메디칼 타임즈 :

있어도 못쓰는 솔리리스…급여기준 개선 요구 봇물 2021-12-13 05:45:59

|메디칼타임즈=문성호 기자| . 서울의 한 대학병원 신장내과 A교수는 최근 건강보험심사평가원에 비정형 요혈성 요독 증후군(aHUS) 환자 치료를 위해 솔리리스(에쿨리주맙)를 사전 승인 신청했지만 거부당했다. 대동맥류를 인조혈관으로 대치하는 수술 중 혈소판이 떨어지고 신장이 좋지 않아지는 등 aHUS에 합당한 소견이었지만 표준 치료인 '혈장교환술' 전 관련 검사를 하지 않았다는 이유에서다. 희귀질환인 aHUS 치료 시 투여되는 솔리리스를 둘러싸고 의사들의 급여 사전승인 신청이 연이어 거부되면서 판단기구인 심평원을 향한 불만의 목소리가 커지고 있다. 결론부터 말하자면 심평원이 설정한 보험 급여기준 문턱이 해외 선진국을 비교해서도 너무 높다는 데에 있다. 더구나 올해 들어서는 솔리리스 사전승인율이 더 떨어지면서 급여로 본격 적용된 2018년 이후 최저치를 기록하고 있다. 관련 학회를 중심으로는 '선치료 후심사'를 골자로 급여기준을 재설정하는 동시에 관련 진료심사위원회 개편을 요구하기에 이르렀다. 솔리리스 aHUS 치료 승인 올해 단 '3건' 13일 의료계와 제약업계에 따르면, 올해 11월 30일까지 aHUS 치료를 위해 의료기관이 심평원에 솔리리스를 사전 신청한 건수는 총 47건이다. 이 중 단 3건만이 승인돼 올해 승인율은 6.4% 수준이다. 여기서 aHUS(atypical Hemolytic Uremic Syndrome)은 만성적으로 제어되지 않는 보체의 활동으로 혈전과 염증이 몸 전체에 있는 작은 혈관에 지속적으로 손상을 입히는 혈전성 미세혈관병증(Thrombotic Microangiopathy, TMA)이 발생하는 희귀질환이다. 최대 79% 환자가 발병 후 3년 안에 영구적인 신장 손상이 발생하거나 사망하는 것으로 보고되고 있다. 국내에서는 솔리리스가 근본적인 치료제로서 기대 받으며 2016년 aHUS 치료에 대한 적응증을 추가한 후 2018년 건강보험 급여로 적용됐다. 다만, 치료제가 현재 바이알(vial)당 약 513만원에 달할 정도로 고가인 터라 복지부와 심평원은 보험급여를 적용하면서 이를 사전신청을 받아 심사를 통해 승인하는 허들을 만들어 놨었다. 이 가운데 올해 솔리리스 aHUS 사전 승인율이 한 자리로 떨어지면서 의료현장을 중심으로 불만이 제기되고 있는 상황. 참고로 지난해 솔리리스 aHUS 급여 사전 승인율은 23% 수준이다. 이 같은 상황에서 올해 솔리리스 사전 승인이 거부된 환자 중 6명이 치료를 받지 못하고 결국 사망했다는 소식이 알려지면서 심평원을 향한 불만은 더욱 커지는 모양새다. 익명을 요구한 서울의 A대학병원 신장내과 교수는 "최근 aHUS 환자에 솔리리스를 투여하기 위해 2건을 사전 승인 신청했지만 모두 거부당했다"며 "최근 대동맥 수술을 하고 나서 갑작스럽게 혈소판이 떨어지고 신장이 좋지 않아져 검사를 해봤더니 aHUS 소견이 나왔지만 이에 따른 유전자 검사가 뒷받침 하지 못해 거부당한 것"이라고 어려움을 토로했다. 그는 "보통 솔리리스를 사전 승인 신청하면 최종 결과를 받기까지 2주간이 소요된다. aHUS 소견이 나오면 즉시 투여해야 하는데 치료시기를 놓치는 사례도 있다"며 "이 경우 신장 조직검사를 했더니 조직 괴사가 일어나 결구 회복이 안 돼 포기한 경우도 있다"고 사전승인 제도를 비판했다. 해외와 다른 '모두 만족' 급여기준에 '분통' 의료현장에서는 번번이 aHUS에 대한 솔리리스 사전 승인이 거부되는 원인을 두고서 급여기준 문제라고 지적한다. aHUS 급여기준은 국내에서 aHUS에 대한 명확한 진단기준이 없던 시기인 2018년에 일본 가이드라인을 참고해 마련됐다. 급여기준을 보면 혈액 관련 기준이 해외에 비해 매우 까다롭다. 국내에서는 혈소판 수, 분열적혈구 수, 헤모글로빈, lactate dehydrogenase(LDH) 4가지 기준을 모두 만족해야 승인 받아 솔리리스를 투여할 수 있다. 반면, 호주나 캐나다 스위스는 이중 3개를 만족해도 된다. 특히 헤모글로빈 수치나 LDH 수치에 있어 해외는 정상 상한치 이상의 기준이면 인정되지만 국내에서는 통과되기 힘든 높은 기준을 갖고 있다는 것이 국내 의료현장의 주장이다. 실제로 최근 들어 대한신장학회는 aHUS 솔리리스 사전 승인제도에 대한 개선을 해달라며 의견서를 심평원에 제출했지만 제도개선으로 이어지지는 못하고 있는 실정. 신장학회 양철우 이사장(서울성모병원 신장내과)은 "수없이 심평원의 의견서를 제기했다. 사실 aHUS는 희귀질환일 뿐더러 갑작스럽게 나타나는 사례도 존재해 치료에 서둘러야 한다"며 "하지만 심평원이 요구하는 급여기준을 만족하려면 사실상 힘들다. 그러다보니 치료시기를 놓치는 사례가 존재하는데 최근에도 직접 경험을 했는데 의사로서는 고통스럽다"고 털어놨다. 그는 "미국은 병원 자체적으로 위원회를 구성해 aHUS 여부를 확인하고 우선 치료한 후 보험당국에 보고하는 방식이다. 그 만큼 치료시기가 중요하다는 뜻"이라며 "유전자 돌연변이로 발생하는 병이기에 aHUS를 가려낼 확실한 검사가 나오면 좋은데 아무리 빨라도 2주 이상 걸리는 상황에서 급여기준을 '모두 만족'하기란 어렵다"고 전했다. 여기에 신장학회는 솔리리스 사전 승인 심의를 진행하는 심평원 위원회 구성에도 문제를 제기했다. 최근 신장 투석과 이식 등에서 주로 발생하고 있지만 정작 위원회 내 이를 전문으로 하는 의사 수가 극히 적다는 이유에서다. 신 이사장은 "최근 대부분의 aHUS 환자는 신장내과에서 발생하지만 현재 심평원 위원회 중 신장내과 의사는 극히 적다"며 "초창기에는 혈액내과 등에서 발생했지만 최근에는 사정이 다르다. 심의위원회에 신장내과 의사 보강이 필요하다"고 말했다. 이어 "임상적으로 확실하다고 생각하면 미국처럼 선치료 한 뒤 보고 후 평가받는 시스템이 필요하다"며 "현재로서는 100만명 당 1명 정도 생기는 희귀질환이다. 유전질환이기에 분명 더 많은 인원이 해당 질환에 노출될 수 있는데 급여기준으로 인해 솔리리스로 실제 치료를 받은 환자는 극히 일부분 것"이라고 아쉬워했다. 사전 승인제도 개선 고민하는 심평원 그렇다면 심평원은 어떤 입장일까. 일단 심평원은 진료심사평가위원회 중심으로 신장학회 등의 의견 제시를 두고서 내부 검토를 진행한 것으로 나타났다. 다만, 급여기준 개선의 경우 진료심사평가위원회뿐만 아니라 같은 심평원 내 약제관리실과 복지부 등 다양한 논의가 필요하다는 입장이다. 이를 통해서 현재 솔리리스의 aHUS 급여기준의 정도를 파악할 수 있다는 설명. 심평원 위원회운영부 관계자는 "솔리리스 aHUS 사전 승인 신청이 들어오면 결과적으로 정해진 급여기준대로 해석할 수밖에 없다"며 "진료심사평가위원회가 기준을 벗어나는 재량이 있다고 생각하지 않는다. 따라서 현재로서는 정해진 기준대로 심사하는 것"이라고 말했다. 그는 "솔리리스 aHUS에 대한 급여기준이 '모두 만족'해야 승인되는 것을 두고서 다른 선진국과 비교해 실제로 엄격한 것인지는 따져봐야 할 문제"라면서도 "급여기준이 애초부터 '모두 만족'해야 한다고 설정되다보니 진료심사평가위원회 심사에 있어서도 재량권이 크지 않다"고 어려움을 설명했다. 이 가운데 심평원은 의료현장에서 솔리리스 뿐만 아니라 스핀라자(뉴시너센나트륨) 등 사전 승인 대상 치료제에 대한 심사 문제점이 제시되면서 내년 제도 개선 의지를 드러냈다. 사전 승인 제도만이 아니라 향후 고가 치료제의 사후평가 방안 마련이 그것이다. 심평원 관계자는 "사전 승인 대상인 고가 치료제의 급여관리 제도가 필요하다. 이는 솔리리스뿐만 아니라 스핀라자도 마찬가지"라며 "내년 사전 승인 대상 치료제의 사후평가에도 역점을 둬서 실제로 환자 치료적용에 있어 어떤 영향을 줬는지 모니터링 방안도 제시하겠다"고 덧붙였다.

