk를 투여하고 이후 2, 5, 10mpk로 용량을 늘려 정맥 투여하는 방식으로 임상을 진행했다. 진행성 고형암 환자 10명의 종양반응을 평가했을 때 음경편평세포암 환자 1명이 2mpk투여에 완전반응(CR)을 보였고 항문편평세포암 환자 1명이 2mpk 투여에 부분반응(PR)을 보였다. 종양 반응은 각각 30주, 14주 이상 지속됐으며 2명의 환자가 안정병변(SD)을 보였다. 반응을 보인 환자 대상 조사에서 '루닛 스코프 IO'를 활용한 종양침윤림프구 및 종양변이부담에서 분석 결과가 높게 관측됐고, 종양반응의 임상적 유효반응율은 2mpk에서 가장 높은 비율로 확인됐다.