뜨거워지는 편두통 처방시장…'게임체인저' 될까? 2021-10-12 05:45:58

|메디칼타임즈=황병우 기자| 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(이하 CGRP) 계열 편두통 예방 치료제가 잇달아 등장하면서 치료 패러다임의 변화가 예고되고 있다. 아직 국내에 도입된 치료제의 개수가 적어 당장 치료제간 우위를 비교할 수는 없다는 평이 우세하지만 장기적 관점에서 봤을 때 선택지의 증가는 상호보완을 통해 치료환경 개선을 이끌 것이라는 게 전문가의 평가다. 여기에 최근 CGRP계열 예방치료제 중 최초로 경구제가 등장하면서 게임체인저 역할을 할지에 대한 기대감도 높아지는 모습이다. 편두통 치료제 시장 CGRP 항체계열 최초 경구형 예방치료제 등장 눈길 통상 편두통 치료는 '급성기 치료'와 '예방치료'로 나눌 수 있다. 급성기 치료는 편두통이 발병했을 때 통증을 줄여주는 치료로, 환자가 느끼는 극심한 통증의 순간을 넘기기 위한 치료라고 볼 수 있다. 다만 이러한 급성기 치료는 한계가 존재한다. 약제에 대한 내성이 생겨 더 이상 약효를 볼 수 없게 되거나, 자칫 약물 남용 두통이 발생하면서 편두통 발생 빈도를 증가시켜 만성 편두통이 되는 경우도 있기 때문이다. 급성기 치료는 잘못 진행하면 편두통 환자의 상태에 더 나쁜 영향을 미칠 수 있기 때문에, 환자 상태에 맞는 적절한 시기와 수준이 필수적으로 꼽힌다. 급성기 치료를 사용하는 횟수가 한 달에 8회인데, 만약 환자의 두통횟수가 한 달 8회 이상이 된다면, 급성기 약제의 복용횟수를 늘리는 게 아니라 두통 빈도를 조절하는 예방치료를 시작하게 된다. 여기서 예방치료의 경우, 삽화편두통(한 달에 4~14일 정도 편두통을 경험하는 환자)과 만성 편두통(한 달 15일 이상 편두통을 경험하는 환자)에서 우선 선택하는 약제에는 차이가 있다. 최근 편두통 치료제가 또 다시 화두에 오른 이유는 미 식품의약국(FDA)이 애브비의 편두통 예방 치료제 큐립타(Qulipta, 성분명 아토게판트)를 승인했기 때문. 그간 CGRP 계열 치료제의 경구 형태는 급성기 치료제인 우브렐비(성분명 유브로게판트)만 존재했던 것이 사실. 최초의 CGRP 계열 편두통 예방 치료제의 역할에 대해 관심이 쏠리는 이유다. 이번 승인은 매월 4~14일 동안 편두통 증상을 겪고 있는 총 2000명의 환자를 대상으로 진행한 ADVANCE 3상 시험을 근거로 이뤄졌다. NEJM 저널에 공개된(10.1056/NEJMoa2035908) 임상 내용을 살펴보면 12주 동안 큐립타 60mg을 1일 1회 복용한 환자그룹은 월 평균 편두통 발생 일수가 착수 시점에 7.8일에서 4.2일로 감소효과 보인 것으로 나타났다. 또 10mg 투여군과 30mg 투여군에서는 각각 &8211;3.9일, -4.0일로 나타나 위약군의 2.5일과 비교해 역시 효과를 보였다. 또 월 평균 편두통 발생일수가 50% 이상 감소한 피험자들의 비율이 큐립타 10mg, 30mg 및 60mg을 복용한 그룹에서 각각 56%, 59% 및 61%로 집계돼 대조 그룹의 29%를 크게 상회하는 것으로 분석됐다. 연구진은 "이번 허가취득에 따라 편두통 치료&8231;관리 전반에 걸쳐 폭넓은 변화가 뒤따를 수 있게 될 것으로 본다"며 "간편하게 경구 복용하면 편두통 발작을 예방할 수 있을 것"이라고 강조했다. "경구제 복용편의 분명한 강점…주사제와 공존 가능성↑" 현재 국내에 CGRP 표적 항체 치료제는 릴리의 앰겔러티(성분명 갈카네주맙)가 가장 먼저 진입해 있으며, 최근 테바의 아조비(성분명 프레마네주맙)'가 허가를 받고 시장 진입을 앞둔 상태다. 주사제인 두 치료제와 비교해 경구제인 큐립타가 복용방식에 따른 기전이나 작용이 다를 수 는 있지만 예방 치료제로서 CGRP계열 경구제가 승인받은 것은 의미 있다는 게 전문가의 시각이다. 대한두통학회 조수진 회장(한림대 동탄성심병원 신경과)은 "이미 나와 있는 CGRP 주사제와 경구약제는 CGRP 표적은 같지만 경구용은 작용이 다를 수는 있다"며 "예방치료제가 경구 형태로 나온 것은 환자들이 급성기에 약물 과용에 따른 부작용을 줄 일수 있다는 점에서 많은 관심을 받는 중이다"고 설명했다. 특히, 그간 경구 복용할 수 있는 예방 약제로는 베타차단제인 '프로프라놀롤'과 뇌전증약인 '토피라메이트', 항우울제인 '아미트립틸린' 등 다양하게 존재했다. 하지만 이들 약물들은 편두통 치료 목적만 가진 약이 아니었던 만큼 의료진들은 큐립타의 진입에 긍정적인 평가를 내리고 있다. 조 회장은 "기존의 편두통 예방 치료제가 예방도 있었지만 약기 가진 단점이나 불편함으로 환자가 중도 포기하는 경우도 많았다"며 "이번에 허가 받은 약은 편두통만을 위해 개발됐기 때문에 그런 점에서는 부작용을 줄이고 환자에게 효과적이지 않을까 기대 중이다"고 말했다. 또 임상현장에서는 주사제였던 기존의 CGRP 계열 치료제 대비 경구제가 가진 복용편의성 부분에서도 강점을 발휘할 것으로 전망했다. 이미 시장에 진입한 앰겔러티의 경우 매일 투여하는 개념은 아니지만 주사제이기 때문에 기존에 부담스러워했던 환자들이 있었다는 설명. 고신대병원 신경과 이원구 교수는 "주사제는 마치 당뇨 인슐린 치료를 받는다는 느낌을 받고 나아가 매달 맞아야 하는 것에 대한 부담을 느끼는 환자도 많다"며 "경구제의 경우 매일 먹어야하기 때문에 순응도가 떨어질 수는 있지만 복용 편의 측면에서 시도해 볼 수 있을 것 같다"고 밝혔다. 또 대림성모병원 신경과 김경우 과장은 "현재 앰겔러티의 경우 얼음찜질을 하고 투여하지만 많이 붓기도하고 이후 통증도 있는 편"이라며 "환자 입장에서는 경구 복용이 가능하다면 최우선으로 고려할 가능성이 높다"고 말했다. 아울러 경구제의 경우 약 투여 방식의 강점 외에도 비용적인 부분에서 환자의 선택이 많을 것으로 전망됐다. 이 교수는 "경제적인 면에서 아무래도 주사제보다 경구제가 제제 특성상 비용적인 부담이 줄어들 가능성도 있다"며 "환자들이 주사제를 두세 번 맞고 효과를 보면 치료를 유지하는 것에 대해 문의를 많이 하는데 그 기간 동안 경구제로 바꾸는 등 선택의 폭도 넓어지게 될 것"이라고 말했다. 다만, 주사제가 가진 강점 또한 존재하는 만큼 CGRP 계열 경구제가 만능이라고 생각해선 안 된다는 점도 언급됐다. 조 회장은 "현재 국내에 진입한 주사제가 한 달 혹은 3개월에 한번 주사를 맞으면 약을 먹은 것으로 인정할 수 있지만 경구제는 환자에 따라 약의 순응도가 떨어지는 단점이 있다"며 "하지만 반대로 봤을 땐 용량 조절이 쉽기 때문에 환자에 따라 불편감을 줄이거나 쉽게 접근할 수 있는 장점은 있을 것"이라고 전했다. 옵션 증가 불구 국내시장 진입 한계…당장은 2파전 하지만 편두통 치료제 시장에 새로운 옵션이 등장한 것과 별개로 아직까지 국내 임상현장에서 선택할 수 있는 CGRP 표적 항체 치료제 옵션은 앰겔러티와 이 달 중으로 시장에 나오는 아조비로 좁혀질 것으로 보인다. 제약업계에 따르면 아조비 이후 국내 시장에 진출할 가능성이 있는 CGRP 표적치료제는 여전히 뚜렷하지 않은 상황. 앰겔러티와 아조비를 제외한 나머지 제품들은 한국인 대상 임상이 전혀 없기 때문이다. 앞서 성인에서 조짐이 있거나 없는 편두통의 경구용 CGRP 급성기 치료제인 우브렐비(성분명 유브로게판트)도 아직까지 국내 진입이 요원한 상황에서 더 늦게 허가를 받은 큐립타의 국내 시장 진입은 더 늦어질 수밖에 없을 것으로 예측되고 있다. 결국 지금 시점에서 편두통치료제 경쟁은 앰겔러티와 아조비의 2파전이 될 가능성이 높다는 의미다. 앰겔러티와 아조비의 임상 효과나 이상반응에서는 우위를 점치기 어려운 상황. 이 때문에 앰겔러티의 경우 시장 선발주자로서 리얼월드의 경험이 쌓였다는 점을 강조할 것으로 보이고, 아조비는 반감기가 길어 용량에 따라 최대 3개월에 한 번 주사를 투여해도 된다는 강점을 어필할 것으로 예상된다. 현재 글로벌 매출을 살펴봤을 땐 2020년 기준 ▲앰겔러티 1억9900만 달러(약 2300억원) ▲아조비 1억6500만 달러(약 1900억원) 등으로 앰겔러티가 우위를 보이고 있는 상황이다. 변수는 급여진입 여부. 현재 앰겔러티와 아조비는 비급여 치료제로 앰겔러티의 경우 한번 투여에 50~70만원의 비용이 드는 것으로 알려져 있다. 다만, 앰겔러티가 지난 3월 건강보험 급여신청서를 제출했기 때문에 아조비도 보험급여 신청이 바로 이뤄질 것으로 전망된다. 익명을 요구한 A종합병원 신경과 교수는 "현재로서는 두 가지 CGRP 약물이 있다면 선택의 가장 큰 요인은 가격이다"며 "약을 쓸 수 있는 환자는 한정돼 있고 효과는 모두 좋다면 가격 경쟁력에 따라 갈릴 것으로 본다"고 언급했다. 또한 그는 "과거 PPI제재가 급여가 안 되고 삭감이 많이 됐을 때는 사용이 적었지만 결국 시장을 차지하고 있는 상황"이라며 "CGRP 약물 역시 효과는 검증 됐기 때문에 미래를 봤을 땐 편두통 시장 판도도 움직일 것으로 본다"고 전했다. 한편, 대한두통학회의 경우 CGRP 치료제 관련해 권고수준을 높인 진료지침을 개정하며 마무리 작업을 진행 중인 상황. 궁극적으로는 CGRP 치료제가 급여권에 진입할 필요가 있다는 점에서 공감대가 있는 만큼 급여 규정을 정하는 과정 등에서 편두통 환자를 평가하기 위한 다양한 방법의 급여화 논의기 필요하다는 게 학회의 입장이다. 조 회장은 "편두통 치료에서 게임체인저가 생겼다라고 할 만큼 그전에 효과가 없어서 병원에 안 오던 환자도 방문해 치료효과를 누리고 있다"며 "아직 사회적&8231;국가적 관심이 부족한 점이 아쉽고 질환이 좀 더 중요하게 다뤄져 환자들의 고통이 덜어지길 기대한다"고 덧붙였다.

치열해진 CAR-T 치료제 시장…국내 패권 잡을 주인공은? 2021-10-05 05:45:56

|메디칼타임즈=황병우 기자| 유전자를 편집하는 새로운 방식의 CAR-T(키메릭항원수용체-T세포) 치료제가 올해 국내에 첫 허가 사례를 남기며 차세대 패권을 쥐기 위한 경쟁도 치열해지고 있다. 특히, CAR-T 치료가 기존 신약 개발과 개념이 달라 소수의 환자만을 대상으로도 빠르게 약효검증이 가능하다는 점에서 국내 기업들이 경쟁력을 가질 수 있다는 판단으로 도전장을 내미는 제약사들도 늘고 있는 추세다. 1일 제약업계에 따르면 최근 국내 첫 허가를 기점으로 국내에서도 CAR-T 치료제 개발에 뛰어드는 기업들이 늘고 있는 것으로 확인됐다. 국내 CAR-T 치료 시장은 2021년 170억원에서 2030년 4500억원까지 증가할 것이는 전망이 나오는 등 연 평균 33.8%의 고 성장세가 예상되는 시장이다. 특히, 글로벌 시장은 2021년 1조6860억원에서 2030년 22조5200억원에 이를 것으로 예측되는 상황. 그럼에도 현재 미국식품의약국(FDA) 허가를 받은 CAR-T 치료제는 킴리아, 예스카타, 테카투스, 브레얀지, 아베크마 등 4종에 불과하다. 결국 이 같은 시장 예측을 토대로 국내 기업들도 CAR-T 치료제 개발 경쟁에 뛰어들었거나 파이프라인 확보에 열을 올리고 있는 셈이다. 국내 개발 선두주자 큐로셀…오비스 기술 차별성 강조 CAR-T 치료제는 체내의 면역세포를 꺼내 항체의 바이러스 벡터를 활용해 암세포에 특이적인 키메릭 수용체(CAR)를 발현시킨 뒤, 다시 넣어주는 방식의 새로운 항암제를 말한다. 유전자 변형을 이용한다고 해서 유전자 가위 치료제라고도 불린다. 국내에서 CAR-T 치료제 개발에 가장 앞서나가고 있는 곳은 큐로셀을 꼽을 수가 있다. 큐로셀은 지난 2월 18일 국내 최초로 식품의약품안전처로부터 CAR-T 치료제 임상시험 승인을 받아 4월 20일에 첫 환자를 대상으로 후보 물질 투여를 시작했다. 이번에 임상을 진행하고 있는 후보 물질은 CRC01로 B세포 림프종과 B세포 백혈병을 치료할 수 있는 CD19 CAR-T 치료제다. 이미 해외에서 4종류의 CD19 CAR-T 치료제가 FDA의 허가를 받았지만 아직 치료 효과와 부작용면에서 개선해야할 부분이 존재하다는 게 큐로셀의 시각이다. 큐로셀 김건수 대표는 "임상을 진행하고 있는 CRC01은 독자기술인 오비스(OVIS) 기술이 적용된 CD19 CAR-T 치료제"라며 "새로운 기술의 적용을 통해 림프종 환자의 치료 가능성을 높이는 것을 목표로 하고 있다"고 설명했다. 현재 진행 중인 CRC01 임상은 임상1상과 2상이 병합된 임상으로 임상 1상에서는 3단계의 용량을 환자에게 투여해 안전성과 유효성을 확인할 수 있는 최적의 용량을 결정하는 방식이다. 앞서 큐로셀은 CRC01 최저 용량을 3명의 환자에게 투여해 3명의 환자들에 대한 1개월 반응평가를 완료했으며, 연내 1상을 완료한 뒤 내년부터는 유효성 확인을 위한 2상을 본격적으로 진행한다는 계획이다. 특히, 큐로셀은 후보물질 개발 시 국내 첫 CAR-T 치료제인 킴리아와 비교해 기술적인 부분과 비용적인 부부에서 강점을 가질 것으로 예측하고 있는 상황이다. 킴리아의 FDA 허가자료를 보면 투약 후 3개월 시점에 약 30~40%의 환자에서 완전관해를 확인할 수 있어 더 이상 치료옵션이 없는 재발성, 불응성 림프종 환자의 완치 가능성을 기대할 수 있지만 반면 완전관해를 보이지 않았던 60~70%의 환자에 대한 아쉬움도 있다는 지적. 이에 대해 큐로셀은 CAR-T 세포의 면역기능을 향상 시키기 위해서 면역관문수용체에 주목하는 모습이다. 김 대표는 "큐로셀의 오비스 기술은 CAR-T세포의 탈진에 관여하는 중요한 면역관문수용체인 PD-1과 TIGIT의 증가를 억제해 CAR-T세포의 탈진을 방지하는 기술"이라며 "오비스 기술이 큐로셀 고유의 기술인 만큼 현재 진행하는 임상에서 기술 차별성이 확인된다면 글로벌에 허가된 치료제들과 경쟁에서 우위를 점할 수 있을 것으로 기대한다"고 강조했다. 앱클론&8231;타카로스 임상진입 노크…HK이노엔 미래먹거리 점찍어 다만, 치료제 개발에서 큐로셀이 한 발 앞서나가고 있는 것과 별개로 아직 1상과 2상이 병합된 임상시험 단계에 머물러 있다는 것은 분명한 한계점. 이에 따른 후속 경쟁자들의 개발 진행 소식도 들리고 있다. 큐로셀 다음으로 속도를 내고 있는 곳은 앱클론이다. 지난 6월 말 CAR-T 치료제 후보물질 AT101의 임상 1·2상 시험계획(IND)을 식약처에 제출한 상태로 올해 중 승인이 나기를 기대하고 있는 상황이다. AT101은 림프종과 백혈병을 대상으로 한 CAR-T 치료제로 킴리아와 동일하게 거대 B세포 림프종이 대상이다. 다만, AT101은 킴리아와는 다르게 닭에서 얻은 항체를 기반으로 사람의 항체와 유사하게 유전적으로 조작한 인간화된 항체를 이용하기 때문에 면역 원성을 낮출 수 있을 것이라는 게 전문가들의 예상이다. 또 앱클론은 최근 클리스퍼 (CRISPR) 유전자가위 기술을 가지고 있는 툴젠과의 업무협약을 통해 고형암에서 작동하는 차세대 CAR-T를 개발을 위한 전략 수립에도 나선 것으로 알려졌다. 이에 대해 앱클론 이종서 대표이사는 "이번 MOU 체결을 통해 고형암 타깃의 CAR-T 세포치료제 개발의 선두주자로 거듭날 것"이라며 "각 분야에서 핵심 기술을 보유하고 있는 양사의 활발한 연구 개발을 유도해 고형암 환자의 치료 효과 증진의 시작점이 될 수 있을 것으로 기대한다"고 밝혔다. 이외에도 면역함암제 개발 바이오 벤처인 티카로스가 림프종 대상 CD19 CAR-T 세포치료제를 자사의 CAR-T 플랫폼 기술 중 하나인 클립(CLIP)-CAR 기술을 이용해 내년 임상 진입을 목표로 하고 있다. TC011에 적용된 CLIP-CAR 기술은 티카로스의 핵심 플랫폼 기술 중 하나로, CAR 구조체의 기본골격의 구조를 변형해 CAR-T 세포의 종양세포 접합력을 증가시킴으로써 종양 제거능을 증가시키는 기술이다. 현재 이엔셀과 파이프라인 TC011의 위탁생산을 위해 CAR-T 세포치료제 위탁생산 계약을 체결해 IND에 필요한 시료 및 임상시험용의약품의 생산을 진행한다는 계획이다. 이박에도 최근 상장을 마친 HK이노엔은 세포유전자치료제를 미래 먹거리로 점찍고 CAR-T, CAR-NK 기술 상용화를 목표로 혈액암과 고형암 분야 면역 세포유전자치료제를 개발한다는 계획을 가지고 있다. 급여논의 여전히 걸림돌…경쟁 우한 국내기업 개발 필요성 강조 하지만 국내 기업이 차세대 CAR-T 치료제 개발에 열을 올리는 것과 별개로 국내에 도입 될 가능성이 높은 CAR-T치료제는 다국적 제약사가 될 가능성이 높다. 현재 글로벌시장에는 킴리아외에도 길리어드사이언스의 예스카타와 테카투스 그리고 BMS의 브레얀지와 아베크마 등이 이름을 올린 상태다. 아직 킴리아 이외에 식품의약품안전처의 허가를 받지 않은 상태지만 이미 미국과 유럽에서 허가를 받았거나 출시를 했기 때문에 진입 장벽은 상대적으로 낮을 수밖에 없다. 여기서 언급되는 문제 중 하나는 비용. CAR-T 치료제는 대부분 환자의 혈액을 이용한 개인 맞춤형 치료제로 국내에서 허가를 받은 킴리아를 기준으로는 약 5억원의 비용이 걸림돌로 작용하고 있다. 특히, 개인 맞춤형 치료제이기 때문에 킴리아의 경우 킴리아의 경우 우선 환자의 혈액을 채취한 뒤 낮은 온도에서 얼려 미국의 제조공장으로 보낸다. 이후 혈액에서 T세포를 추출해 유전자 조작을 하고, 다시 얼려 한국으로 전달되는 방식이다. 이러한 쟁점 때문에 지난 2021년도 제6차 암질환심의위원회(이하 암질심)에 킴리아주를 안건으로 상정했지만 추가 논의가 필요하다는 이유로 통과가 보류된 것으로 알려졌다. 소아의 경우 중증질환으로 인한 가정의 재난을 막기 위해 고가인 약값을 건보 재정으로 부담해야 할 필요성이 있지만 성인의 경우 기대수명에 따른 효과 등 임상적 효용성에 꼬리표가 붙으며 이견이 존재하고 있는 상황이다. 이에 대해 환자단체는 릴레이 1인시위에 나서는 등 킴리아의 신속한 건강보험 등재를 위한 재정분담 방안 마련이 필요하다고 지적하고 있다. 정부의 급여 논의와 함께 높은약가를 요구하고 있는 제약사사 또한 재정분담안 방안을 마련할 필요가 있다는 주장이다. 결국 이러한 논의의 공회전이 지속되면서 2번째 CAR-T 치료제 진입은 더 늦어질 수 있다는 게 업계의 관측이다. 제약업계 관계자는 "이미 CAR-T 치료제를 보유한 제약사 입장에서는 당장 무리하게 허가를 받고 진입하기보다 어느 정도 길이 닦여있는 게 더 좋을 수밖에 없다"며 "제약사의 정확한 입장은 알 수는 없지만 아직 국내 기업의 개발은 시간이 걸리는 만큼 경쟁적으로 빠른 진입을 노리지 않을 것으로 본다"고 밝혔다. 결국 다시 돌아와 국내 임상현장에서는 승인을 받는 국내 CAR-T 치료제가 늘어나면 건강보험적용도 수월해 환자의 부담을 크게 줄일 수 있는 만큼 국내 치료제 개발을 기대할 수밖에 없다는 입장이다. 삼성서울병원 혈액종양내과 김석진 교수는 "원칙적으로는 해외사례도 그렇고 급여가 되는 것이 맞지만 문제는 너무 고가라는 점"이라며 "문턱이 낮아지면 남용의 여지가 있다고 판단 될수 있지만 필요한 환자에게는 급여가 이뤄져야한다고 생각한다"고 말했다. 그는 이어 "항암분야의 경우 치료에 쓰이는 부분 외에도 재발 시 반복적인 입퇴원과 비급여 항암제 등의 비용 그리고 케어에 들어가는 유무형의 비용에 대한 문제도 전향적으로 생각해 볼 수 있는 문제다"고 언급했다. 끝으로 큐로셀 김건수 대표는 "기존 치료제의 개념을 CAR-T 치료제와 같은 개인 맞춤형 신약에 적용하고자 할 때 현실적으로 어려운 부분이 많이 존재한다"며 "규제기관과 활발한 논의가 필요한 부분이며 국내 후발기업들에게는 현재의 논의가 앞으로 도움이 될 것으로 전망한다"고 덧붙였다.

낙태약 도입 직역 힘겨루기로 변질...정작 학술 논의는 실종 2021-10-01 05:45:57

|메디칼타임즈=최선 기자| "가교 임상이 필요하다." "가교 임상은 도입시기를 늦출 뿐이다." "여성의 재생산권을 위해 도입에 속도를 내야한다." "약물의 처방을 산부인과 전문의로 제한해야 한다." "회복실 관찰에 대한 신규 수가 신설이 필요하다." 임신중절약 미프지미소(성분명 미페프리스톤/미소프로스톨)가 정식 품목허가 과정에 들어간 가운데 약물을 둘러싼 논의가 생명권 및 자기결정권 등의 정치적 이슈부터 조제권을 둘러싼 직역간 갈등으로 변질되고 있다는 목소리가 나온다. 헌법재판소의 낙태죄 폐지 이후 임신중절약 도입 여론이 급물살을 탔고 국내의 첫 임신중절약이라는 상징성까지 감안하면 다양한 이해관계자들의 목소리가 터져나오는 것은 당연한 수순. 문제는 약물을 둘러싼 논의에서 안전한 사용·처방 지침을 위한 학술적 논의가 실종됐다는 것이다. 해당 약물이 40여년간 세계 각국에서 사용되면서 근거가 축적됐고, 해외 산부인과학회를 포함한 각종 단체들이 정책적 권고안 및 약물 사용 가이드라인을 제정했다는 점에서 국내 논의 역시 학술적 영역에서의 안전한 약물 사용 관련 지침 및 낙태 수술에 대한 지침 마련이 포함돼야 한다는 데 무게가 실린다. 현재 논의되고 있는 임신중절약 관련 주요 이슈들과 해외의 약물 사용 가이드라인을 통해 국내에서 임상 지침으로 반영해야 할 사항 등에 대해 짚었다. ▲"단순한 약 아니다" 임신중절약을 둘러싼 갈등 헌법재판소의 낙태죄 헌법불합치 결정 이후, 올해부터 낙태는 불법의 꼬리표를 뗐다. 발빠르게 움직인 건 현대약품. 해당 제약사가 인공임신중절 의약품 미프지미소의 수입을 결정, 지난 7월 식품의약품안전처에 허가 신청을 하면서 약제 도입의 적정성을 두고 이해관계자들간 갈등이 증폭되는 양상이다. 미프지미소는 단순한 약제가 아닌 정치적·윤리적 가치관이 충돌하고 복용자의 안전성이 부각되는 약물이라는 점에서 가교 임상의 필요성 여부, 약물 처방의 범위, 투약 자격 요건까지 갈등 요소를 만들고 있다. 먼저 가교 임상은 국제의약품규제조화위원회(ICH)가 제시하고 있다. 외국 임상시험 평가시 고려해야 할 민족적 요인 가이드라인에 따르면 민족적 차이가 있어 외국 임상자료를 그대로 적용하기 어려운 경우 추가 임상(가교 임상)이 필요하다. 가교 임상의 적절성 여부는 전문가들에서도 시각이 양극단을 달린다. 산부인과의사회는 국내 첫 도입 약이라는 점에서 안전성 확보에 방점을 찍었다. 김재연 산부인과의사회장은 "산부인과 전문의들은 국내에서 유례가 없던 약인만큼 산모 안전을 위해 가교 임상을 필수적으로 진행해야 한다는 입장"이라며 "해외에선 미페프리스톤 단일제인 미프진이 형태로 대부분 처방되고 있어, 국내처럼 미소프로스톨과 함께 사용하는 복합제 형태는 해외 역시 연구 자료가 충분치 않다"고 강조했다. 반면 70개국에서 40여년간 처방된 이력이 곧 안전성의 근거라는 시각도 존재한다. 세계보건기구는 임신중절약을 20년 가까이 필수의약품 목록으로 지정해왔다. 인접 국가인 중국도 1990년부터 약물을 사용해왔다는 점을 감안하면 한국에서 의약품 접근권은 30년 넘게 지연된 셈. 이동근 낙태죄폐지공동행동 집행위원은 "미프지미소는 한국인과 유전자가 비슷한 중국, 몽골, 베트남 등에서 널리 사용돼 이미 안전성을 입증했다"며 "과거부터 현재까지 불법 낙태약이 암암리에 유통되는 상황을 감안해 하루 빨리 미프지미소를 도입해야 한다"고 촉구했다. 이외에도 조제권을 둘러싼 갈등도 불씨를 남겼다. 산부인과학회 관계자는 "학회 내 낙태법위원회와 산부인과의사회가 공동으로 의견을 정리했다"며 "미프지미소정의 국내 도입 시에는 의약분업 예외 약품으로 지정해 산부인과 병의원에서 직접 투약해야 한다"고 강조했다. 이어 "원내 투약을 원칙으로 정확한 임신 주수 확인이 가능하고 약물 낙태 실패 시 수술적 낙태 방법을 고려해 산부인과 전문의만 처방해야 한다"며 "병의원 내 투약 시 필요한 입원 혹은 회복실에서의 관찰에 대한 수가 역시 산정돼야 한다"고 입장을 정리했다. ▲해외 사례 살펴보니…정책적 권고안부터 약물 지침까지 구비 해외에선 이미 수십 년간 임신중절약이 처방돼 왔다. 시간의 검증을 거쳐 낙태와 관련한 정책적 고려사항부터 처방 약제의 안전한 사용을 위한 임상/학술적 권고안까지 마련된 상태. 미국산부인과학회(ACOG)는 1993년부터 낙태 정책을 수립한 이후 작년 11월까지 재승인 과정을 거쳐왔다. 정책 권고안을 보면 의료진들이 제공해야 하는 정보부터 낙태 결정권에 있어서의 권장/금지 행동까지 규정하고 있다. ACOG는 "개인이 낙태에 반대할 수 있다는 것을 인식하고 존중한다"며 "하지만 의료 제공자는 환자에게 개인적 신념을 강요하거나 환자의 건강, 치료 접근권 또는 동의권을 침해하는 개인적 신념을 허용해서는 안 된다"고 설명했다. 이어 "의료진은 양육이나 입양, 낙태를 포함한 모든 선택사항에 대해 균형 있게 충분히 알려야 한다"며 "환자가 완전한 정보에 입각해 결정을 내리는 데 필요한 정확한 정보를 제공해야 하는 윤리적 의무가 있고 개인적인 편견을 제시하는 것을 피해야 한다"고 제시했다. 국내에서 임신중절약 도입을 두고 국회의원들마저 이견을 보이는 가운데 ACOG는 정치적인 이슈로 비화될 수 있는 부분에 대한 명확한 지침을 마련한 상태다. ACOG는 "의학의 발전을 막기 위해 운영되는 법과 규정에 반대한다"며 "의료진이 증거에 기반해 의료적 낙태 프로토콜을 따르는 것을 금지하는 법안 혹은 환자에게 최적의 가능한 의료 제공을 막는 행위에 대해 반대한다"고 결정했다. 또 "낙태를 금지하는 주나 연방법은 외과적 기술의 진보를 방해한다"며 "이는 의사가 일부 환자에게 최선의 또는 가장 적절한 치료를 제공하는 것을 방해하는 행위"라고 규정했다. 낙태에 대한 의학적 의사결정에 입법기관이 개입하는 것은 부적절하고, 위험하다는 것이 ACOG의 판단. 국내에서 일부 의원이 성급한 낙태약 도입에 반대하며 입법 움직임을 보이는 것에 분명한 선을 그은 셈이다. WHO 역시 의학적 관리 관점에서 가이드라인을 제시한다. 미페프리스톤과 미소프로스톨의 사용에 대한 권고사항은 2012년 가이드라인이 작성된 데 이어 2018년 개정을 거쳤다. 주요 내요은 임신 13주에서의 불완전 낙태의 의료관리부터 임신 14주~28주 사이의 자궁내 태아 사망의 의료관리, 낙태 후 호르몬 요법 개시 시기 등을 포괄한다. 2018년 개정 지침에선 미페프리스톤과 미소프로스톨 투여 사이의 기간, 미소프로스톨의 부하량(loading dose)의 필요성 여부 등의 내용을 신설했다. 영국 국립보건임상연구소(NICE) 역시 초음파 검사 확진전 낙태, 10주차 이상의 낙태, 10+1, 23+6주차의 낙태, 낙태 후 추적관찰 기관에 등 다양한 항목에 걸쳐 자세한 약제 사용 및 의학적 시술 조치에 대한 근거를 제공하고 있다. ▲도입은 시간 문제…학술적 근거 마련 착수해야 임신중절약 투약과 관련해 정석적인 가이드라인은 영국왕립산부인과학회(RCOG)가 제시하고 있다. 의료진이 참고해야 하는 정보 제공 범위, 적법 조치 및 취약계층 식별 관리, 의료 낙태 과정뿐 아니라 환자에게 유용한 정보까지 포괄하고 있기 때문이다. 미페프리스톤 및 미소프로스톨 정제의 혀 밑 용해 방법 등 복용법 설명부터 낙태 관련 위험 및 부작용·합병증, 낙태 후 증상, 낙태 완료까지 소요 시간, 통증 관리 옵션, 낙태 후 경험하는 다양한 감정 등 일반적인 치료 지침이 포괄하지 않은 항목들을 총 망라하고 있다. 반면 국내에서의 지침 및 전문가 합의는 아직 구체화되지 않은 상태다. 의사회 관계자는 "약제가 도입되지 않았기 때문에 정책이나 지침은 향후 수정 보완될 것으로 본다"며 "국내에서 낙태라는 단어 자체가 갖는 상징성이 있고 과거 불법 낙태 시술 문제로 의료계가 시끄러웠기 때문에 아직은 의학, 학술적 부분에서 이를 화두로 올리는데 부담감을 느끼는 게 사실"이라고 말했다. 그는 "보통 학회가 안전성 및 효과와 관련된 임상 결과를 가지고 약제 사용 지침을 만들고 이는 다시 정책에 반영되는 근거가 된다"며 "따라서 약제 사용 지침이나 정책적 고려사항 마련에 나설 필요가 있다"고 강조했다. 실제로 국내의 임신중절약 관련 지침은 산부인과의사회 및 산부인과학회의 입장 정리에 그친다. 지침은 ▲낙태 허용시기를 10주로 제한 ▲약제 사용이 가능한 임신 주수는 초음파검사상의 임신 주수를 기준으로 산출 ▲초음파 검사로 산정한 임신 63일 이상은 미프지미소정 사용 금지 ▲초음파 검사를 통해 자궁내 임신이 맞는지 확인 후 약제 사용 정도에 그친다. 임신중절약 도입을 두고 이견이 있지만 해외 정식 승인 약물이 국내에서 적법한 절차를 거쳐 승인 과정에 들어갔기 때문에 국내 도입은 시간 문제일 뿐 기정사실이라는 게 전문가들의 중론. 어차피 나올 약이라면 이에 대한 학술적, 임상적 지침 마련이 속히 병행돼야 한다는 것이다. 2018년 한국보건사회연구원의 인공임신중절 실태조사 결과 약물 사용자 74명 중 53명(72%)이 약물로 인공임신중절이 되지 않아 의료기관 등에서 추가로 수술을 실시했다고 답했다. 김재연 산부인과의사회장은 "미페프리스톤은 태아 성장을 중지시키고 미소프로스톨은 자궁을 수축시켜 임신 산물을 배출시키는 기전을 갖고 있다"며 "약물낙태 성공율은 두 약제 병용 시 약 95%에 달하지만 미페프리스톤 단독 사용은 60%로 감소한다"고 지적했다. 임신 주차에 따라서도 낙태 성공률은 영향을 받는다. 임신 9주까지는 약제 병용 시 성공률이 95%에 달하지만 임신 10주 이후부턴 실패율이 급격히 상승한다. 임신중절약이 만능이 아닌 이상 불완전 유산 등에 대비한 안전한 사용 지침이 뒷받침돼야 한다는 뜻이다. 식약처도 허가 과정 이외에 '위해성관리계획(Risk Management Plan, RMP)'에 미프지미소를 추가한다는 방침이다. 식약처 의약품안전평가과 관계자는 "위해성관리계획은 신약, 희귀의약품 등 식약처장이 정하는 의약품의 경우에 해당한다"며 "RMP 대상이 되면 위해성 조치방법을 포함하는 종합적인 의약품 안전관리 계획을 세워 제출해야 한다"고 말했다. 그는 "미프지미소의 경우 국내 첫 도입되는 신약에 해당하기 때문에 RMP 대상"이라며 "RMP는 약물의 기본적인 특성과 사용 특성을 감안해서 위해성 관리 방법을 제약사가 기획해 식약처에 제출하게 된다"고 말했다. 이어 "임신중절약은 그 특성상 타 약제 대비 안전한 사용에 보다 초점이 맞춰져 있기 때문에 이 부분을 중점적으로 RMP의 적정성을 평가하겠다"며 "RMP는 해외 사례 및 국내 현황 모두를 참고해 결정한다"고 덧붙였다.

대상포진백신 '싱그릭스' 합류...개원가 흔들까 관심 2021-09-23 12:00:59

|메디칼타임즈=황병우 기자| 조스타박스와 스카이조스터가 양분하던 국내 대상포진 백신 시장에 싱그릭스가 합류하면서 처방 시장 재편이 예고되고 있다. 이미 싱그릭스가 해외 시장에서 출시 이후 꾸준히 점유율을 넓혀온 만큼 향후 국내 시장에서도 이같은 돌풍을 이어갈 수 있을지가 관전 포인트. 특히, 싱그릭스가 상대적으로 높은 예방률을 앞세울 것으로 예측 되는 상황에서 현장은 생백신과 사백신 차이, 가격 경쟁력, 접종 횟수 등에서 의료진과 환자의 선택이 갈릴 것으로 전망하고 있다. 싱그릭스 50대 이상서 90% 예방효과…조스타박스 안정성 어필 대상포진이란 수두-대상포진바이러스(VZV, Varicella-zoster virus)가 어렸을 적 수두를 일으킨 뒤몸속에 잠복 상태로 존재하가 면역력 약화 등의 이유로 바이러스가 다시 활성화 되면서 발생하는 질병이다. 국민건강보험공단이 지난 2014년부터 2019년까지 병원에서 진료 받은 대상포진 환자를 분석한 결과, 2014년 약 64만이던 대상포진 환자는 2019년 약 74만 명으로 12.4% 늘어나 계속 증가하는 추세에 있다. 이러한 대상포진을 대응하는 방법 중 가장 대표적인 방법이 예방 백신을 접종하는 것. 현재 국내에는 MSD의 '조스타박스'와 SK바이오사이언스의 '스카이조스터'가 시판돼 있는 상황이다. 여기에 지난 6일 GSK이 싱그릭스가 식품의약품안전처로부터 허가 받아 곧 출시를 앞두고 있다는 점에서 올해 안으로 대상포진 백신 시장은 3파전이 될 것으로 전망된다. 싱그릭스는 해외 시장에선 이미 지난 2017년 10월 FDA 허가를 받은 이후 영향력을 넓히고 있다. 50대 이상 모든 연령대에서 90% 이상의 예방률을 보인다는 것이 가장 큰 장점. 싱그릭스의 이번 허가는 총 3만8000명 이상이 참여한 2건의 3상 임상연구 'ZOE-50' 및 'ZOE-70' 결과를 근거로 이뤄졌다. ZOE-50 임상연구는 50세 이상 성인 1만5411명을 대상으로 위약 대비 싱그릭스의 효과와 안전성을 평가했다. 연구 결과 평균 3.2년의 추적 기간 동안 싱그릭스 투여군에서 6명, 위약군에서는 210명의 대상포진 환자가 발생해 싱그릭스 투여군에서 97.2%의 예방 효과를 보였다. 또 ZOE-50 임상연구와 ZOE-70임상연구에서 70세 이상 참가자의 데이터를 통합 분석한 결과 대상포진에 대한 싱그릭스의 예방 효과는 91.3%로 나타났다. 직접 경쟁자인 조스타박스의 경우 예방률 면에서는 싱그릭스보다는 다소 아쉬운 효과를 보이고 있는 상태다. 조스타박스 유효성 및 안전성 임상시험(ZEST)의 유효성을 살펴본 결과 50~59세 연령의 성인에서 대상포진의 발생 위험을 위약 대비 약 70%까지 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다. 또 대표적인 대상포진 예방 연구(SPS, Shingles Prevention Study)에서 60세 이상에서 유효성을 확인한 결과 대상포진의 발생 위험을 51% 감소시켰으며 60~69세로 한정할 경우 이 수치는 64%로 조금 더 효과적인 것으로 분석됐다. 즉, 싱그릭스와 조스타박스의 예방 효과만을 비교했을 때는 싱그릭스가 큰 차이를 보여주고 있는 것이 사실. SK바이오사이언스 스카이조스터는 조스타박스와의 비열등 임상시험만으로 허가되면서 예방률 결과조차 존재하지 않다는 점도 싱그릭스의 예방 효과에 한 표를 줄 수밖에 없는 부분이 존재한다. 경기도 이비인후과 A 원장은 "현재 싱그릭스 임상 연구를 보면 기존의 백신 보다 탁월하게 예방 효과가 더 좋은 것으로 나와 있다"며 "개인적으로 이전부터 싱그릭스 허가를 기다리고 있었고 정말 좋은 백신이 하나 나왔다는 생각"이라고 말했다. 싱그릭스 출시에 맞서 시장을 방어해야 하는 MSD의 경우 장기 안정성 프로파일과 한국인 대상 임상을 통해 국내 면역 원성이 입증됐다는 점을 강조하는 전략을 세워놓은 상태다. MSD 관계자는 "세계 최초 대상포진 백신인 조스타박스는 10년 간 누적된 안전성 자료로 안전성 프로파일을 입증했다"며 "대상포진 예방 뿐만 아니라 질병부담 감소, 대상포진 후 신경통에 대한 효과 까지 다양한 임상 데이터가 확보된 백신"이라고 밝혔다. 그는 이어 "그 동안 누적된 안전성과 임상 데이터를 바탕으로 안정적인 가격과 원활한 공급을 통해 대상포진 예방에 지속적으로 매진 할 계획이다"고 말했다. 또 한 가지 변수 생백신&8231;사백신…현장 선택 갈릴까? 싱그릭스가 기존 백신과 차이가 있는 점은 조스타박스와 스카이조스터가 약독화 생백신인 것과 달리 사백신이라는 것이다. 기존 약독화 생백신인 조스타박스나 스카이조스터의 경우 면역력이 약하거나 면역 억제제를 사용하는 환자에게는 접종이 어려웠던 것이 사실. 반면, 사백신의 경우 가령 암환자 등 면역저하 환자들에게도 맞출 수 있다는 강점이 있어 접종하는 의사의 입장에서도 부담이 덜 하다는 설명이다. 강진한 가톨릭대 의대 백신바이오연구소장은 "각 대상포진 백신의 예방 효과보다도 생백신과 사백신 차이가 더 의미 있다고 본다"며 "면역이 안 좋은 면역저하 환자들에게 백신접종을 할 수 있다는 게 제일 중요하다는 생각이다"고 말했다. 서울 B내과 원장은 "생백신의 경우 면역억제제나 고용양 항암치료를 하는 환자들은 접종 자체를 못했고 수혈이나, 면역글로블린 여부도 다 따져봐야 했다"며 "사백신의 경우 그런 면에서 접종하는 의사나 접종받는 환자 모두 부담이 덜 할 수밖에 없다"고 전했다. 결국 생백신이 가진 제한점을 해결했다는 측면에서 의료진의 선택이 더 기울 수 있다는 설명. 여기에 미국질병통제예방센터(CDC)에서 조스타박스보다 싱그릭스 처방을 더 권고했다는 부분도 의료진의 선택에 영향을 미칠 것이란 판단이다. 하지만 국내보다 앞서 싱그릭스가 공급된 미국과 유럽에서 물량 부족 사태를 겪었던 사례가 있어 국내 공급이 안정될 때까지 대상포진 백신 접종군을 구분할 필요도 있다는 의견도 제시됐다. 강 소장은 "싱그릭스가 들어오더라도 충분한 물량이 아닐 것으로 알고 있다"며 "원활히 공급되기 전까지는 기저질환이나 면역 결함이 있는 사람들을 구분해 접종하는 것도 고려해볼 필요가 있을 것"이라고 언급했다. 싱그릭스 약점 가격…해외만큼 영향력 먹힐까? 그렇다면 조스타박스와 스카이조스터가 양분하고 있는 현재 대상포진 백신 국내 시장 상황은 어떨까? 코로나 여파로 대상포진 백신 시장 규모가 축소되긴 했지만 시장 선두에 서 있는 조스타박스의 경우 ▲2019년 559억원 ▲2020년 432억원 ▲2021년 상반기 119억원 등을 기록했으며 스카이조스터 ▲2019년 341억원(218억원 차이) ▲2020년 291억원(141억원 차이) ▲2021년 상반기 82억원(37억원 차이) 등으로 격차를 계속 줄여나가는 추세다. 싱그릭스가 이제 막 국내 허가를 받았기 때문에 실제 영향을 파악하긴 어렵지만 해외시장에서 영향력을 확대하고 있다는 점에서 국내 시장에서도 비슷한 영향력을 보일 가능성이 높다. GSK가 발표한 지난해 싱그릭스 매출은 약 20억파운드(한화 약 3조2500억 원)로 2019년 약 18억 파운드(한화 2조9000억)와 비교해 10% 가까운 성장률을 보였다. 2017년 말 출시 이후 본격적으로 매출이 집계된 2018년 약 8억 파운드(한화 약 1조3000억)의 매출과 비교했을 때도 괄목할만한 성장세다. 특히, 2020년 GSK 백신 부분 총 매출인 약 70억파운드의 약 30% 가량을 차지한 것으로 성과를 거둬 GSK의 주요 품목 중 하나로 자리 잡은 모양새다. 하지만 국내 시장 진출이라는 조건을 달았을 때 싱그릭스의 '가격'이라는 약점도 또 하나의 변수 중 하나다. 아직 싱그릭스가 출시 전이기 때문에 구체적인 판매 가격은 지켜봐야하지만 GSK공식홈페이지 기준 싱그릭스의 1회 접종 가격은 약 162달러로 한화 약 19만 원 선으로 설정돼 있다. 이 같은 가격을 기준으로 싱그릭스가 2회 접종을 해야 된다는 점을 고려했을 때 결국 환자가 부담해야할 비용은 35~40만 원 선에서 설정될 것으로 예측된다. 대상포진 백신이 비급여 영역인 만큼 환자의 부담 비용이 100%이기 때문에 예방 효과만 보고 선뜻 접종을 결정하기에는 부담스러운 가격이라는 의미다. 실제 스카이조스터가 조스타박스의 매출을 바짝 쫒아온 것도 바로 이 '가격 경쟁력'에 답이 있다. 대상포진 백신이 비급여이기 때문에 여러 프로모션 등의 상황을 고려해 가격이 다르지만 대체적으로 의원에서는 15만 원 선에서 조스타박스의 접종이 이뤄지고 있다. 스카이조스터의 경우 이보다 약 2~4만 원 정도 접종 비용이 더 저렴하다는 게 일선 임상 전문의들의 설명. 즉, 환자들의 백신 선택에는 비용이라는 면도 무시할 수 없다는 의견이다. 서울 C이비인후과 원장은 "조스타박스가 수입가가 있기 때문에 할인을 공격적으로 하지 못하는 사이 스카이조스터가 가격 경쟁력으로 시장 점유율을 많이 높였다"며 "예방률이라는 점은 충분히 의미가 있지만 환자들이 직접 체감하는 영역이 아니다 보니 비용적인 부분을 무시할 수는 없다"고 말했다. 이러한 관점에서 대상포진 백신 시장이 3파전으로 흘러갈 경우 오히려 조스타박스가 중간에 끼는 애매한 상황이 벌어질 수 있다는 전망도 제시됐다. C이비인후과 원장은 "조스타박스가 브랜드 이미지가 있었지만 싱그릭스가 들어올 경우 이런 부분이 어떻게 작용될지 아직 예상하기는 어렵다"며 "하지만 싱그릭스가 영향력을 넓힌다고 가정했을 때 시장에서는 예방률의 싱그릭스와 가격 경쟁력을 갖춘 스카이조스터의 싸움이 될 수도 있다"고 밝혔다. 이에 대해 B내과 원장은 "예를 들면 당장 35만원의 싱그릭스와 13만원의 스카이조스터를 두고 선택하라면 환자는 고민이 될 수밖에 없을 것"이라며 "GSK가 어떤 마케팅 전략을 들고 나올지 부분도 향후 시장 영향력을 가를 포인트가 될 것"이라고 덧붙였다.

성장하는 척수성근위축증 치료제 시장…왕좌의 주인은? 2021-08-23 05:45:56

|메디칼타임즈=황병우 기자| 스핀라자가 주도하던 척수성근위축증(SMA, Spinal Muscular Atrophy) 시장에 경쟁 약물들이 잇따라 등장하면서 치열한 경쟁이 예고되고 있다. 희귀질환인 만큼 환자가 소수지만 비용의 문제와 별개로 의료진과 환자가 선택할 수 있는 옵션이 늘어난다는 점에서 긍정적인 평가가 이어지고 있는 상황. 특히, 선발주자인 스핀라자가 시장을 이끌고 있는 상황에서 후발 주자인 에브리스디와 졸겐스마가 보험급여 등재 절차를 밟기 시작했다는 점에서 급여권 내 경쟁도 점쳐지고 있다. 스핀라자 이후 SMA 치료제 후속 주자 등장 경쟁 예고 척수성근위축증은 SMN1 유전자가 태생적으로 결핍 또는 변이돼 근육이 점차 위축되는 희귀 유전질환이다. 전 세계적으로 신생아 1만 명당 약 1명꼴로 발생하며, 국내에서는 매년 약 30명의 환자(신생아 30만 명 기준)가 발생하는 것으로 알려졌다. 척수성근위축증 중증도는 백업 유전자인 SMN2 유전자의 복제수와 관련 깊다. SMN1이 생성하지 못하는 SMN 단백질을 SMN2 유전자가 최대 10% 정도 생성할 수 있다. 1형을 기준으로 SM2 복제 유전자가 1~2개에 그칠 경우 6개월 내 운동신경세포가 95% 이상 손상되고, 90%가 만 2세 전에 사망에 이른다. 현재 SMA 치료에서 가장 우선되는 치료제는 스핀라자다. 선발 주자로 세계 최초의 SMA 치료제로 등장한 스핀라자는 mRNA 기전의 치료제로 지난 2017년 국내 식품의약품안전처(이하 식약처) 허가에 이어 지난 2019년 4월부터 유일하게 급여를 적용 받고 있는 상태다. 뒤이어 등장한 치료제는 에브리스디로 지난해 11월 국내 품목 허가를 받았다. 아직 시장엔 정식 출시되지 않았지만 지난 7월 급여 등재를 신청했으며, 척수강이나 정맥 주사투여 방식인 다른 치료제와 달리 경구 치료제라는 강점을 앞세우고 있다. 또 지난 5월 가장 마지막으로 국내허가를 받은 유전자대체 치료제 졸겐스마 역시 급여등재를 신청한 상태. 평생 한번만 접종하는 원 샷(one shot)치료제라는 점과 이를 배경으로 초 고가라는 부분에서 화제가 되고 있다. 치료옵션이 늘어나고 있는 상황에서 상대적으로 경쟁에서 앞서고 있는 치료제는 스핀라자다. 기존에 SMA 환자가 물리치료나 재활치료 등 보조요법 외에 별다른 치료방법이가 없던 상황에서 등장한 첫 치료제인 만큼 글로벌 진료 가이드라인 개정 변화를 가져오는 등 영향력을 가지고 있다. 국내 상황으로 눈을 돌렸을 때도 현재 유일하게 급여권 내에서 선택할 수 있는 치료 옵션이라는 점과 이를 통해 누적된 데이터가 상대적으로 더 풍부하다는 점에서도 의료진이 고려할 수밖에 없는 요소이기도 하다. 실제 진료심사평가위원회 심의 승인 건수에 따르면 2019년 4월 급여 적용 후 2021년 2월까지 최소 약 132명의 SMA 환자들이 급여를 통해 스핀라자 치료를 받은 것으로 조사됐다. 에브리스디의 경우 SMN2 유전자의 미성숙 전령 RNA(pre-mRNA)에 결합해 유전자 돌연변이로 인한 결함 부분을 보완해 생존운동신경세포(SMN) 단백질의 농도를 증가시키고 유지하는 기전으로 작용하는 특징을 가지고 있다. 이러한 기전을 기반으로, 에브리스디는 혈관-뇌 장벽을 통과할 수 있으며 중추신경계를 포함한 신체의 모든 부분에 골고루 분포, 전신에 SMN 단백질을 증가시킨다. 또한, 연령 및 체중에 따른 환자 맞춤 처방으로, 권장 용량에 해당하는 액상형 제제를 1일 1회 경구 복용하며 자가 관리가 가능하다는 점에서 척수강을 통한 치료 제한이 있었단 환자 치료가 가능하다는 점을 강조하고 있다. 졸겐스마는 SMN1 유전자에 이중대립형질 돌연변이가 있는 SMA 환자 중 SMA 1형의 임상적 진단이 있는 경우나 SMN2 유전자 복제수가 3개 이하인 경우에 사용 허가됐다. 재조합 바이러스(AAV9)로 만들어진 대체본을 영유아 정맥에 투여하면 대체본이 SMN1 유전자 역할을 하면서 단백질을 생성한다. 단 한 번의 치료로 완치를 기대할 수 있다는 점에서 큰 기대를 받는 모습이다. 서울대학교병원 소아과 채종희 교수(희귀질환&8231;정밀의료센터장)는 "비용과 별개로 환자의 입장에서는 선택할 수 있는 옵션이 넓어진다는 점이 긍정적이다"며 "하지만 지금까지의 데이터로는 치료제의 효용성성 부분에서 약효가 어떤 약재가 더 좋다고 평가하긴 어렵다"고 말했다. 이어 채 교수는 "결국 직접 비교(direct comparison)가 불가능하다는 점에서 약재를 표율성을 평가할 객관적인 데이터가 부족하다는 게 지금의 한계"라며 "가장 효율적으로 사용할 수 있는 환자군에게 약제를 잘 선택할 수 있는 컨센서스를 모으는 과정이 필요하게 될 것"이라고 설명했다. 스핀라자 유일한 급여권…후속 경쟁도 '급여'관건 SMA는 희귀질환인 만큼 환자가 소수이지만 시장 규모를 봤을 때는 스핀라자가 지난해만 약 720억의 매출을 올릴 정도로 규모가 작지 않다. 다르게 이야기하면 SMA 치료제의 비용이 그만큼 비싸다는 이야기. 실제 올해 킴리아나 졸겐스마 등 초고가 치료제가 주목받고 있지만 여전히 급여등재 기준 가장 고가의 약은 스핀라자다. 스핀라자는 첫해 투약에 약 5억5000만원이 들고 매년 2억~3억 원가량의 비용이 드는 것으로 알려져 있다. 이중 환자 본인부담금은 총 비용의 10%다. 결국 초고가 치료제라는 점을 감안했을 때 에브리스디나 졸겐스마가 '급여'라는 문턱을 넘지 못한다면 스핀라자와 경쟁 출발선상에 서는 것이 쉽지 않다는 의미이기도 하다. 채 교수는 "조심스러운 이야기지만 희귀질환이고 비용이 비싸기 때문에 약의 효과를 기대하기 어렵거나 효과가 미미할 경우 약을 투여하는 것이 어렵다"며 "치료에 대해 불필요한 의료비용을 줄이는 사회적 합의에 대한 이야기가 있듯이 비용적인 부분을 고려하지 않을 수 없다"고 설명했다. 이런 관점에서 상대적으로 에브리스디가 넘을 급여 허들이 더 낮을 것으로 예상되고 있다. 에브리스디는 앞서 등재된 스핀라자보다 비용이 더 저렴하다고 알려져 있기 때문. 국내보다 먼저 3가지 치료제가 등장한 미국 시장을 살펴보면 아이큐비아 기준 에브리스디가 2020년 8월 미국 승인을 받은 뒤 3분기 900만 달러(한화 약 99억원)에서 4분기 5100만 달러(한화 약 563억원)를 기록했다. 또 지난 1분기에는 8700만 달러(약 961억원)까지 성장해 스핀라자와 졸겐스마 대비 매출은 가장 적지만, 추세로는 가장 빠르게 늘어나는 모습이다. 결국 비용적인 부분과 경구라는 편의성이 시장에서 인정받고 있다는 것으로 해석이 가능해진다. 졸겐스마 역시 미국 시장에서 꾸준한 매출을 보이며 안착하고 있지만 국내 시장 점유율에 급여 등재 여부가 큰 영향을 미친다는 점을 고려했을 때 가장 큰 허들을 넘어야하는 상태다. 실제 졸겐스마는 한번만 투약하기 때문에 미국에서 25억원, 일본에서는 약 18억9000만원의 약가가 책정돼 있다. 스핀라자도 매년 2~3억원가량의 약값이 들기 때문에 장기적으로는 가격이 비슷한 수 있지만 현 급여제도 안에서 한번에 20억 가량을 비용을 어떻게 녹일 수 있을 것인지는 여전히 논란이 많은 상태다. 이에 대해 최근 건강보험심사평가원 이진수 진료심사평가위원장은 "(졸겐스마)1회 투약비용이 25억으로 곧 급여를 어떻게 해야 하는지 고민 중"이라며 "적절한 치료 대상을 선정해 비용 대비 효과를 더욱 고민해야 할 것으로 보인다"고 말했다. 또 이 위원장은 "앞으로 더 많은 신약, 고가항암제, 중증희귀·난치 치료제가 나올 텐데 어떻게 적절하게 사용해야 할지 고민이다"며 "활용 방안이 사전승인제도라 생각하고, 더 안정적으로 사용할 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다. '미충족 수요'영역 선점 후속 경쟁 판도 핵심 다만, 이미 글로벌에서 SMA 치료제의 경쟁이 시작한 상황에서 장기적으로 국내에서의 경쟁은 불가피한 상황. 이러한 관점에서 선발주자인 스핀라자는 환자들이 여로 옵션을 효과적으로 쓸 수 있도록 장기데이터와 스위칭 데이터 등을 쌓는데 집중하고 있다. 현재 바이오젠은 SMA 질환 정복에 의의를 두고 상대적으로 SMA 임상 데이터가 많지 않은 성인 환자까지 모든 연령대의 환자를 포함해 스핀라자 고용량에서 더 높은 효과와 안전성을 평가하기 위한 DEVOTE 연구를 진행하고 있다. 또 졸겐스마 투여 후에도 임상적 요구가 충족되지 않은 환자를 대상으로 스핀라자의 임상적 유용성을 확인하는 RESPOND 4상 임상 연구를 진행 중이다. RESPOND 연구는 2021년 1월 첫 환자를 등록했으며 2년 간 공개임상시험으로 진행될 예정이다. 이밖에도 여전히 SMA치료 영역에서도 치료옵션이 부족한 후기 발현형 SMA 환자에서 치료가능성을 확인하고 있다. 최근 발표된 리얼월드데이터(RWD, Real-World Data)에 따르면 스핀라자는 성인 환자를 포함한 후기 발현형(later-onset) SMA 환자에서도 치료 효과가 확인됐다. 의학전문학술지인 란셋 뉴롤로지(the Lancet Neurology)에 게재된 독립 관찰 연구에 따르면, 스핀라자 치료를 받은 SMA 2형 또는 3형 환자 57명은 해머스미스 운동 기능 척도 확장판(HFMSE) 점수에서 평균 3.12점의 임상적으로 유의미한 개선을 보였다. 에브리스디 역시 SUNFISH part 2 연구를 통해 2세에서 25세까지의 제2형 및 제3형척수성 근위축증 환자 180명을 대상으로 에브리스디의 유효성과 안전성을 확인한 결과 투여 2년 동안 운동기능이 유지되거나 지속적인 개선을 보였고 투여 1년차에 관찰된 기능 향상이 2년차에도 유지 또는 개선되는 것이 확인됐다. 칠곡경북대병원 신경과 박진성 교수는 "SMA 치료제가 소아에서 효과를 보인 만큼 후발형, 성인 SMA 환자에서 효과가 있는지 당연히 의문을 가지게 되는 것"이라며 "이미 유럽은 선제적으로 적응증을 확장해 치료하고 있고 최근에는 후발형 SMA 환자에서 치료 효과가 있다는 논문이 나오고 있다"고 설명했다. 이어 박 교수는 "후발형 SMA환자들이 여전히 치료제 개발해도 불구하고 혜택을 보지 못하는 상황"이라며 "성인에게도 치료제의 효과가 있다면 임상 데이터를 기반으로 확장될 필요는 있어 보인다"고 강조했다. 끝으로 채 교수는 SMA 영역에서 여러 치료제가 등장한 것은 다른 희귀질환 치료제 개발에도 긍정적인 역할을 할 것으로 전망했다. 채 교수는 "SMA 치료제가 유전체 치료 시장의 첫 번째 문을 연 것으로 앞으로 희귀질환 치료제 개발의 초석 역할을 했다고 본다"며 "이후 많은 근육병 혹은 유전자 치료가 가능할 것으로 보이는 희귀질환 치료제 개발을 두고 제약회사에 주는 신호가 될 것"이라고 말했다. 그는 이어 "물꼬가 트였기 때문에 당연히 투자도 늘고 개발도 활발하게 진행 될 것"이라며 "서울대병원도 정부과제 등을 통해 그런 일들을 준비하고 있고 연구를 시작을 위한 노력을 진행 중이다"고 덧붙였다.

근거없는 약제들 '퇴출' 시작되나…급여재평가 남은 과제는? 2021-08-17 05:45:57

폐동맥고혈압 지침 전격 업데이트...치료율 올라갈까 2021-07-26 05:45:58

|메디칼타임즈=최선 기자| "치료약이 없어 세상에서 가장 슬픈 질병으로 불린다." "치료 성적이 민망할 정도다. 부끄러운 일이다." 폐동맥 고혈압 치료를 둘러싸고 이상한 일이 벌어지고 있다. 2000년대 초만 해도 약이 없어 폐동맥 고혈압은 사실상 환자의 사망까지 발만 동동 굴러야 했던 '슬픈 질병'이었다. 반면 2005년부터 신규 약제가 지속 등장하면서 2제 병용은 물론 3제 병용까지 이제는 가능한 치료 옵션이 됐다. 실제로 2005년 일로포스트, 2006년 보센탄, 2011년 암브리센탄, 2013년 실데나필, 2016년 마시텐탄, 2017년 셀렉시팍이 등장하면서 획기적인 치료 지평을 열었다. 하지만 임상 현장에서는 다른 이야기가 들린다. 의료선진국으로 꼽히는 미국, 일본 등 나라와 비교해 절반에 그치는 생존율이 각종 신약의 출시를 무색케 하기 때문. 일부 의료진들은 임상 성적표를 두고 민망하다는 표현까지 서슴지 않는다. 무슨 일이 일어난 걸까. ▲급여 기준 바꿔야…공론화 2년만에 움직인 당국 급여 기준 개정 주장이 급물살을 탄 건 2019년부터다. 국회 토론회를 통해 병용 제한이 예후 악화의 주범이라는 주장이 나오면서 학회들이 움직이기 시작했다. 실제로 병용이 자유로운 일본의 경우 5년 생존율이 74%에 달하지만 우리나라는 46%에 불과하다. 3년 생존율은 일본이 96%, 한국은 56%로 병용 요법이 생존율 차이를 만든 주 원인이라는 게 당시 참석한 국내 전문가들의 진단. 2020년 폐고혈압 진료지침 제정 특별위원회는 '폐동맥 고혈압 치료 가이드라인' 발표로 공론화에 불을 지폈다. 핵심은 역시 자유로운 병용 처방이 가능해야 한다는 것. 폐동맥 고혈압은 피곤하거나 숨이 가쁘다는 애매한 증상 때문에 첫 진단까지 2년이 걸리고, 증상이 악화된 상태에서의 발견이 빈번하다. 초기에 발견하면 생존율은 20년 이상 올라가지만 늦은 발견은 높은 사망률로 직결된다. 발견할 땐 이미 늦었다는 말이 빈말이 아닌 셈. 진단 이후도 순탄치 않다. 단일제를 시작으로 순차적으로 약제를 추가해 나가는 방식 때문에 병용요법을 기다리다 환자가 사망에 이르는 사례도 심심찮게 보고된다. 먼저 움직인 건 관련 학회다. 작년 대한심장학회는 건강보험심사평가원 약제관리실 약제기준부에 폐동맥고혈압 일반원칙 내 병용요법 관련 급여 기준 개정을 신청했지만 검토 기간을 연장하겠다는 통보를 받았다. 환우회도 움직였다. 폐동맥고혈압 환우회 '파랑새'는 병용요법 급여 적용 요청을 국민신문고에 민원으로 신청해 이목을 끌었다. 이에 심평원은 "급여범위는 의학적 타당성 및 비용 효과성 등을 모두 고려해 설정한 것으로 민원인의 의견은 추후 개정 시 참고해 합리적인 제도 운영을 하겠다"는 원론적인 답변으로 갈음했다. 이후 지속적인 학회의 개정 검토 현황 질의가 올라오자 심평원은 7월 중 심평원 내 전문가 자문위원회 개최를 통해 해당 안건을 약제기준부 회의 안건으로 상정한다고 결정했다. 이번 주 소집되는 전문가 회의엔 폐동맥고혈압학회를 비롯해 심장학회, 고혈압학회, 결핵및호흡기학회까지 4개 학회가 참석한다. 회의 결과에 따라 복지부 급여 기준 개정 회의 안건으로 상정될지 여부가 결정된다는 점에서 환자 및 의료계의 관심이 집중되는 상황이다. ▲폐동맥 고혈압 약제 다다익선…최신 연구도 3제 사용 '승' 다다익선. 적어도 폐동맥 고혈압 환자에 있어서는 약제의 복합 사용이 혜택으로 작용한다. 다양한 학회들이 초기 적극적인 약제 병용을 해법으로 제시하는 근거는 뭘까. 현재 국내에서 허가된 3제 약제는 셀렉시팍(제품명 업트라비)이 유일하다. 셀렉시팍은 폐동맥고혈압 치료제 중 국내 최초로 선보이는 비프로스타노이드 선택적 IP 수용체 작용제로 혈관 확장 기능에 관여하는 IP수용체에 대한 선택성이 높다. 특히 셀렉시팍은 국내에서 유일하게 순차적 3제 병용요법에도 보험급여가 인정되는 약제로 기존에 엔도텔린수용체 길항제(ERA)와 포스포디에스터라제-5 억제제(PDE5i) 를 사용하던 환자의 치료 효과가 충분치 않을 경우 추가 투여할 수 있다. 셀렉시팍은 경구용 프로스타사이클린 계열 폐동맥 고혈압 치료제 최초로 임상 (GRIPHON study)을 통해 사망 및 이환 감소 효과를 확인했다. 총 1156명의 폐동맥 고혈압 환자를 대상으로 한 임상시험 결과, 셀렉시팍 병용군은 위약군 대비 사망 또는 이환의 상대적 위험이 40% 감소했다. 또 기존에 엔도텔린 수용체 길항제와 포스포디에스터라제-5 억제제 계열 치료제를 복용 중인 환자에서도 셀렉시팍을 병용 투여한 결과, 사망 및 이환 위험이 감소한 것으로 나타났다. 초기부터 2제 대신 3제를 써야 한다는 최신 연구도 적극적인 병용 사용을 뒷받침한다. 작년 9월 유럽심장학회(ESC)에서 발표된 임상(Triton study)도 비슷한 결론에 이르렀다. 247명의 폐동맥 고혈압 환자를 대상으로 2제(위약+마시텐탄+타다라필)와 3제(셀렉시팍+마시텐탄+타다라필) 효과를 비교한 임상 결과 두 투약군 모두 폐혈관 저항성이 각각 52%, 54% 줄어들어 통계적 차이가 발생하지 않았다. 하지만 질병 진행 위험 정도는 3제에서 41% 더 줄어든 것으로 나타났다. 초기에 적극 치료하면 환자 상태가 더 나빠지지 않고 오랜기간 현 상태를 유지한다는 뜻. 또 3제 약제를 투약한 그룹의 경우 16건의 초기 질병 진행이 관찰된 반면 2제 약제 투약군에서는 27건이 발생했다. 또 3제에선 2명이 사망한 반면 2제에선 9명이 사망했다. 위 연구는 2제에서 셀렉시팍 추가 시 효용을 입증한 결과다. 특히 효과가 질병의 더딘 진행 및 사망률 저감과 연관돼 있다는 점은 초기 적극적인 병용을 뒷받침하는 근거로 활용된다. 이와 관련 박재형 충남대병원 심장내과 교수는 "폐동맥 고혈압은 초기에 적극적으로 치료하면 좋아질 수 있는 부분이 더 많다"며 "나빠진 다음 치료하면 좋아질 수 있는 범위가 제한된다"고 지적했다. 그는 "여러나라의 폐고혈압 진료 지침에서도 비슷한 맥락의 가이드라인이 제시된다"며 "초기에 빨리, 적극적인 병용치료를 하라고 권고된다"고 설명했다. 이어 "고혈압 치료 역시 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우 2~3제를 추가 투여하도록 한다"며 "폐동맥 고혈압도 약제의 초기 반응이 안 좋으면 추가 투약이 원활하도록 급여 기준 개선이 필요하다"고 강조했다. ▲전문가들이 말하는 개정안…국내-해외 지침 비교해보니 현재 국내 폐동맥 고혈압 병용 급여 기준은 국내외 폐고혈압 지침의 위험도 평가기준이 혼재돼 있어, 국제 기준에 맞는 개정이 필요하다는 주장이 나온다. 폐동맥고혈압 분야에서 가장 권위 있는 글로벌 가이드라인은 2015년 유럽심장학회 및 2018년 세계폐고혈압학회(WSPH) 지침이 꼽힌다. 두 지침 모두 초기 치료 이후 적절한 임상 반응(저위험 도달)이 없을 경우 순차적 병용 요법을 권고하고 있으며, 그렇지 못할 경우 병용요법을 통한 적극적인 치료가 필요한 것으로 권고하고 있다. 장혁재 신촌세브란스병원 심장내과 교수는 "현재 국내 병용요법 급여 기준은 글로벌 기준과 달리 고위험군 수준에서 병용요법이 시작된다"며 "따라서 국내에서도 순차적 병용요법의 기준이 위험도 평가 기준 중 중간 위험군 수준 이상에 해당하는 환자들은 모두 병용요법이 가능하도록 개정하는 것이 적절하다"고 제시했다. 대한심장학회는 현재 병용요법으로는 치료 목표치 달성이 어렵다며, 국제적으로 권고되는 치료패턴을 반영해 급여 기준을 개정해 달라고 요청한 바 있다. 현행 3제 요법은 2제 요법(ERA계+PDE5i계 병용으로 제한)으로 3개월 이상 투여 후 임상적 반응이 충분하지 않을 때(지표 ①~④항 소견 중 최소 1개와 ⑤~⑨항 중 최소 1개를 모두 만족), 기존 사용 약제에 셀렉시팍의 순차적 병용투여가 가능하다. 심장학회의 제시안은 2제 요법에서 'ERA계+PDE5i계 병용으로 제한' 부분을 삭제하고, 2제 요법에서 사용되지 않은 작용 기전 1종을 추가한 3제 요법을 인정해 달라고 제시했다. 지표 부분도 차이가 난다. 현행 지표는 ▲WHO 기능분류 IV 단계 ▲6분 보행거리 300m 미만 ▲운동부하심폐검사, 최대 산소 소모량 12mL/min/kg 미만 ▲BNP/NT-proBNP 300/1800 이상 ▲혈류역학검사지표 RAP 15mmHg 초과, CI 2.0L/min/m2 이하로 설정돼 있다. 이에 심장학회는 각각에 대해 ▲WHO 기능분류 III 단계 이상 ▲6분 보행거리 440m 이하 ▲운동부하심폐검사, 최대 산소 소모량 15mL/min/kg 미만 ▲BNP/NT-proBNP 50/300 이상 ▲혈류역학검사지표 RAP 8mmHg 이상, CI 2.5L/min/m2 미만으로 수정된 지표 값을 제안했다. 이같은 절충안은 ESC 가이드라인을 참고한 값이다. ESC는 6분 보행거리 440m 이하부터 165m까지 중등도 위험(5~10%)군으로 분류했다. 운동부하심폐검사 및 BNP 지표, 혈류역학검사지표 모두 국내 기준 대비 다소 완화돼 있다. 국내 지표로만 보면 3제 적용이 가능한 기준은 좋아질 가망성이 높은 초기~중등도 환자군이 아닌, 예후의 개선 여지가 현저히 줄어든 고위험군에 해당한다는 뜻이다. 박재형 교수는 "현재 기준대로라면 3제 병용은 환자가 아주 악화된 상태에서만 가능하다"며 "초기부터 중등도 환자에게 3제를 적극 투약하면 증상의 악화를 최대한 늦추면서 유지할 수 있지만 늦은 다음 투약은 의미가 없다"고 딱 잘라 말했다. 그는 "ESC 지침은 고위험군을 심근 기능장애 지표인 BNP/NT-proBNP 기준 300/1400 초과로 설정했다"며 "반면 한국은 300/1800으로 설정했는데 이는 초고위험군에 속하기 때문에 개정이 시급하다"고 강조했다. ▲28일 소집되는 자문위, 학회들 어떤 주장 펼칠까 자문위에는 4개 학회가 참여하지만 한국형 폐동맥 고혈압 진료지침 가이드라인의 검수나 제작에 관여했다는 점에서 주장하는 바에는 이견이 없을 전망이다. 한국형 폐동맥 고혈압 치료지침은 초기 치료부터 2제 병용요법을 고려해야 하며, 초기 2제 치료 3~6개월 이후, 환자가 저위험(lowrisk)상태에 도달하지 않으면 추가적인 병용요법을 실시해야 한다고 권고했다. 실제로 작년 심장학회의 기준 개정 요청이 있은 직후 심평원은 약제 급여기준 개선의 적정성 등 심의 및 임상근거 자료 수집을 위해 대한결핵및호흡기학회, 대한고혈압학회, 폐동맥고혈압학회에 검토 의견을 요청한 바 있다. 이에 고혈압학회 및 폐동맥고혈압학회는 급여기준 변경 요청건에 대해 모두 "이견 없음"으로 의견서를 제출한 것으로 알려졌다. 심장학회 관계자는 "의료진의 판단 아래 초기부터 적극적으로 병용요법을 쓸 수 있게 해달라는 요청을 중심 아젠다로 제시하겠다"며 "현행 급여 기준의 근거 자료 여부 및 타당성에 대해서도 질의할 계획"이라고 밝혔다. 전세계적으로 시판된 폐동맥 고혈압 치료 약제는 12종이 있지만 그 절반인 국내에서는 7종만 사용이 가능하다. 3제 병용약제으로 급여된 약은 셀렉시팍이 유일한 상황. 더 많은 치료제의 허용 요구 목소리도 나올 전망이다. 박재형 교수는 "다양한 약제를 급여로 쓸 수 있으면 의료진 입장에선 다양한 무기를 갖추게 되는 셈"이라며 "일본 등에서 사용되고 있는 약물인 에포프로스테놀이 허가됐으면 한다"고 말했다. 에포프로스테놀은 미국에서 1995년, 일본에서 1999년 허가됐지만 유독 한국에선 낮은 약가 산정 문제 등으로 20여년이 지난 지금도 사용이 불가능하다. 한편 일본 제도를 벤치마킹한 '전문센터 운용' 방안도 비중있게 제시될 것으로 보인다. 일본의 경우 센터에 등록된 환자를 대상으로 병용 제한 없이 약제 사용이 가능하다. 한국형 폐동맥 고혈압 치료지침은 센터 운용에 요구되는 시설 및 기술 등의 권고사항을 담은 전문센터 운용을 제시하고 있다. 이에 따르면 연간 300명 이상 환자 수용 가능, 50명 이상의 폐동맥 고혈압 또는 만성혈전색전폐고혈압 환자가 정기 치료를 받고 매달 2명 이상 신환자가 의뢰받을 수 있는 규모가 적정안으로 제시된다. 장혁재 교수는 "공급자 위주의 관점이 아닌 수요자 관점 및 입장에서 전문센터를 통한 의료 서비스 집중화가 필요하다"며 "이와 유사한 관리 방식은 선진국에서 확립돼 있고 이를 기반으로 한국형 진료지침에도 전문센터 운용 방법을 지침에 포함했다"고 덧붙였다.

폐동맥 고혈압 병용 완화될까…심평원 자문위 소집령 2021-07-16 05:45:57

JW중외 혈우병약 헴리브라 '삭감' 논란에 두 손 묶인 의료진 2021-06-11 05:45:57

|메디칼타임즈=문성호 기자| 혈우병 치료를 전담하는 의사들부터 환자 보호자들까지 모두 건강보험심사평가원에 단단히 뿔이 났다. 올해 2월부터 JW중외제약의 A형 혈우병 예방 요법인 '헴리브라피하주사'(성분명 에미시주맙)에 대한 급여 기준이 확대됐지만 의학적 증거 부족으로 연이어 삭감 결정이 내려지고 있기 때문이다. 급기야 환자들은 청와대 청원에서부터 강원도 원주 혁신도시에 위치한 심평원 본원에까지 와서 삭감 철회를 촉구하는 일까지 벌어지고 있다. 여기에 더해 심평원으로부터 지속적인 삭감을 당한 대형병원 교수는 헴리브라를 당분간 쓰지 않겠다고 밝히며 씁쓸함을 감추지 못하고 있다. 이처럼 의사와 환자, 보호자들의 하소연에도 불구하고 심평원은 병원 측에서 제시한 입증 자료 부족하다는 입장을 지속하고 있다. 또한 기존 치료방법인 면역관용요법(Immune Tolerance Induction, ITI)을 대신해 헴리브라가 우선시 돼야 할 의학적 증거가 충분하지 않다는 입장이다. "논문 내고 심사위원 직접 만났지만 결국 불인정" 앞서 지난 9일 심평원은 이례적으로 헴리브라 투약 사례 4건의 급여 여부를 심의한 중앙심사조정위원회(이하 중심조) 결과를 공개했다. 심의한 결과는 '불인정' 곧 삭감을 뜻한다. 투약사례 4건 중 3건이 신촌 세브란스병원 사례로 삭감액은 수천 만원에 달하는 것으로 나타났다. 헴리브라는 지난해 5월 ▲만12세 이상이면서 체중이 40kg 이상인 경우 ▲항체역가가 5BU/mL 이상의 이력이 있는 경우 ▲최근 24주간 투여했거나 또는 ITI에 실패한 경우 '최대 24주간 급여 인정'이라는 기준으로 건강보험에 등재됐다. 올해 2월에는 만 12세 미만도 투여 받을 수 있도록 급여기준이 확대됐다. 다만, 단서로 ▲ITI에 실패한 경우 ▲ITI 요양급여에 관한 기준에 의한 ITI 대상자 기준에 부합되나 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우 ▲ITI 성공 후 항체가 재 출현한 경우로 한정했다. 삭감 당사자인 세브란스 어린이병원 유철주 소아혈액종양과 교수는 2월 헴리브라 급여 기준이 확대된 후 3월까지 소아 혈우병 환자들에게 투여했다. 유철주 교수는 소아혈액종양학회 이사장을 역임한 등 국내 혈우병 치료 권위자다. 당시 유 교수를 중심으로 한 세브란스병원 의료진은 확대된 급여 기준에 따라 만 12세 미만 혈우병 환자에게 기존 ITI를 할지 아니면 헴리브라를 투여할지 논의했다. 그 결과, 환자비용 부담 측면에서도 기존 ITI보다 헴리브라 투여가 약 40% 가까이 저렴하다는 결론을 얻게 돼 결국 ITI 시술이 힘든 소아 환자를 대상으로 헴리브라 투여를 결정했다. 실제로 ITI를 실시할 때도 그린에이트, 애드베이트, 이뮤네이트, 베네픽트 등 약제가 사용된다. 유철주 교수는 "급여기준이 확대된 후 약 2개월가량 주사를 맞기 힘든 소아 혈우병 환자에게 헴리브라를 투여했다. 당연히 그 약이 위험하거나 금기라 판단했다면 투여하지 않았을 것"이라며 "하지만 이후 큰 비용을 삭감 당할 우려가 있다는 것을 감지한 후 ITI를 할 수 없는 근거 자료를 들고 심평원 심사 위원한테 직접 찾아갔지만 입장이 완고했다"고 회상했다. 그는 "ITI를 할 때면 보통 1년 이상 기간이 걸린다. 주사도 매일 맞아야 하는데 소아의 경우 중심정맥도관을 넣어야 하는 고통이 뒤 따른다. 특히 아이들 중 한명은 뇌출혈 이력도 있는 환자였다"며 "아직까지 심평원으로부터 삭감 통보는 받지 못했지만 향후 대응 방안을 고민 중인데 앞으로는 소아환자 대상 헴리브라 투여는 하기 어려울 것 같다"고 씁쓸함을 감추지 못햇다. 마찬가지로 환자들도 심평원의 이 같은 방침에 분통을 터뜨렸다. 일주일에 2~3번 ITI 치료를 위해선 중도정맥도관을 통한 주사를 1년을 맞아야 하는데 좋은 약을 두고 왜 이렇게 치료를 받아야 하느냐는 항변이다. 4건의 불인정 사례를 받은 소아 환자의 보호자는 "심평원이 계속해서 의학적인 증명이 부족하다는 점과 근거 자료가 없다는 것을 지적한다"며 "좋은 치료제가 나왔는데 정작 투여 받지 못한다는 것이다. 더구나 보호자 입장에서는 ITI는 고문 형틀이나 마찬가지"라고 어려움을 호소했다. 그는 "해외의 ITI 부작용 사례를 각 나라마다 조사해서 자료까지 제출했다"며 "ITI를 할 때 마다 아이는 바늘 고문이다. 그냥 피하주사를 맞지 말라는 것 같다"고 말했다. 어려운 결정한 심평원 "ITI가 소아에 더 안전" 그렇다면 왜 심평원은 이 같은 결정을 내린 것일까. 일단 심평원 중심조는 '면역관용요법 대상자 기준에 부합하지만 이를 시도할 수 없는 상황이 입증되는지를 집중 논의했다. 위원회는 4개의 사례 중 3개의 사례는 헴리브라 투여 시 정맥 혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다는 객관적 자료가 부족하다고 봤다. 나머지 하나의 사례 역시 과거 면역관용요법을 시도할 수 없었지만 현재도 같은 요법 시도가 여전히 불가능한지 증명할 수 있는 객관적 자료가 부족하다는 이유로 불인정했다. 결국 모두 자료가 불충분하다는 것이다. 심평원과 유철주 교수의 의견을 종합해 보면 결국 급여기준 상의 해석 차이로 비롯된 것으로 파악된다. 유 교수 측은 ITI를 위한 주사를 놓기 어려웠다는 의사 소견과 함께 일부 소아 환자는 주사 트라우마가 있어 헴리브라를 투여할 수밖에 없다는 의견을 제시했다. 주사 트라우마 관련해서는 이로 인해 언어발달 장애까지 왔다는 정서 치료사 의견도 함께 제출했다. 하지만 심평원은 주사 트라우마와 언어발달 장애의 인과 관계를 입증할 만한 자료가 부족하다고 봤다. 심평원 위원회운영부 관계자는 "급여기준 상 소아환자에 헴리브라 투여 시 입증 자료를 제출하도록 하고 있다. 의사의 소견만이 아니라 ITI를 위한 주사 삽입을 몇 번 실패했는지 등을 자세히 제출해야 한다"며 "주사 트라우마에 따른 언어발달 장애 관련해서도 뇌신경 MRI 자료나 정신과 전문의의 소견 등 인과 관계를 연결시킬만한 근거자료가 필요하다. 정서 치료사의 의견만으로는 부족하다"고 설명했다. 동시에 심평원은 헴리브라 투여가 기존 ITI 치료를 뒤집을 만한 의학적 근거가 충분하지 않다고 봤다. 글로벌 가이드라인에 따르면, 응고인자에 대한 항체가 있는 중증 혈우병A 환자에게 면역관용요법을 시행할 때 항체 제거 성공률은 70~80% 수준이다. 또한 일각에서 높은 약값에 따른 건강보험 부담 증가 우려에 따른 결정 아니냐는 해석에 대해서도 일축했다. 결과적으로 근본적인 치료법은 아직까지 ITI라는 것이다. 이 관계자는 "기존 치료법인 ITI를 뒤집을 정도로 헴리브라가 의학적 근가가 아직까지 부족하며 아이들에게는 아직까지 ITI가 더 안전한 방법이라는 결론을 지었다"며 "심평원 심사위원 그 누구도 건강보험 부담에 대한 언급조차 하지 않았다. 헴리브라가 ITI를 받지 않고도 아이들이 계속 버티게 해줄까 라는 고민만이 존재했다"고 전했다. 그는 "물론 ITI를 받아야 하는 소아와 그 보호자들의 겪는 고통을 알고 있다"며 "하지만 심의 결과 ITI가 의학적으로 증명된 현존하는 가장 치료율이 높은 방법으로 봤다"고 입장을 밝혔다. 심평원 승인 받아야 하는 ITI에 "두 손 묵인 심정" 이 가운데 의료계에서는 기존 치료법인 ITI조차 사전 승인을 받아야 하는 문제가 있다고 지적한다. ITI를 임상에서 시행하려면 심평원으로부터 사전에 이를 신청 승인 받아야 하는데, 이마저도 1년에 2~3번 신청 기간에만 가능하다는 것이 의료계의 설명. ITI를 신청하지 못한다면 의료진 입장에서는 환자에게 할 수 있는 최선의 선택이 헴리브라이지만 심평원의 이같은 결정으로 이마저 어려워졌다는 것이다. 유철주 교수는 "헴리브라가 2월부터 급여기준이 확대돼 소아한테 투여가 가능해지면서 정기적으로 이뤄지는 ITI 사전신청을 하지 않았다"며 "즉 ITI도 심평원이 정해놓은 기간에 사전 신청에 승인받아야지 할 수 있는데 이 기간 전까지는 아무것도 환자에게 할 수 있는 치료법이 현재 없는 상황"이라고 불만을 토로했다. 그는 "최근에야 다시 ITI를 심평원에 신청한 상황"이라며 "결국 헴리브라도 투여가 어려운 상황에서 이 승인을 받기 전까지는 의사 입장에서 환자에게 아무것도 할 수 있는 것이 없다"고 말했다. 관련 학회와 전문가들은 이러한 문제를 해결하기 위해 ITI 사전승인 관련 제도 상 허점을 고쳐야 한다고 지적한다. 익명을 요구한 소아혈액종양학회 관계자는 "현재 사전 신청외 방법이 없는 ITI를 상시로 전환한다면 이 같은 문제가 없을 것 같다"며 "현재는 ITI를 하기 위해서 사전 승인 신청을 한 뒤 결정이 나기 전까지는 소아환자에게는 특히나 제대로 된 치료를 하지 못하고 있다. 다른 선택지는 결국 헴리브라 등 신약이지만 이번 삭감 사태로 이마저도 쉽지 않은 상황"이라고 꼬집었다.